课件：水电解质代谢和酸碱平衡失调PPT课件.ppt

水电解质代谢和酸碱平衡失调,韶关学院医学院 外科教研室 周继善,一、正常体液平衡（复习）,正常体液平衡 水平衡 电解质平衡 渗透压平衡 酸碱平衡 体液平衡失调有关概念 容量失调、浓度失调、成分失调,(一)水平衡 1.体液的含量与分布 细胞内液：40% (35%) 细胞外液：20% 组织间液：15% 血浆： 5% 体液的含量与性别、年龄、体型有关,2.正常成人24小时水的出入平衡 入量（ml） 出量（ml） 饮水 1000 尿量1000 1500 食物 700 1200 呼吸道 350 内生水 300 皮肤 500 粪便 150 合计 2000 2500 2000 2500,3.水平衡的特点： (1) 不显性失水 指经呼吸道、皮肤蒸发的水分 每天恒定排出 不受体内是否缺水影响 (2) 胃肠道消化液 分泌量大、重吸收量大、排出量少 (3) 尿液 每日最低尿量500ml,（二）电解质的平衡 1.电解质的分布,分布特点： 细胞内外阴、阳离子构成不同 ; 各体液中阴、阳离子数不一致; 电中性法则； 渗透压平衡法则。 2.生理功能 维持体液的渗透压和酸碱平衡。 维持细胞的静息电位、参与动作电位形成。 参与新陈代谢和生理功能活动 。,3.电解质的出入平衡 钠离子的平衡 摄入: 100200 mmol/d 56克/天。 几乎全部经小肠吸收。 排出: 肾、皮肤,钾离子的平衡 摄入： 克天 排出： 肾、粪便 (三)水电解质平衡的调节 抗利尿激素 (antidiuretic hormone ，ADH) 醛固酮 (aldosterone，ADS),抗 利 尿 激 素 的 调 节 作 用,二、体液代谢紊乱,1.容量失调 等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。 分类 细胞外液缺乏缺水 细胞外液过多水中毒 2.浓度失调 细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠血症 、高钠血症。,分类 细胞外液钠减少低钠血症 细胞外液钠增加高钠血症 3.成分失调 细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响。 分类 低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。,（一）高渗性脱水,概念： 缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于150 mmol，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。 1.病因 (1) 水摄入不足 (2) 水排出过多,2.病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。,3.临床表现 轻度（失水占体重24%）： 口渴（最早出、最突出的症状） 中度（失水占体重46%） ： 粘膜干燥、皮肤弹性减低、眼窝凹陷、尿量减少尿比重升高 重度（失水占体重6%） ： 高热、抽搐、神志不清或昏迷（中枢神经系统功能障碍）,4.诊断 （1）病史 （2）临床表现: （3）实验室检查： 尿比重增高； 血Na+ 150mmol/L； 血液浓缩：RBC 、Hb、Ht,5.治疗原则 （1）去除病因（病因治疗） （2）补充水分 （按临床分度估计失水量） 饮水 静脉补给5%葡萄糖溶液 （3）适补钠 低渗盐溶液（0.45%NaCl）,思考题？,为什么高渗脱水还需补钠？,（二）低渗性脱水,概念： 缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水增多，细胞外液减少。,1.病因 （1）消化道液慢性丢失 （2）大面积烧伤创面的慢性渗液 （3）长期应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等） （4）治疗不当（补水过多）,2.病理特点 细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收 尿量（早期） 血容量 肾素醛固酮兴重吸收尿少 剌激垂体后叶-ADH,3.临床表现 临床特点：周围循环衰竭出现早。 轻度缺钠（135mmol/L0.5/kg/体重） 乏力,头昏,手足麻木尿钠,少尿。 中度缺钠（130mmol/L0.5 0.75/kg/体重） 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿, 恶心,呕吐, 血压下降,视力模糊,站立晕倒。 