课件：非离子型碘造影剂简介.ppt

非离子型 碘造影剂及碘佛醇简介,高永波,一、造影剂的发展应用简史,1895年发现X射线，造影剂也经历了100余年的发展应用及更新过程。 1896年有人用石膏注入尸体进行造影实验，还有瑞士人Haschex及Lindenthi用含铋、铅及钡盐混合液注入断肢手的血管内进行试验，这是人类第一次血管造影。 20世纪初期应用碘化油和碘化钠，开始做心脏与下肢动脉造影。 1930年碘砒酮乙酸钠诞生，开始了有机碘造影剂时代。,20世纪40年代至50年代，发明了离子造影剂泛影酸、碘他拉酸、甲泛影酸等。这些造影剂毒性低、浓度高，适合泌尿系造影。 60年代末至70年代初，出现了非离子型单体造影剂甲泛葡胺，特点是渗透压低，耐受性好，这是第一代非离子型造影剂。 70年代中期至80年代，第二代与第三代二聚体新型非离子型造影剂，即碘帕醇、碘海醇、优维显、伊索显等。这些造影剂具有毒性低、性能稳定、等渗、耐受性好等优点。,二、造影剂分类,(一)按结构分 按分子结构分为离子型及非离子型两大类，再分成单体及二聚体 (二)按渗透压分 按渗透压分为三类：高渗、低渗和等渗造影剂,(一)无机碘类：碘化钠 (二)有机碘离子型类 1泛影葡胺，别名：复方泛影葡胺 2双碘肽葡胺， 别名：碘卡明、碘卡灭酸葡胺 (三)非离子型类 1碘曲仑，别名：伊素显。 2碘普罗胺，别名：优维显 (四)油脂类 1碘化油，别名：碘油 2碘苯酯，别名：麦沃麦地尔、碘苯十一酸酯。,三、非离子型造影剂的物理化学特性,3.1渗透压,渗透压大小由溶液中溶解的颗粒数目多少而定，与颗粒大小无关； 非离子型造影剂用一个酰胺基团取代离子型造影剂中附着于苯环上的羧基团，其化学结构的变化，使其在溶液中不发生电离； 与离子型单体造影剂相比，粒子数减少了一半，离子比为31，在碘浓度300mgI/mL时，渗透压为600700mOsm/kg水，虽然仍比正常血浆的渗透压(300mOsm/kg水)高出一倍，但明显低于离子型造影剂(15001700mOsm/kg水)。,高渗透压造成的损害,(1)血管内皮细胞和血一脑屏障损害： 形成血栓和血栓性炎症， 产生神经毒性。 (2)细胞损害： 引起微循环动力异常和血流紊乱，导致组织缺氧和周围阻力增加。 进入细胞外层可引起红细胞的变形。,(3)高血容量：使细胞内液外流，并使组织间液进入毛细血管，造成组织液和细胞内脱水，血容量却快速增加，导致心脏负荷增加。 (4)肾毒性：虽然造影剂诱发的肾功能衰竭总的发生率较低(1)。但在原有肾功能不全的患者可达1020，60造影剂诱发的肾病患者有氮质血症基础。 (5)肝损害：离子型造影剂可使转氨酶、碱性磷酸酶明显升高，严重时肝细胞坏死。,(6)心脏毒性：增加心率不齐和心室颤动的发生率 (7)肺功能：可引起肺血管痉挛，加上肺微循环障碍可加重肺动脉高压使其恶化，严重时可造成右心衰竭，甚至死亡。 (8)疼痛与血管扩张：可引起全身血管的明显扩张，引起血压下降、皮肤潮红、发热、疼痛等不适。,3.2电荷,离子型造影剂水解可产生带正、负电荷的离子，可干扰正常肌体的电离环境和电解质平衡，影响正常生理过程； 对造影剂本身的水溶性及疏水性起着决定性的作用，可增加造影剂与蛋白的结合； 还可以和血液中的钙离子结合，影响钙离子对心肌的作用，最后导致心肌收缩力下降；,非离子型造影剂在分子结构上去除了羧基，在水溶液中不产生带电离子，从而消除了因电荷产生的毒副作用。