课件：糖尿病围手术期营养护理.ppt

糖尿病围手术期营养支持护理,镇江市第一人民院 戴莉敏,由NordriDesign提供 ,Page 2,背景,饮食治疗是糖尿病综合治疗的主要关键，其地位不亚于药物治疗 民以食为天,3,背景,我国约有9200万名糖尿病患者以及糖尿病前期患者近1.5亿 今年由中华医学会糖尿病学分会与中国医师协会营养医师专业委员会共同编写中国糖尿病医学营养治疗指南（2010） 国内首个糖尿病医学营养治疗指南,4,糖尿病的治疗,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,糖尿病自我管理教育,5,油脂类 25克(0.5两),奶类及奶制品 100克(2两) 豆类及豆制品 50克(1两),),许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p42.,禽肉类 50-100克(1-2两),鱼虾类 50克(0.5-1两) 蛋类 25-50克(0.5-1两,蔬菜类400-500克(8两-1斤,水果类100-200克(2-4两),每日饮水1200ml,中国居民膳食宝塔,谷类300-500克(6两-1斤),Page 6,控制总热量,因人而异，控制每日摄入食物提供的总热量 成人：达到并维持理想体重 儿童：营养平衡，保证生长发育的需要,Page 7,糖尿病饮食治疗三步曲,计算每天的总热量 确定三大营养素比例 合理热量分配,8,许曼音主编;享受健康人生：糖尿病细说与图解，上海科学技术文献出版社p64-p65.,计算糖尿病病人总热量,9,体型图表,消瘦,偏瘦,标准体重,超重,轻度肥胖,中度肥胖,重度肥胖,10,维生素、无机盐要充足,碳水化合物：50-60%,脂肪：25-30%,蛋白质：15-20%,向红丁,自己战胜糖尿病,北京:人民卫生出版社,2006,123-125.,确定三大营养素比例,11,合理热量分配,1/3,1/3,1/3,2/5,2/5,1/5,早餐,中餐,晚餐,12,举例,糖尿病人，男、50岁，身高170cm, 80kg，从事轻体力劳动，单纯饮食控制，计算全日热能 1、理想体重 = 170(cm) 105 = 65 kg 2、现在体重超出理想体重的（80-65）65 100% =23% 属肥胖， 3、所以全天总热能 = 65(kg) 20(千卡/公斤)= 1300千卡,13,不同热量饮食内容的交换份(单位)举例,许曼音主编:享受健康人生：糖尿病细说与图解p48,食品交换份表,Page 14,围手术期、营养支持定义 糖尿病围手术期营养支持目的及适应症 糖尿病肠内肠外营养 糖尿病围手术期营养支持,主讲内容,Page 15,何谓围手术期？,围手术期也称手术全期（术前、术中、术后）指从迎接病人进入外科病房到病人术后痊愈回家这段时期 根据时间不同分为 手术前期、手术中期、手术后期,Page 16,何谓营养支持？,经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素。 包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）两种营养支持方式,Page 17,主讲内容,围手术期定义 糖尿病围手术期营养支持目的及适应症 糖尿病肠内肠外营养 糖尿病围手术期营养支持,Page 18,外科手术创伤、感染后代谢改变,能量代谢增高 创伤或严重感染后能量需求能增高10100（分解代谢增强而合成代谢降低） 糖代谢紊乱 在应激清况下，交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力下降,Page 19,外科手术创伤、感染后代谢改变,蛋白分解代谢加速 在应激状态下，特别在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障碍，则肌蛋白大量分解。