课件：缺血性心脏病病人的术前评估与麻醉.ppt

缺血性心脏病病人非心脏手术的 心脏风险评估与围术期管理,广西医科大学第一附属医院麻醉科 刘敬臣,病例1 女，61岁，术前诊断：胆道结石，拟行胆道 切开探查术。无高血压病史，诉睡眠时有时自觉剑 突下不适，坐起后可缓解。BP105115/7085mmHg 心电图示：ST-T改变，ST下移0.75mV。 术前用药：阿托品、鲁米那 拟中午接台手术，11am接至麻醉诱导室，在局麻下 下颈内静脉穿刺置管术，病人诉缝线处疼痛，余无不 适。约30min后进入手术室，测血压240/135mmHg, HR105 bpm, 监护ECG示ST段呈鱼钩样下移。 问题1. 病人为什么出现上述情况？ 2.病人情况紧急吗？需要立即处理吗？如何处理？,病例2 男，75岁，术前诊断：肝硬化并门脉高压， 拟行门脾分流术,病例：女性，73岁，诊断：腹主动脉瘤 入院前三个月曾因发生心肌梗死并心力衰竭而住院抢救。 拟在全麻下行腹主动脉血管重建术 问题 作为麻醉医师，你认为可以做手术吗？ 如果能做，你应详细了解哪些方面的情 况，还要做哪些有关心脏方面的检查？ 病人手术麻醉风险如何？ 病人最容易出现危险的时刻是应怎样 防范？,主要内容： 一、缺血性心脏病（IHD）的定义与分类 二、IHD术前心脏风险的评估方法 三、IHD术前心脏风险评估的八大步骤 四、IHD围术期管理要点 五、小结,一、缺血性心脏病的定义与分类,缺血性心脏病（Ischemic heart disease ,IHD)的定义 由于冠状循环改变引起冠状血流与心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。 IHD包括功能性改变或器质性病变等引起的急性暂时性和慢性冠状动脉供血不足等心肌缺血现象。IHD最常见的原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病 （CHD） 。 （国际心脏病学会和协会,WHO ,1979年),IHD的临床类型 原发性心脏骤停 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭型 心律失常型 隐性冠心病,（一）原发性心脏骤停：心电不稳定所引起 （二）心绞痛 1.劳累性心绞痛 由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所 诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。 （1）稳定型劳累性心绞痛 ：病程1m （2）初发型劳累性心绞痛：病程1m （3）恶化型劳累性心绞痛 ：进行性恶化,2. 自发性心绞痛 胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系 ，不易为硝酸甘油缓解。 卧位性心绞痛：常于休息时或熟睡时发生，可能与平卧时静脉回流增加有关。 变异性心绞痛：它与卧位性心绞痛相似，但发作时心电图有关导联的ST抬高，与之相应的导联的ST压低，为冠状动脉发生痉挛所诱发，病人迟早会发生心肌梗死 。,中间综合征：心绞痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟至1小时或以上，但无心肌梗死的客观证据，常为心肌梗死的征兆。 梗死后心绞痛：梗死后心绞痛是心肌梗死发生后一个月内又出现的心绞痛。随时有再发生心梗的可能。,变异型心绞痛 在发作时出现暂时性的ST段抬高的自发性心绞痛。 不稳定型心绞痛 是初发劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛的统称。 3. 混合型心绞痛:劳累性自发性心绞痛,（三）心肌梗死 1.急性心肌梗死： 病史、ECG、酶谱 2.陈旧性心肌梗死：无病史和酶谱的改变， ECG异常 （四）心力衰竭型 由急性心肌梗死、心绞痛或心律失常诱发。 （五）心律失常型 可以是IHD的唯一症状，冠脉造影确诊。,（六）隐性冠心病（无症状冠心病） 指中年以上（男40岁，女45岁）的患者，无临床症状，休息时ECG有明显缺血性表现，或运动试验、药物负荷、心肌核素检查阳性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血压、糖尿病等。 隐性冠心病患者可无临床典型症状而突然发生心肌梗死。