,3.3水溶性,理想的造影剂应具有较强的亲水性，才能在注入血管或蛛网膜下腔后，很快和血液或脑脊液混合，保证造影剂与机体的相容性。,离子型造影剂的水溶性主要来自于苯环上的盐类离子基团，在水溶液中呈带电阳离子，具有离子毒性和高渗性。 非离子造影剂在苯环上引入了多个含羟基的亲水性侧链，其空间分布对称，包绕在碘原子周围，不但根除了离子毒性，侧链上的羟基还保证了很强的水溶性。既降低渗透压，又降低造影剂的生物活性，从而减少反应。,3.4粘稠度,造影剂溶液的粘度与造影剂的分子大小、碘浓度及温度有关，造影剂粘度过高，对血管内注射尤其是大剂量快速注射带来困难，且易造成微小血管的阻塞，引起局部缺血缺氧。但对提高造影显影的清晰度却有利。,非离子型造影剂由于水溶性较好，在血液中弥散快，不易聚集，因此很少造成微血管阻塞。 尽管非离子型二聚体造影剂与单体类造影剂相比粘稠度较高，但综合其显影效果及反应而言，前者是后者所无法比拟的。 为便于快速注射，使用碘浓度含量较高的造影剂时，可以先对造影剂加热至体温，这样既便于注射，又可提高药物的耐受性，预防副反应发生。,3.5化学毒性,化学毒性是由造影剂分子中疏水区与生物大分子结合，影响其正常功能，即所谓的“疏水效应”。 非离子型造影剂中亲水基团能有效地遮盖疏水区，因而毒性明显降低。,造影剂的增强效果与碘的浓度有关，根据造影剂含碘量不同，可分为四类: 特高浓度造影剂，含碘量在400mgI/mL以上; 高浓度造影剂，含碘量在350400mgI/mL; 中等浓度造影剂，含碘量在280320mgI/mL; 低浓度造影剂，含碘量在80240mgI/mL。,四、非离子型造影剂不良反应,不良反应原因 含碘造影剂的不良反应是各种因素的综合结果，一般按其发生机理可分为：特异质反应；物理化学反应； 剂量依赖性反应。,4.1特异质反应,与造影剂的用量、注药方式等无关，它是一种类过敏及免疫反应，即使剂量很小也可能发生。 主要表现为过敏性休克、荨麻疹、血管神经性水肿、喉头水肿及支气管痉挛及突然死亡等，因此对这类人群无论使用离子型还是非离子型造影剂都要特别慎重。,4.2物理化学反应,指与造影剂的渗透压、电荷、粘滞性及化学毒性有关的不良反应。 非离子型造影剂因其特殊的物理化学性质，消除了上述物化因素引起的不良反应，具有毒性小，局部及全身耐受性高，碘浓度高，增强效果好等离子型造影剂无可比拟的优点。,4.3剂量依赖性反应,是指与剂量有关的不良反应，Ansell等报道，含碘量低于20g者，发生副作用较少，大多数重度反应都发生在剂量高于20g，说明不良反应的发生率和严重性随造影剂的剂量增加而增加，呈明显的剂量相关性。,不良反应分类,按严重程度主要分为: a. 一般反应: 表现为注射局部疼痛，头痛，恶心，呕吐等。 b. 轻、中度反应: 表现为全身热感，荨麻疹，喷嚏，流泪，眼结膜充血，脸部红肿等。 c. 重度副反应: 呼吸困难(喉头水肿，支气管痉挛，肺水肿)，血压下降，休克，心跳呼吸停止等。,文献观点,尽管目前对非离子型造影剂在防止严重及致命性副反应方面，是否比离子型更为安全，各文献报道有不同的认识，但多数研究结果都认可，应在高危人群中推荐使用非离子型造影剂。 对离子型低渗造影剂和非离子型造影剂的急性副反应和迟发性副反应的对比研究表明，离子型造影剂的急性副反应明显比非离子型高，迟发副反应二者没有显著差别。 