重度缺钠（120mmol/L0.751.25/kg/体重） 乏力,头昏,手足麻木,尿钠,少尿, 恶心,呕吐,血压下降,视力模糊,站立晕倒。神志不清,昏迷休克。,4.诊断 （1）病史 （2）临床表现（症状与体征） （3）检查： 尿中Na+、Cl- 减少或缺乏； 尿比重1.010 血Na+ 135mmol/L； 血液浓缩： RBC 、 Hb、Ht,5.治疗原则 （1）去除病因（病因治疗） （2）补充钠盐（按临床缺钠程度估计） 轻度、中度一般补充5%葡萄糖等渗盐水（首选平衡盐溶液）和血容量 重度先补高渗盐水 NaCl200300ml， 纠正低渗状态，尔后根据病情再决定输液。,思考题？,低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？,（三）等渗性脱水,概念： 水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠,细胞外液,渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。 1.病因 （1）消化道液急性丢失 （2）体液“内丧失”,2.病理特点 血容量下降 肾入球小动脉壁上压力 感受器受压 肾素醛固酮系统兴奋 水钠 重吸收 尿量。,3.临床表现 临床特点： 既有缺水症状，又有缺钠症状。（高渗脱水和低渗脱水的混合表现） 细胞外液急剧丢失达4%出现血容量不足 细胞外液急剧丢失达6%出现周围循环衰竭（休克） 失水量按高渗性脱水来估计,4.诊断 （1）病史 （2）临床表现（症状与体征） （3）实验室检查： 尿少、尿比重正常； 血Na+135150mmol/L（在正常范围内） 血液浓缩： RBC 、 Hb、Ht,5.治疗原则 （1）去除病因（病因治疗） （2）补充等渗盐水和5%葡萄糖溶液、 补充血容量 以平衡盐溶液补充,思考题？,等渗性缺水细胞外液容量如何变化？,三、钾代谢失调,（一）低钾血症 血清K+低于3.5mmol/L时，称为低钾血症。 1.病因 (1)钾摄入不足 (2)钾丢失过多 (3)钾分布异常 (4)代谢性碱中毒,2.临床表现 主要为神经肌肉的兴奋性降低，心肌的应激性增强，消化功能不良所谓缺钾“三联”征。 (1)中枢、神经肌肉系统症状 (2)消化道 系统症状 (3)心血管系统症状,3.诊断 (1)病史 (2)临床表现：出现缺钾“三联征”表现 (3)实验室检查：血清K+ 3.5mmol/L (4)心电图：T波低平、出现“u波”可确诊,4.治疗原则 去除病因 补充钾盐（口服、静脉滴注） 5.补钾注意事项： 做到无尿不补钾、浓度不过高、滴速不过快、总量不过大。,（二）高钾血症 血清K+ 5.5mmol/L 1.病因 补钾过量 细胞破坏 肾功能障碍 酸中毒,2.临床表现 高血钾对神经肌肉和心血管的毒害较低血钾严重。 (1)神经肌肉症状四肢乏力、重者出现软瘫，呼吸肌麻痹 (2)刺激神经末梢全身麻木、皮肤苍白、发冷 (3)心肌兴奋性下降心跳缓慢或心律不齐，甚至心脏停搏（停止于舒张期）,2019/8/5,39,可编辑,3.诊断 (1)病史 (2)临床表现： (3)实验室检查： 血清K+ 5.5mmol/L (4)心电图：,4.治疗原则： 去除病因，降低血钾，保护心功能。 5.治疗措施：“禁、抗、转、排”。 (1)严格禁止含钾食物和药物的摄入 (2)保护心功能： 10%葡萄糖酸钙20ml+25%葡萄糖溶液20ml缓慢静脉推注 (3)降低血钾浓度： 输高渗葡萄糖胰岛素和碱化血液(5%碳酸氢钠液) (4)促使钾的排出： 血液透析（指征血清K+6.5mmol/L）,四、酸碱平衡失调,（一）复习正常酸碱平衡 血液正常pH 7.35 7.45 1.血液缓冲系统 特点：发挥作用快、调节能力有限 2.肺调节 特点：调节量大，只能对挥发性酸起作用（碳酸、酮体） 3.肾调节 特点：调节速度慢，可排出非挥发性酸和过多的碱,（二）代谢性酸中毒,1.概念： 血中H+ 、HCO3- 为代谢性酸中毒。 2.病因 (1)体内产酸过多 (2)碱性物质丢失 (3)肾脏排酸障碍,.临床表现 (1)呼吸代偿表现： 最突出症状量呼吸加深加快，呼气中带有酮味（烂萍果味）； (2)心血管系统表现： 面部潮红、口唇樱桃色、心律失常、心音低弱、血压下降； (3)中枢系统表现： 头痛、头晕、嗜睡或昏迷。 (4)化验检查： 血pH 、 HCO3- 、CO2CP 、BE ,.诊断 病史 临床表现 血气分析确诊： pH，HCO3-，CO2CP,.