课件：肾小球疾病中文.ppt

,肾小球疾病 (Glomerular Diseases),肾小球疾病概述,一、定义,相似的临床表现 血尿、蛋白尿、高血压、水肿 病因、发病机理、病理改变、病程、预后不同 病变主要累及肾小球,二、分类,原发性 1、病因不明 2、分多种类型（临床和病理） 继发性 全身性疾病的肾小球损害 遗传性,1、原发性肾小球病的临床分型,急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 肾病综合征,2、病理类型（WHO 1995）,轻微性肾小球病变 局灶性节段性变变 弥漫性肾小球肾炎 （1）膜性肾病 （2）增生性肾炎 （3）硬化性 未分类的肾小球肾炎,3、临床病理联系,临床与病理之间的联系有规律 无肯定的对应关系 同一病理类型可有多种临床表现 相同的临床表现可来自不同的病理类型,三、发病机制,免疫反应,细胞免疫,体液免疫,循环免疫复合物（系膜区&内皮下）,原位免疫复合物（上皮下）,淋巴细胞,单核细胞,细胞因子,炎症反应,炎症介质,炎症细胞,单核巨噬细胞,中性粒细胞,嗜酸粒细胞,血小板,固有细胞,&,血管活性物质,补体,凝血纤溶物质,非免疫机制 （高血压、高血脂、蛋白尿）,四、临床表现（复习）,蛋白尿 电荷屏障&分子屏障 血尿 肾小球性血尿：基底膜断裂 & 机械压 & 渗透压 区分血尿来源：尿沉渣镜检 & 尿红细胞容积分布曲线 水肿 肾炎性水肿：球-管失衡（面部、眼睑） 肾病性水肿：胶体渗透压降低 & RAAS激活、ADH分泌增加（下肢） 高血压 水钠潴留& 肾素分泌增加 & 肾内降压物质产生减少（前列腺素等） 肾功能损害,急性肾小球肾炎 （Acute glomerulonephritis, AGN）,一、 概念：,急性肾炎综合征 起病急 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能受损,二、病因与发病机制,-溶血性链球菌致肾炎株 M蛋白、胞浆或分泌蛋白的某些成分 循环免疫复合物、原位免疫复合物 激活补体（CH50、C3等）、各种炎症介质 肾小球炎症病变 内皮肿胀、系膜增生 GBM和足细胞损害 毛细血管闭塞 蛋白尿、血尿、管型尿 GFR 肾功能损害 球管失衡 少尿、无尿 水、钠潴留 水肿、高血压、心衰,三、临床表现,潜伏期：链球菌感染1-3周 1尿异常：血尿、蛋白尿 2水肿：晨起眼睑水肿 3高血压：80%有高血压 4肾功能损害：多不严重，有自限性 5其他：疲乏无力，厌食，恶心呕吐,四、并发症,（一）、心力衰竭 （二）、高血压脑病 （三）、急性肾衰竭,五、实验室及其他检查,血尿（几乎100%） 蛋白尿（+ - +， 大量蛋白尿者20% ） 管型尿：红细胞或颗粒,1尿液检查,2血清免疫学检查,抗“O”升高：70-90% CH50、C3等下降，8周内恢复正常 血沉稍快,3病理特征,（1）光镜：细胞数多（常在100个以上）：固有细胞增生：内皮细胞、系膜细胞增生;炎性细胞浸润； （2）免疫荧光：IgG、C3呈颗粒状沉积基底膜 （3）电镜：上皮下“驼峰”状电子致密物沉积,IgG,诊断 1、链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压 2、血清c3下降，8周恢复 3、必要时肾活检,六、诊断及鉴别诊断,（一）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1、其他病原体感染后急性肾炎： 病毒、疟原虫等感染后，潜伏期短、病情较轻，无抗“O”与C3改变。 2、系膜毛细血管性肾炎： 常伴肾综、持续血C3降低，病情无自限性。 3、系膜增生性肾炎： 潜伏期短，无血C3降低，无自限性，部分有IgA上升,鉴别诊断,（二）急进性肾小球肾炎 病情发展迅速，肾功能恶化、无自限性 （三）继发性肾炎 1狼疮性肾炎 2紫癜性肾炎,1一般治疗,卧床休息 低盐饮食（3g/d） 水、蛋白质的摄入量依病情定,七、治疗,2抗感染,抗链球菌感染治疗（青霉素） 清除慢性感染灶（择期扁桃体摘除）,对症 利尿、消肿、抗高血压、控制心衰，急性肾衰 透析 中药,八、预后 总体预后好； 仅少数转化为慢性肾炎，或出现肾衰竭,急进性肾小球肾炎 （RPGN）,一、概 念,病情发展急骤，由蛋白尿、血尿迅速发展为少尿或无尿型肾功能衰竭的一组肾小球疾病，病理改变形成大量的新月体为特征。