对非离子型造影剂延迟性副反应进行了研究，结果与造影剂有关的迟发副反应占2.1%，一般认为在注药后24h内都可能出现，重度副反应大多出现在给药30min以内，在这段时间应引起足够重视，造影结束后应继续观察一段时间方可让患者离去。,文献观点,尽管非离子造影剂明显降低了总的副反应发生率，仍然存在发生严重副反应的可能，使用中仍不可忽视安全考虑，检查室应准备必要的抢救药品及急救器材，操作中要严密观察患者细微变化，一旦发生不良反应，应及时对症处理或抢救,五、处理方法,造影剂反应并无特殊治疗，主要是对症处理。 轻度反应有可能是重度反应的先兆，因而症状不明显也应处理。一旦发生中、重度反应，尤其是重度反应，往住发展急骤、迅速恶化，可在短时间内出现呼吸、循环系统的急性衰竭，甚至死亡，应高度警惕和迅速组织及时有效的抢救，应立即静脉注射大剂量皮质醇激素(如地塞米松)，开通有效静脉输液通道并及时补充血容量。 由于重度反应的处理常需要专科人员参加，为此应立即与有关科室取得联系。,5.1过敏反应,包括荨麻疹、支气管痉挛、呼吸困难、休克等，可给予面罩吸氧，静脉注射地塞米松10mg或皮下或静脉注射肾上腺素0.5mg1mg，或5mg十NS 500ml静脉滴注，每分钟1020滴。 喉头水肿、支气管痉挛和肺水肿的患者还可给予氨茶碱250mg与葡萄糖注射液一起静脉注射，或异丙嗪25mg肌内注射。,5.2神经系统障碍,惊厥、抽搐等，可予地西泮(安定)5mg10mg静脉注射，或异巴比妥03mg05mg静脉注射。,5.3心脏停搏,按A、B、C、D的步骤和原则进行抢救。 A(气道)为保持呼吸道通畅 B(呼吸)为给氧和人工呼吸，必要时上呼吸机 C(循环)为心脏按摩 D(药物)药物治疗。,2019/8/5,34,可编辑,六、预防措施,6.1了解过敏史和造影剂过敏试验,由于有过敏史的患者过敏反应的发生率是没有过敏史患者的4倍，所以对有过敏史的患者应高度重视； 目前，过敏试验仍采用离子型造影剂静注观察有无荨麻疹和唇舌水肿反应或皮下注射观察皮丘的方法，本身有一定的危险性，因为非特异性反应很小的剂量即可导致死亡。,此外临床上因对判断标准的理解程度不同，该试验的假阳性率及假阴性率均很高，而且如果使用的是非离子型造影剂，以离子型造影剂的试验结果来判断可能出现的反应显然是不合理的。为此，国外主要放射学会和大多数医院均不作这种过敏试验，有的则仅限于过敏史的患者。 70年代初的第一届欧洲放射学会已通过决议废弃这一试验，日本的卫生部也立法不做过敏试验，但我国卫生部门仍未放弃该试验。我们需要了解的是过敏试验为阴性的患者同样可发生严重过敏反应，过敏试验为阳性的患者在做好预防措施的前提下一样可以顺利完成造影和治疗。,6.2严格掌握禁忌证，减少危险因素,对有高危因子的患者严格掌握使用造影剂的指征，尽可能改善和纠正一切危险因素，如改善心肺功能及肝、肾功能、控制糖尿病、纠正脱水和低血糖、造影前充分水化以及为预防癫痫发作而给予静脉注射地西泮(安定)510mg等。,6.3造影剂的选择和使用,尽可能使用非离子型造影剂。 大量临床实践表明：非离子型造影剂反应的总发生率及重度反应的发生率均明显低于离子型造影剂，非离子型二聚体造影剂则安全性更高。 