治疗 去除病因 补给碱性溶液（5%NaHCO3） 补碱注意事项： 一般成人先给5%NaHCO3首次剂量，尔后根据化验结果调整； 碱性溶液应单独补给； 应从补液总量中减去等量的含钠液体； 酸中毒纠正后，应注意补充氯化钾和氯化钙。,思考题？,代谢性酸中毒在什么情况下需补碱？,(三)代谢性碱中毒,1.概念 血中H+、HCO3- 为代谢性碱中毒。 2.病因 体内酸性物质丢失过多 碱性物质摄入过多 严重缺钾,3.临床表现 呼吸系统表现：呼吸变浅变慢 手足麻木、甚至手足抽搐 4.治疗 去除病因 补给等渗盐水、氯化钾或盐酸,(四)呼吸性酸中毒,1.概念 血pH7.35、PaCO2(3545mmHg) 2.病因 疾病因素： 支气管痉挛、压迫、异物。肺气肿、水肿、气胸、肺广泛纤维化。心跳骤停等。 医源因素： 麻醉过深、镇静剂用量过大、呼吸机使用不当。,3.病理生理 H2CO3与Na2HPO4结合，形成NaHO3和NaH2PO4，后者随尿排出 肾脏调节 H+和NH3生成，并形成NH4+随尿排出 H+ -Na+交换 ，排H+ 、重吸收NaHO3,4.临床表现 呼吸困难、头疼、胸闷、乏力、紫绀。 严重-血压下降、谵妄、昏迷。 5.诊断 病史 临床表现 血气分析 pH、PaCO2 、 HCO3-,6.治疗 治疗原发病 改善通气状况 气管插管或气管切开 调整呼吸机参数（潮气量、呼吸频率、吸入气氧浓度调节在0.60.7之间）,（五）呼吸性碱中毒,1.概念 血pH7.45、PaCO2 2.病因 过度换气： 发热、创伤、感染；中枢神经系统疾病、癔病、精神过度紧张；轻度肺水肿、低氧血症、肝衰。 呼吸机使用不当,3.病理生理 PaCO2 呼吸变浅变慢 CO2排出 肾脏调节 H+和NH3生成 ，并形成NH4+ H+ -Na+交换 ，排H+ 、重吸收NaHO3 ,4.临床表现 眩晕、心跳加速。 口周、手足麻木、针刺感；肌肉震颤、手足抽搐。 危重患者出现呼碱预后不良或发生ARDS 5.诊断： 病史和 临床表现 血气分析： pH PaCO2 HCO3-,6.治疗 积极治疗原发病 增加呼吸道死腔，减少CO2排出，或吸入含5%CO2的氧气 呼吸机使用不当应调整参数 使用10%葡萄糖酸钙治疗手足抽搐。,五、临床处理基本原则,1.详细收集病史、认真检查病人体征 导致体液失衡的原发病存在的资料 体液代谢失调的症状与体征 2.急诊的化验检查 血、尿常规，肝肾功能、血糖 血电解质测定 动脉血气分析 血、尿渗透压（必要时）,3.综合分析、明确体液失调的类型和程度 4.积极治疗原发病同时，制订液体疗法的治疗方案（注意分清轻重缓急、依次处理）。首先应处理的是： 积极恢复病人的血容量 及时纠正病人的缺氧状况 严重的酸、碱中毒 重度的高钾血症治疗 遵循边观察、边治疗、边调整的方案,1.补充日生理需要量 2.发热、大量出汗和气管切开应增加水分的补充量,六、体液失调的预防,1.补液原则 (1)去除病因 (2)补充血容量 (3)纠正酸碱平衡失调 (4)注意补钾（尿量30ml/h),治疗举例,2.补液具体要求 (1)补充当日需要量（日生理量） (2)补额外丧失量 前一日出汗、气管切开、胃肠引流量等 (3)补充已经丧失量 当日补1/2，余下部分在第23天补足,练习题,1.高渗性缺水亦称：( ) A.原发性缺水 B.继发性缺水 C.慢性缺水 D.急性缺水 E.混合性缺水,2.高渗性脱水伴有神经系统症状明显时，为:( ) A.重度脱水 B.中度脱水 C.轻度脱水 D.缺水占体重的24 E.脱水占体重46,3.关于低渗性脱水，哪项是错误的？( ) A.手足麻木 B.恶心呕吐 C.视力模糊 D.明显口渴 E.脉压变小,4.关于等渗性脱水下列哪项不正确：（ ） A.外科临床最多见 B.水、钠急剧丧失 C.血清钠明显降低 D.口渴不明显 E.治疗以补充生理盐水为主,5.低渗性脱水:( ) A.口渴，尿少，尿比重高 B.头晕，乏力，恶心，尿少，尿比重低 C.口渴，恶心，乏力，尿少 D.口渴，尿少，尿比重低 E.皮肤弹性差，浅静脉萎缩,6.等渗性脱水大量输入等渗盐水可导致：（ ） A.血钾过高 B.血氯过高 C.血镁过高 D.血钠过高 E.血钾过低,7.关于低钾血症下列哪项错误：（ ） A.常伴有碱中毒 B.心跳停止于收缩期 C.心电图T波低平、出现U波 D.血管收缩 E.患者有肠麻痹、腹胀,8.重度等渗性脱水时，补液宜用:( ) A.平衡盐溶液 B.等渗盐水 C.5葡萄糖盐水 D.5碳酸氢钠溶液 E.右旋糖酐,9.代谢性酸中毒时最突出的临床表现为：( ) A.呼吸快而浅 B.呼吸慢而浅 C.尿液呈碱性 D.钾离子进入细胞内 E.呼吸深