机体出现负氮平衡 体内脂肪分解加速 在应激状态下脂肪氧化供能的能力不受影响，在应激中后期大量分解，成为能量的主要来源,Page 20,糖尿病病人手术危险性,影响营养代谢 影响伤口愈合、合并感染 出现高血糖、胰岛素抵抗,手术前,进行营养状况的评估支持,Page 21,目的,控制血糖 减轻代谢紊乱 改善营养状况 促进病人术后恢复 防止并发症,Page 22,围手术期营养支持适应证,消化道梗阻长期不能进食 下消化道不全梗阻须进行肠道准备 合并营养不良的炎性肠道疾病病人 大手术和器官移植 术前已有营养不良的病人(近3个月内体重下降 10% ）,出现下列情况之一时，术前应提供营养支持治疗,Page 23,围手术期营养支持适应证,术前接受营养治疗的营养不良病人 术后出现并发症,或预计7d 以内不能恢复正常饮食者 术前严重营养不良,但没有进行营养支持者,出现下列情况之一时，术后应提供营养支持治疗,Page 24,主讲内容,围手术期、营养支持定义 糖尿病围手术期营养支持目的及适应症 糖尿病肠内肠外营养 糖尿病围手术期营养支持,Page 25,糖尿病肠内肠外营养,糖尿病肠内肠外营养适应症 非糖尿病肠内肠外营养适应症,两者一致,Page 26,肠内营养,定义：经消化道进行营养支持的方法称为肠内营养 只要胃肠功能正常，或存在部分功能，均应尽量选用肠内营养支持,Page 27,肠内营养的优点,1、充分发挥消化系统功能 2、改善和维持肠道粘膜细胞结构与功能的完整性，防止肠道细菌移位和营养酶活性退化 3、营养物吸收入肝，利于蛋白合成代谢调节 4、可制备不需消化而直接吸收的的要素饮食 5、费用低廉、使用简单安全、易于管理监护,Page 28,肠内营养（EN）,适应症 有营养支持指征、胃肠有功能并可利用病人 禁忌证 完全性机械性肠梗阻 消化道活动性出血 腹腔或肠道感染 严重呕吐、吸收不良 短肠综合征,2019/8/5,29,可编辑,30,肠内营养支持途径,肠内营养,口服,经空肠,经胃,鼻胃管 咽造口术 食管造口术,胃造口术 PEG RIG 外科胃造口,经十二指肠,鼻十二指肠管,经胃造口置管,鼻空肠管 经胃造口置管,外科空肠造口,管饲,补充食品,口服液,31,肠内营养制剂分类,根据营养素预消化程度分： 要素膳: 无需消化，易吸收，无渣 百普素、百普力 爱伦多，维沃 非要素膳： 自制匀浆膳 用于胃肠功能较好，优选 膳食纤维制剂 能全力，能全素,32,肠内营养制剂分类,根据营养素配方成分分类： 特殊配方制剂： 免疫增强配方 必需氨基酸配方 高支链氨基酸配方 调节性制剂（组件配方） 蛋白质组件、糖类组件、维生素组件、矿物质组件,Page 33,糖尿病肠内营养优点,糖尿病用膳食：瑞代、益力佳 低碳水化合物、高脂肪配方特点 改善血脂水平和血糖应答反应，对血糖影响较小,Page 34,糖尿病肠内营养临床常用碳水化合物,果糖 吸收速度明显慢于葡萄糖、果糖在肝脏的摄取和代谢不依赖胰岛素 支链淀粉 在肠道内分解速度较慢,在小肠分解,对血糖的影响也较小,Page 35,糖尿病肠内营养脂肪、膳食纤维,大受青睐脂肪 橄榄油 原因 减少患心血管病危险性,改善免疫功能 膳食纤维所占比例不宜过大 原因 导致输注困难,Page 36,肠外营养（PN）,定义 指从静脉供给患者所需的全部营养要素 包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。