课件：酸中毒诊断与治疗.ppt

重症医学科 2016.6.15,酸中毒的诊断与治疗,学习内容,一、前言 二、酸中毒基础理论 三、酸中毒诊断与治疗 四、案例分享 五、总结,一、前言,阳光、空气、水、温湿度,氧气、水、温度、酸碱度,酸碱的生成与代谢,食物摄取,体内代谢,人体酸碱度,酸,碱,酸碱平衡紊乱,“死亡三角”,二、酸中毒基础理论,酸碱概念 酸的来源 酸碱平衡的调节,酸碱概念,能释放H+的化学物质,能接受H+的化学物质,酸的来源,酸的来源 （体内代谢）,挥发酸：糖、脂肪、蛋白质氧化分解代谢 CO2 +H2O H2CO3 H+ + HCO3-,固定酸,脂肪代谢-羟丁酸、乙酰乙酸,肾调节,肺调节,酸碱平衡的调节,血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用,1.血液及细胞内外离子交换的缓冲调节,血液的缓冲,H+,H HCO3-,H2CO3,CO2 H2O,肺,H Buffer- HBuf,缓冲作用即刻发生，HCO3-被不断消耗,2-4小时起作用，易引起高钾血症,细胞内外离子交换的缓冲作用,外周化学感受器,2.肺的调节,H,呼吸中枢 兴奋,呼吸频率幅度,CO2排出,作用迅速，10分钟见效，30分钟即达代偿， 12-24小时达高峰，代偿最大极限PaCO210mmHg HCO3-原发性降低1mmol/L,PaCO2继发性代偿降低1.2mmHg,Pa CO2,3.肾脏的代偿调节作用,pH,HCO3-重吸收,HCO3-生成,泌NH4+,CA活性 ,谷氨酰胺酶活性 ,排出H+,HCO3-,泌H+,起效慢，3-5天达高峰 由肾脏疾病引起者代偿作用差,三、酸中毒诊断与治疗,酸中毒的本质：体内H +增加和（或）HCO3-减少或H2CO3增多时,均可使HCO3-/H2CO3比值减少，引起血液的pH值降低.,酸中毒的分类,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,H +,HCO3-,H2CO3,代谢性酸中毒（metabolic acidosis）,概念： ECF H+和/或HCO3- 丢失引起血浆 HCO3- 为特征的酸碱平衡紊乱,原因和机制：,代谢性酸中毒的分类,AG增高型代谢性酸中毒 AG正常型代谢性酸中毒,AG增高型代酸 正常 AG正常型代酸,乳酸/酮症/水杨酸酸中毒 肾功能障碍,轻/中度肾衰 肾小管酸中毒 CA抑制剂 含氯酸性盐,机体的代偿调节,血液及细胞内外离子交换的调节作用 肺的代偿调节作用 肾的代偿调节作用,代酸对机体的影响,防治原则,防治原发病 纠正水/电解质紊乱(血钾、血钙) 恢复血容量 改善肾功能 血液净化 碱性药物的应用（PH 7.2） 轻症口服补碱(碳酸氢钠) 重症血气监护下分次补碱、量宜小不宜大 5NaHCO3(ml)=|BE|体重0.5,氧解离曲线,“宁酸勿碱”,二、呼吸性酸中毒（respiratory acidosis）,概念： CO2 排出障碍/吸入引起血浆H2CO3 为特征的酸碱平衡紊乱,原因和机制：,呼吸性酸中毒的分类,急性呼吸性酸中毒 急性气道阻塞 急性心源性肺水肿 中枢/呼吸肌麻痹引起的呼吸暂停 慢性呼吸性酸中毒 慢性阻塞性肺部疾病(COPD) 肺广泛纤维化 肺不张,机体的代偿调节,细胞内的缓冲代偿调节作用 肾的代偿调节作用,呼酸对机体的影响,呼酸对机体的影响,防治原则,防治原发病 去除呼吸道梗阻 兴奋呼吸中枢 AECOPD 控制感染、解痉、祛痰 改善通气功能，PaCO2 机械通气 肾功能正常者慎用碱性药物,乳酸酸中毒,老年，男性，73岁 既往无特殊病史，长期饮酒 意识障碍8+小时入院 查体：生命体征正常，中度昏迷，呼吸急促，GCS评分3分 ，肺（-），窦性心动过速，四肢软瘫， 肌张力降低，病理生理反射未引出 辅查：头颅CT未见异常，胸片未见异常，器官功能正常，血糖、尿糖、尿酮、尿糖正常，血浆渗透压正常，彩超提示肝大，血气分析,病例分享,严重酸中毒 高钾血症 PCO2? 乳酸？,呼吸代偿 严重乳酸酸中毒,入院诊断：意识障碍原因待查：（1）乳酸性酸中毒（2）脑梗塞？ 处理：监护生命体征，吸氧，补液，5%碳酸氢钠纠酸 病因分析：？,PH升高 PCO2升高 低钾血症 乳酸？,处理：监护生命体征，吸氧，补液，利尿，补钾，纠酸？ 病因分析：脑梗塞（） 乳酸代谢障碍（） 病因治疗：连续性肾替代治疗（ CRRT ）,连续性血液净化治疗（CRRT）,PH接近正常 PCO2继续升高 低钾血症 乳酸出现！,病例总结,诊断：1.乳酸酸中毒（B型）；2.慢性酒精性肝炎；3.急性肾损伤 疾病分析：慢性酒精中毒，维生素缺乏，酒精性肝损伤，清除乳酸能力下降；乙醇氧化产生NADH和H+促使丙酮酸转化乳酸；乙醇直接增加乳酸生成，间接抑制乳酸清除。 处理：维持内环境稳定，适度使用碳酸氢钠，增加清除是关键（CRRT）,血气分析PK二氧化碳结合力,多饮、多尿，恶心、呕吐，腹痛，呼吸急促，头昏、头疼、烦躁，嗜睡、昏迷 脱水，心率增快，低血压，休克，体温下降等 补液 补充胰岛素 纠正电解质紊乱 纠正酸碱平衡失调