,急性冠脉综合征(Acute coronary Syndrome，ACS）,定义：是由于冠状动脉内血栓形成所致心肌严重缺 血产生的一组进展性的临床综合征。 包括 心源性猝死 ST段抬高型心肌梗死 非sT段抬高型心肌梗死 不稳定型心绞痛 病理基础 冠状动脉(冠脉)粥样硬化斑块破裂或侵蚀，并 在此基础上继发完全或不完全闭塞性血栓形成。临床表现 很多患者会进展到心肌梗死，甚至心脏猝死,心脏风险的评估主要根据如下三大方面： 病人心脏情况 全身状况 手术类型（手术风险）,二、IHD术前心脏风险的评价方法,（一） Goldman 心脏危险指数(1976年) 心脏危险的因素 计分 评价 1.奔马律和颈内静脉怒张 11 心脏并发症的发生率 2.近期发生的心肌梗死 10 05 分 1% 3.非窦性心律或房性期前收缩 7 612分7% 4.频发室性早搏（5次/min） 7 1325分=14% 5.年龄70岁 5 26分=78% 6.急诊手术 4 7.全身状况差 3 8.胸、腹部、大动脉手术 3 9.重度主动脉瓣狭窄 3,(二) Desky s 改良心脏危险指数（1986年） 心脏危险的因素 计分 评价 1.心绞痛 4 级 20 心脏并发症发生率： 2.可疑主动脉瓣狭窄 20 15=高危险 3.6m内的心肌梗死 10 4.肺泡性肺水肿 10 5.3m内的不稳定型心绞痛 10 6.心绞痛 3 级 10 7.急诊手术 10 8.6m的心肌梗死 5 9.肺泡性肺水肿消退1W 5 10.非窦性心律或房性早搏 5 11.5室性早搏 5 12.全身情况差 5 13.年龄70岁 5,（三）Eagles 心脏危险评价标准（1989年） 心脏危险的因素 计分 评价 1. 年龄70岁 1 1，不需检查 2. 糖尿病 1 12, 非侵入性检查 3. 心绞痛 1 3，行血管造影 4. ECG出现Q波 1 5. 室性心律失常 1,(四)LeeS 术前心血管风险评分标准（1999年）,并发症包括: 心肌梗塞, 肺水肿, 心室纤维颤动,完全心脏传导阻滞,（五）增加围术期心血管风险（心肌梗死、心衰或死亡）的临床预测因素 (ACC/AHA,2002年),2019/8/5,23,可编辑,（六）根据病人全身状况 病史 体格检查 辅助检查 全身耐受情况评估（METs） 并存症 肺部疾病 糖尿病 肾功能 血液,三、IHD术前心脏风险评估的八大步骤(ACC/AHA),是,是否为紧急非心脏手术？,做好术前准备，提出围术期的管理方案和监测项目,进行手术，术后恰当时机再评估,否,1 .,2 .,年内是否行冠脉搭桥术？有无临床症状/缺血？,搭桥后无症状/缺血,可施行手术,未行冠脉搭桥术,进入步骤 ,是,否,3,有无冠脉缺血及其他改变,无,可进行手术,有缺血或近两年未行冠脉评估,有,进入步骤 4,4.,有无不稳定型冠脉综合征之一或临床高危因素？,取消或推迟手术 行冠脉造影 确定治疗方案,有,无,有无临床中危因素？,5,进入步骤 6,进入步骤 7,有,无,再评价,6.,有临床中危因素,体能差(4METs),无创性检查,高危因素,低危因素,考虑冠脉造影,根据检查及治疗结果决定： 取消手术或推迟手术 冠脉搭桥后手术 在加强监护下手术,体能较好（4METs）,可行手术,中度风险手术,低风 险手术,高风险手术,7.,有临床低危因素或无危险因素,体能差(4METs),体能较好(4METs),无创性检查,高风险手术,高危因素,考虑冠脉造影,根据检查及治疗结果决定： 取消手术或推迟手术 冠脉搭桥后手术 在加强监护下手术,可行手术,低危因素,中、低风险手术,ACC/AHA非急诊手术和非心脏手术术前心脏风险评估简表,临床预测因素,高危因素,手术风险,中危因素,低危因素,体能差,体能差,体能好,体能好,高风险,急诊大手术,尤其老年人 主或其他大血管手术 外周血管手术 伴有大量失液或失血的 长时间手术(3h ),中度风险,颈内膜剥脱术 头颈手术 胸、腹腔手术 矫形外科手术 前列腺手术,低风险,内腔镜手术 体表、乳房手术 白内障手术,推迟或取消手术,推迟或取消手术,推迟或取消手术,检查,检查,可做检查,检查,不必检查,不必检查,检查,不必检查,不必检查,不必检查,不必检查,不必检查,四、IHD围术期管理要点,（一）术前处理 IHD确诊后于术前应该怎样处理冠心病问题？ 在何种情况下应考虑先做CABG后做非心脏 手术？ （1）哪些CAD需考虑？ 不稳定型心绞痛 左主冠脉CAD 三支血管病变 左前降支病变 左室功能下降等,(2) 哪些手术应考虑先行CABG? 