,二、原发性RPGN的发病机理 与病理特征,1分型：,型：抗肾小球基膜抗体型：广泛新月体 （IgG常伴C3沿GBM呈线状沉积） 型：免疫复合物型： IgG、IgM常伴C3在GBM及系膜区弥漫性颗粒状沉积 型：非免疫复合物型：微血管炎、ANCA（+）,2病理, 肾小球有大量新月体形成 单核巨噬细胞、壁层上皮细胞、纤维蛋白 发展阶段 细胞性、细胞纤维性、纤维性,3.新月体形成机制,致病因素 GBM受损 单核巨噬细胞和血中蛋白成分至包曼氏囊 细胞增殖 、 纤维蛋白沉积 新月体,三、临床表现,起病急 急性肾炎综合征 迅速进展的肾功能衰竭,四、实验室及其他检查,血尿：肉眼血尿 蛋白尿：中度 白细胞尿 管型尿：各种,1尿液检查,2、血常规,贫血,3血液及生化检查,肌酐、尿素氮 I型: 抗肾基底膜抗体 + II型: 血循环免疫复合物+，冷球蛋白+， 类风湿因子+，补体 III型: ANCA +,4肾脏B超 双肾正常或增大,五、诊断与鉴别诊断,1诊断 急性肾炎综合征 少尿伴肾功能急剧恶化 肾活检病理检查可见广泛新月体,2019/8/5,41,可编辑,（一）引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病,1、 急性肾小管坏死 中毒或缺血;以肾小管受损为主，无急性肾炎综合征 2、急性过敏性间质性肾炎 药物过敏史，低热、皮疹、嗜酸性粒细胞增加 3、梗阻性肾病 突发无尿、影像学检查可鉴别,2鉴别诊断,（二）引起急进性肾炎综合怔的 其他肾小球病,1、 继发性急进性肾炎： 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 Goodpasture Syndrome 2、原发性肾小球病 重症毛细血管内增生性肾小球肾炎 重症系膜毛细血管性肾炎,（1）甲泼尼龙和环磷酰胺（CTX） 甲泼尼龙：0.5g或1g+5%葡萄糖500ml iv drip qd或 qod3次，必要时间歇3-5天后重复上述用药，最多可用三个疗程，用药间歇期间用强的松和细胞毒药 （II、III） CTX： 1g iv drip ,每月一次 （2）血浆置换疗法 应用血浆置换机，以正常人血浆置换病人血浆，清除Ab或IC，每日或隔日一次，每次置换血浆2-4L，一般10次左右 （3）肾脏替代治疗,六、治疗,慢性肾小球肾炎 （Chronic glomerulonephritis）,一、概 念,病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展成为慢性肾功能衰竭的一组肾小球疾病。临床上以血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能损害为基本表现。,（1）病因：不明,仅少数由急性肾炎发展而来 （2）发病机理： 免疫介导炎症：IC、C激活、炎症反应 非免疫机制： 肾小动脉硬化肾缺血 肾小球内“三高”硬化 系膜细胞超负荷增生反应,二、病因及发病机理,三病理,早期：多种病理类型 系膜增生性 IgA肾病 系膜毛细血管性 膜性肾病 局灶节段性肾小球硬化 晚期：肾小球硬化和肾间质纤维化,急性肾炎迁延不愈，病程超过1年 有急性肾炎病史，临床症状缓解1-2年 或更长时间，若干年后又表现为慢性肾炎 无急性肾炎病史，起病即为慢性肾炎（多数）,四、临床表现,1慢性肾炎常见表现,水肿 高血压：中等 血尿： 肾小球源性 蛋白尿： 1-3 g/d 肾功能减退 ：GFR Bun Cr 肾小管功能不全（夜尿多， 低比重尿）,2多样性特点, 全身症状：头昏、乏力、食欲下降 （可有/或无症状体征） 尿检异常（必备表现） 尿蛋白 + + 红细胞尿 + + 颗粒管型,并发症,感染 呼吸道和泌尿系统 心力衰竭 高血压、贫血、水钠潴留所致,1诊断,尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿） 水肿 高血压 无论有无肾功能损害 除外继发性肾病、遗传性肾病,五、诊断与鉴别诊断,1年以上,2鉴别诊断,继发性肾小球肾炎：SLE，HSPN Alport综合征：眼、耳、肾；阳性家族史 隐匿性肾小球肾炎：无水肿、高血压和肾功能损害 急性肾小球肾炎：前驱感染、C3动态变化、自愈倾向 高血压肾损害（见下表）,慢性肾炎和高血压肾损害的鉴别要点,慢性肾炎 高血压肾损害 年龄 多45岁以下 多45岁以上 临床表现 肾小球先受损 肾小管先受损 靶器官受损 相对较少、轻 较多、重 尿蛋白量 可+以上 或+ 贫血程度 相对较重 相对轻 病理特点 