课件：糖皮质激素性骨质疏松症.ppt

,糖皮质激素性骨质疏松 福建省立医院内分泌科 李连涛,目 录,GIOP的基本概念 糖皮质激素的临床应用 GIOP的发生机制 GIOP的流行病学研究进展 各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析,骨质疏松症的概念及分类,骨质疏松症：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,骨质疏松症的概念及分类,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,由于疾病或药物等原因所致的骨量减少、骨微结构破坏、骨脆性增加和易于骨折的代谢性疾病,继发性 骨质疏松症,主要发生在青少年，病因未明,特发性骨质疏松症,老年人70岁后发生的骨质疏松,一般发生于妇女绝经后5-10年内,I型：绝经后骨质疏松症,原发性 骨质疏松症,II型：老年性骨质疏松症,糖皮质激素性骨质疏松症(GIOP),1932年，美国神经外科医生Harvey Cushing首次描述了内源性皮质醇增多症导致的骨密度降低和骨折1 1954年（强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年），研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响2 糖皮质激素是继发性骨质疏松症的首要原因，也是骨质疏松症的第3位原因,1. Cushing H. Bull Johns Hopkins Hosp 1932, 50:13795. 2. Curtis PH, et al. JAMA 1954, 156:4679. 3. Hansen LB, et al. Am J Health-Syst Pharm. 2004, 61:2637-56.,GIOP的临床表现,症状视骨质疏松程度及原发疾病而不同： 多数症状隐匿，X片检查时才发现并发骨质疏松症，部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折 主要体征与原发性骨质疏松类似： 身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形 原发疾病的临床表现,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,目 录,GIOP的基本概念 糖皮质激素的临床应用 GIOP的发生机制 GIOP的流行病学研究进展 各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析,糖皮质激素在各种疾病中的应用(美国),美国健康管理组织（HMO）数据库，3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者,Feldstein AC, et al. Osteoporos Int, 2005, 16:2168-74.,COPD：慢性阻塞性肺病 RA： 类风湿性关节炎 IBD： 炎性肠病 SLE： 系统性红斑狼疮 MS： 多发性硬化病,美国总人口的0.2%0.5%使用糖皮质激素,糖皮质激素在各种疾病中的应用(英国),糖皮质激素应用：按年龄分层,英国GRPD中，成年患者的口服糖皮质激素应用率约为0.9%，70-79岁患者的应用率为2.5%，是应用率最高人群,van Staa TP, et al. Q J Med, 2000, 93:105-11.,目 录,GIOP的基本概念 糖皮质激素的临床应用 GIOP的发生机制 GIOP的流行病学研究进展 各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析,糖皮质激素通过多个途径引起骨量的流失,成骨细胞：增殖 、分化 、凋亡,影响骨骼局部因子合成,肠钙吸收 尿钙排泄 PTH ,性激素合成,Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19.,破骨细胞：聚集 、分化,骨形成 骨吸收,糖皮质 激素,骨 内 主 要 途 径,骨 外 主 要 途 径,骨量丢失,骨小梁和椎体最易受到糖皮质激素影响,骨小梁（包括股骨近端）和椎体皮质边缘与长骨的皮质区相比更易受到糖皮质激素的影响 因此，腰椎和股骨近端更易发生骨质疏松以及骨折 在糖皮质激素所引起的这些骨折里肋骨骨折是最常见的,Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.,目 录,GIOP的基本概念 糖皮质激素的临床应用 GIOP的发生机制 GIOP的流行病学研究进展 各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析,2019/8/5,15,可编辑,糖皮质激素治疗初期即出现骨量快速流失,van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787. Alesci S, et al. Neuroimmunomodulation, 2005,12:1-19. Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.,多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，1年后流失率达到5-15%1,2 长期接受糖皮质激素治疗（1年以上）的患者骨质疏松症发生率高达30-50%3,20mg/天,腰椎BMD流失(%),12,10,8,6,4,2,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,(月),开始糖皮质激素治疗后骨折发生率迅速升高,van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.,糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率,糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%，应用7.5mg/d剂量后6个月时升高达6倍以上，2.5-7.5mg/d组也明显升高,van Staa TP, et al. Osteoporos Int, 2002,13:77787.,开始糖皮质激素治疗后骨折发生率迅速升高,月,非椎骨骨折发生率(%),1年前,糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,3.5,7.5mg/天,2.5-7.5mg/天,0-3,3-6,6-9,9-12,2.5mg/天,英国全科医师研究数据库（GPRD）选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群,van Staa TP, et al. Rheumatology, 2000,39:1383-9.,口服糖皮质激素剂量低于5mg/d时，骨折相对发生率高20左右；当日剂量达20mg/d时，则比对照组高出约60,骨折危险与糖皮质激素日剂量呈剂量依赖性,非椎体骨折校正相对发生率,日平均使用剂量（mg）,2.8 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1 2.0 1.9 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1,0,5,10,15,20,25,Angeli A, et al. Bone, 2006, 39:253-9.,长期应用糖皮质激素的无症状性 椎骨骨折发生率高,椎骨骨折中仅有30有症状，然而临床及放射学证实的椎骨骨折均导致相关并发症及死亡率升高 研究显示：长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37,551例服用糖皮质激素至少6个月，累积剂量1350mg，无后背痛症状的绝经后妇女,无症状性椎骨骨折发生率(%),必须重视GIOP的防治,糖皮质激素治疗1年以上的骨质疏松发生率达30-50% 糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激素治疗者高1.3-2.6倍 然而： 接受糖皮质激素长期治疗的患者中不到1/6进行骨质疏松症的预防 同时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏,Boling EB. Clinical Therapeutics, 2004.26(1):1-14.,目 录,GIOP的基本概念 糖皮质激素的临床应用 GIOP的发生机制 GIOP的流行病学研究进展 各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析,GIOP的治疗率低（英国）（一）,van Staa TP, et al. Q J Med, 2000, 93:105-11.,糖皮质激素患者使用骨质疏松药物（二膦酸盐、HRT、维生素D、降钙素）的仅占4.0-5.5%,二膦酸盐,雌激素替代治疗 （HRT）,2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0,4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0,使用骨质疏松药物患者比例（）,高剂量 中剂量 低剂量,中国GIOP诊治指南,对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测BMD 一般措施： 尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径； 改变生活方式：充足营养和足够的饮食、钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒 基础药物治疗： 钙剂和维生素D联合使用 药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗 骨吸收抑制剂：双膦酸盐（一线）、HRT、降钙素(二线) 骨形成促进剂：甲状旁腺素氨基端片段（PTH1-34），氟化物,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南(讨论稿). 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编. 2006年5月.,钙剂和维生素D的制剂是预防糖皮质激素诱导的骨质疏松必须的，治疗一开始就要应用，时间大于3个月的应该加上其他治疗措施，活性维生素D优于普通的维生素D。 糖皮质激素诱导的骨质疏松症的药物治疗适应证是如果有了脆性骨折史的患者，或者是有骨质疏松症的T值已小于-2.5，或者虽然没有小于-2.5但是已经小于-1.0，伴有骨质疏松危险因素的患者。,GIOP防治指南（ACR 2010年）,开始GC治疗（pred5mg/d）， 并计划治疗3个月,改变生活方式,负重锻炼,钙剂,Vit D制剂,双膦酸盐,Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis 2001 Update. America