高风险手术 行CABG会降低非心脏手术的死亡率吗？ Eagle等（1997）：高风险手术术前行CABG 可降低围术期的死亡率（1.7% vs 3.3%）。 Landesberg等，大血管手术术前行CABG可改 善5年生存率，但对手术后30天内的结果无 显著影响。,2 . 经皮冠脉介入治疗（PCI）问题 (1) 非心脏手术前行PCI是否有益？ (2) 行PCI后马上施行非心脏手术合适吗？ 应在PCI 6w后施行 3 . 采什么药物进行治疗,如何应用？ （1）预防性使用硝酸甘油可以降低围术期的并发 症和死亡率吗？ 否 ( 2 ) 何种药物可以降低围术期的并发症与死亡率？ -受体阻滞剂 2激动剂,(3) 使用-受体阻滞剂应使心率达到多少合适？ 60bpm (4) 其他可能降低并发症和死亡率的药物 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 他汀类（stains） 阿斯匹林,（二）麻醉管理 原则：保证心肌氧供 避免心肌氧耗增加 麻醉方式的选择 局麻比全麻好吗？ 全麻诱导 哪种全麻药更好？ 麻醉维持 麻醉苏醒 术后问题,（三）围术期心肌梗死 围术期心肌梗死的病理生理,血小板凝集,炎症介质(TXA2、5-HT、PAF、组织因子),激活,释放,血栓形成，血栓远端血管收缩,心肌梗死,斑块处内皮细胞受损,手术后,血粘度、儿茶酚胺、皮质醇、内源性组织纤维蛋白溶酶原激活剂、纤溶酶原激活物抑制剂等改变,HR、BP,斑块破裂，内皮细胞损伤,粥样硬化的动脉处血栓形成,ST段抬高，波,图示 手术后MI的发病机制,围术期心肌梗死的诊断 WHO急性心肌梗死诊断标准 必须具备下列两项内容 缺血性胸痛的临床病史 ; 心电图的动态演变 ; 心肌坏死的血清心肌标记物浓度(肌酸激酶/ 肌酸激酶同功酶，CK/CK-MB)出现先升后降 的改变。,最近欧洲和美国心脏病学会推出的诊断标准为： 符合下列两项标准中的任一项即可诊断 心肌坏死的生物化学标志物呈典型升高并逐渐下降(肌钙蛋白)或呈较快速升高和下降(肌酸肌酶)。至少有下列中的一项： （）心肌缺血的症状； （）心电图上出现病理性波； （）心电图的改变表明缺血（ST抬高或压低）； （）冠状动脉介入检查（冠状动脉造影）； 急性心肌梗死的病理学证据。,围术期心肌梗死的诱因 （）血流动力学剧烈变化：BP （）心肌耗氧增加 HR 、 疼痛、情绪激动、脓毒症、高血压 （）心肌氧供不足 血压过低、低氧血症、贫血（HCT28%） 4. 围术期心肌梗死的预防措施 针对上述诱因采取相应措施预防。,五、小结,要做好IHD的术前评估和围术期的管理，需要外科、麻醉科和内科医生共同合作。 心脏风险的评估主要根据病人心脏情况、全身状况和手术类型。 IHD何时需要进一步检查应根据手术的紧急程度、病人危险因素和手术情况而定。 维持稳定的血流动力学和心肌氧供需平衡有利于防止心脏不良事件的发生。 围术期使用受体阻滞剂或2激动剂有利于降低围术期心脏不良事件的发生。,谢谢大家！,加拿大心血管协会劳力性心绞痛分级及发病特点 1 级：一般日常活动不引起心绞痛发作，但较日常活动加重 的体力活动，如费力大，速度快，时间长的体力活动 可引起心绞痛。 2 级： 日常体力活动稍受限，尤其在饱餐后、寒冷、情绪激 动时受限更明显。 3 级： 日常体力活动明显受限，如一般条件下用通常速度平 地步行1里路或上一层楼即可引起心绞痛发作。 4 级：轻微体力活动即引起心绞痛，甚至休息时亦发生。,非心脏手术心脏风险的分级 高危 (心脏风险5%) 中危(心脏风险3h） 前列腺手术 体表手术 * 引自美国心脏病学会（ACC）/美国心脏病协会（AHA）2002年非心脏手术围术期心管风险评估指南 心脏风险是指心源性死亡和非致命心肌梗死的总发生率,不同活动能量需求的评估 1MET 能在室内活动，生活自理，以35分公里/h的速度 走 12个街区 4MET 能干家务（清洁工作/洗衣服），平地行走35公里 4MET 能上一楼或走上小山坡，以6公里/h的速度平地行 走。能短距离跑步/干重活（拖地 板/搬家具等）， 能参加中等强度体育活动（打高尔夫球、保龄球、 打网球及打棒球等） 10MET 参加较强运动（如游泳、单打网球、打篮球、踢足 球或滑雪等）,MET: 代谢当量,心电图运动试验对心肌缺血反应的预测 高度危险 低度运动（4METs或HR100bpm或70%的年龄预计值）诱发局部缺血，并具有如下其中一项： .ST呈水平或下坡形压低0.1mv 2. 非梗