不同病理类型 肾小动脉及小球硬化,六、治疗,目的 延缓肾功能恶化 缓解临床症状 防止严重合并症,1限制蛋白质的摄入量 优质低蛋白和低磷饮食 2控制高血压（125/75或者130/80mmHg以下） 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)的应用-首选 保护肾功能 减少蛋白尿 注:血肌酐350mol/L时慎用ACEI 抑制纤维化 3抗血小板聚集药：双嘧达莫和阿斯匹林 4激素和细胞毒药物：用于尿蛋白量较多时 5、避免加重肾损害的因素：感染、劳累、妊娠,隐匿型肾小球肾炎 Asymptomatic glomerulonephritis,一、定义,亦称为无症状性血尿或（和）蛋白尿 常无高血压、水肿和肾功能损害 仅表现为无症状性血尿或（和）蛋白尿的一组肾小球疾病。,二、常见的病理类型,1、病理分类 轻微病变性肾小球肾炎 轻度系膜增生性肾小球肾炎 局灶性节段性肾小球肾炎 2、免疫病理分类 IgA肾病 非IgA系膜增生性肾炎,三、诊断与鉴别诊断思路1,单纯性血尿,红细胞形态检查,尿红细胞容积分布曲线,肾小球源性血尿,变形红细胞,非对称曲线,无水肿高血压等,排除继发 遗传因素,隐匿性肾小球肾炎,无症状蛋白尿,24h尿蛋白定量,尿蛋白电泳,肾小球性蛋白尿,1.0g/24h, 白蛋白为主,无水肿高血压等,排除功能性 继发性蛋白尿,隐匿性肾小球肾炎,三、诊断与鉴别诊断思路2,本周蛋白 免疫电泳,四、治疗,1、 对患者应定期(至少每3一6个月1次)检查，监测尿沉渣、肾功能和血压的变化，女患者在妊娠前及其过程中更需加强监测； 2、 保护肾功能、避免肾损伤的因素 3、 对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术； 4、可用中医药辨证施治,五、预后,长期迁延，间歇发作 大部分患者肾功能可长期维持正常 自动痊愈或急剧进展者少 转归与病理类型及严重性有关,IgA肾病 ( IgA nephropathy),是指肾小球系膜区以 IgA沉积为特征的肾小球疾病，是一个免疫病理诊断。临床上常表现为反复发作的血尿，可伴有轻度蛋白尿。,定义,约占原发性肾小球肾炎的1/3 好发人群：儿童和青年，男性为主 特点： 感染后反复发作性肉眼或镜下血尿；系膜细胞增殖，基质增多，系膜区有IgA的广泛沉积 既可见于原发性肾脏病变，又可见于继发性疾病,IgA肾病（概述）,IgA肾病（发病机理）,黏膜免疫异常 骨髓免疫异常 IgA1结构异常，导致IgA1在肝脏清除障碍 IgA与系膜异常结合，系膜细胞分泌炎症因子 遗传因素,IgA肾病（病理）,光镜检查：以肾小球系膜增生为基本特点 免疫荧光：肾小球系膜区（或毛细血管壁）以IgA为主或只有IgA呈颗粒状沉积诊断标志，常伴有C3、IgG或IgM沉积 电镜检查：肾小球系膜区有颗粒状电子致密沉积物，常伴有基底膜的超微结构改变,IgA肾病（临床表现）,1.肉眼血尿：常在上呼吸道感染12天后发生， 时伴乏力、肌痛和腰痛，很少发生高血压和周 围水肿。可持续数小时或数天，并可复发。复 发间歇期随年龄增长而延长。极少数可发生急 性肾功能衰竭。 2.无症状镜下血尿伴不同程度的蛋白尿：最常 见。多见于成年人，每日尿蛋白常小于1g。,IgA肾病（临床表现）,3.肾病综合征：有的患者一开始即为肾病综合征，晚期可有严重肾小球损害 4.高血压：多见于成年人，少数表现为恶性高血压，为预后不良的标志。 5.肾功能衰竭：10%患者在确诊10年后 进入慢性肾功能衰竭期。,IgA肾病（实验室检查）,尿红细胞增多，以变形RBC为主 尿蛋白可阴性或微量，少数达每日3.5g以上 血清IgA：大约30%-50患者呈一过性升高，血清补体正常，含IgA循环免疫复合物水平升高,IgA肾病（诊断）,本病诊断依靠肾活检后 免疫病理检查。,IgA肾病（鉴别诊断）,急性链球菌感染后肾炎 在上呼吸道或皮肤感染后有较长的潜伏期（1-3周） 血清C3降低 8周后有自愈倾向 薄基底膜肾病 阳性血尿家族史 电镜下可见弥漫性肾小球基底膜变薄 肾活检免疫病理检查IgA阴性,IgA肾病（鉴别诊断）,继发性IgA肾病 过敏性紫癜性肾炎 有皮肤紫癜，关节痛，腹痛黑便等多系统损害表现 酒精性肝硬化 肾组织可见免疫球蛋白沉积，但肾脏病的临床表现较为少见,IgA肾病（治疗）,单纯性血尿 定期随访 无特殊治疗 肾病综合征 肾活检示轻微病变型或轻度系膜增生者可用激素 急进性肾炎（新月体性肾炎） 甲基强的松龙或环磷酰胺冲击