使患者在不进食的情况下仍然能维持良好的营养状况、正氮平衡，体重增加，伤口愈合,37,肠外营养的途径选择,经外周静脉的肠外营养途径,经中心静脉的肠外营养途径,经中心静脉置管皮下埋置导管输液,A,C,B,38,经 中 心 静 脉 肠 外 营 养 支 持,39,经周围静脉肠外营养支持（PPN）,Page 40,糖尿病肠外营养模式,临床最多使用葡萄糖、其次采用脂肪乳剂 TPN 用“全合一”模式进行：采用碳水化合物和脂肪“双能源”供能,将所有物质混合在同一输液袋内,均匀滴注,Page 41,糖尿病肠外营养,脂肪所供给的能量占总能量的30% 50% 为合适, 常用量为12g/ (kgd) 在配制营养液时,可按每46g 葡萄糖给予1U 普通胰岛素 特殊病例根据血糖监测调节胰岛素,Page 42,主讲内容,围手术期、营养支持定义 糖尿病围手术期营养支持目的及适应症 糖尿病肠内肠外营养 糖尿病围手术期营养支持,Page 43,利于营养支持方法,将急诊手术转化为择期手术 术前空腹血糖水平应控制在mmol以下 急诊手术前将病人一般状况调整至平稳,控制体温、血压 术中 大中型手术需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为5.011mmol/ 术后由内分泌专科医生调节血糖 关注：口服降糖药、胰岛素患者手术前晚、手术当天停用降糖药、胰岛素,Page 44,糖尿病术前营养支持护理,按糖尿病营养治疗原则予饮食、肠内营养 根据体型胖瘦、理想体重、活动情况 等因素供给能量,特殊病人肠外与肠内营养联合进行,Page 45,糖尿病术前营养支持护理,能量 105-147kJ/kg/日 碳水化物占总热量的50-60% 蛋白质 1.2g/kg/日、占总热量的16-20% 脂肪占总热量的30-35% 补充维生素B、C、锌、铬 术前营养支持时间3-9天 对饮食摄人不足的病人口服补充不含单、双糖的全营养素能全素,使达到能量、蛋白供给标准,Page 46,糖尿病术后营养支持护理,短期禁食,予静脉滴注葡萄糖液加胰岛素 开禁后根据胃肠耐受性逐步选用流质、半流或普食 能量供给比术前略低,Page 47,糖尿病术后营养支持护理,每天能量 85-105kJ/kg/日 蛋白质 1-1.2g/kg/日 消化吸收功能部分受损如小肠部份切除患者经管饲予预消化型肠内营养剂（百普素） 而消化吸收功能基本正常而饮食摄人不足患者口服补充不含简单糖类的全营养素（能全素） 术后营养支持时间8天以上,48,营养支持的监护,临床观察,实验室监测,血糖或尿糖,血常规,生命体征、黄疸、水肿或脱水、 胃潴留、排便情况、腹部体征,临床表现 体重 摄入量及出入水量 输液管道,肝功能,肾功能,血电解质,血脂,凝血功能,Page 49,糖尿病围手术期营养支持,护理要点1 无论是肠内营养还是肠外营养,在输注过程中应尽可能采取24h连续输注策略 原因分析 间断输注时,血糖浓度的变化与降糖药物及内源性和外源性胰岛素的变化很难同步,容易导致血糖的剧烈波动,Page 50,糖尿病围手术期营养支持,护理要点2 1 型糖尿病病人胰岛素用量可能比平时更大 护理要点3 2 型糖尿病病人需要放弃其他降糖药物,改用胰岛素,Page 51,糖尿病围手术期营养支持,护理要点4 外科病人围手术期营养支持时,应多用静脉给药,少用皮下给药 原因分析 血糖波动通常较快 波动幅度大、皮下注射起效慢,很难跟上血糖波动,Page 52,糖尿病围手术期营养支持,胰岛素的使用有两种方法 刚开始进行肠外营养支持时,采用微量泵连续注射胰岛素,根据血糖情况调整微量泵给药速度,将血糖控制在512mmol/L 之间 在掌握每日胰岛素用量后,再将每天所需胰岛素全部加入营养液中,随营养液一同输注 注意胰岛素与营养液的同步问题,以免发生致命性低血糖,53,糖尿病综合治疗,54,小结,围手术期、营养支持定义 糖尿病围手术期营养支持目的及适应症 糖尿病肠内肠外营养 糖尿病围手术期营养支持,Page 55,小结,1、围手术期：手术全期 术前、术中、术后 2、营养支持：经口、胃肠道或肠外途径为患者提供较全面的营养素 3、围手术期营养支持目的：控制血糖、减轻代谢紊乱、促进术后恢复、防止并发症 4、术前营养支持原则