尽管价格昂贵，但从各方面综合考虑，如有条件应尽可能使用非离子型造影剂，尤其是过敏试验阳性和具有高危因子的患者最好选择非离子型造影剂。,6.4提醒医生注意,在造影中和栓塞治疗中，造影剂反应中的物理化学反应与所用造影剂量有明确的正比关系，造影剂的浓度、剂量、注入速度对不良反应的发生有一定关系：注入浓度过高和注入速度过快都会增加不良反应的发生率，而减少不必要的用量可减少或减轻造影剂反应。 医生在每次造影术前均要做到心里有数，尽量避免出现因技术操作因素所导致的造影失败或重复造影现象。,6.5造影和栓塞治疗前预防用药,造影和栓塞治疗前预防用药C1酯酶抑制素有调节机体的凝血系统、补体系统、激肽系统及纤溶系统的功能，而使用大剂量类固醇可提高其浓度预防反应的发生。如造影术前口服强的松50mg，每日4次，持续3日。 建议：造影术前常规应用地塞米松1020mg肌肉或静脉注射。还可以应用抗组胺类药，如盐酸苯海拉明2550mg或西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg稀释至10ml静脉注射。 但必须明确的是：术前预防用药只是可能减少或减轻造影剂反应，而决不能完全防止其发生。为此，在临床实践中仍应保持高度警惕，对高危病人作必要的医疗监护。,6.6准备急救,由于目前尚无有效办法控制造影剂反应(尤其是中、重度反应)的发生，因此在做过敏试验和造影前应备有急救用药、氧气、心电监护等抢救设备。 有关人员都要接受有关造影剂反应防治知识的培训，以便能仔细观察，正确判断并及时处理。 在由医院做医疗举证的制度下，术前做好患者和家属的宣教工作，术前用药签字是十分重要的。,七、碘佛醇简介,碘佛醇（英文名Ioversol,安射力，美国Mallinckrodt公司1982年生产) 。为三碘低渗非离子型造影剂。快速静脉注射后，血液中碘浓度立即升至峰值，随后在510分钟内迅速下降，在20分钟时，与细胞外间隙达到平衡。静脉注射15120秒钟后，正常与异常组织间对比增强至最大程度，因此在注射后3090秒钟的动态CT扫描可以提高增强效果及诊断效率。碘佛醇具有6个羟基且均匀分布在侧链上，无疏水性脂溶性甲基团，因此从分子结构上比其它造影剂更具优越性。,7.1碘佛醇的优越性,碘佛醇作为非离子型造影剂，具有水溶性大，在水中不电离，粘稠性小，渗透压低等优点，毒副反应的发生率和严重程度更低，安全性大大提高。,7.2与离子性造影剂比较,泛影酸钠、泛影葡胺等渗透压、粘稠性和化学毒性较高，而高渗透压可引起血管内皮、血脑屏障和红细胞的损伤，对心肾有毒性，还可使血容量增高，使用中常出现不同程度的反应，偶可致死。,非离子型造影剂的优点,它在溶液中不分解成离子，不参与机体的代谢过程，所以具有水溶性和弥散力强的优点。 其不带电荷，因此不干扰人体的电平衡，也不和钙离子发生作用，所以不影响血钙浓度，从而避免了由于钙浓度变化而引起的不良反应。 在溶液中它的低蛋白质结合率，具有低渗透压、低化学毒性、低粘度和吸收快等优点，从而增强了组织对造影剂的耐受性，很少发生离子型造影剂易发生的严重副反应。 对血脑屏障的影响也极少，在影像质量方面，可获得高对比的影像。,7.3碘佛醇与碘海醇相比,碘佛醇具有以下结构特点： 1.六个亲水的羟基（OH）围绕苯环上的碘原子均匀分布。 2.分子结构中没有疏水的甲基（CH3）存在。 由于具有以上的结构特点，使碘佛醇中的碘原子及脂溶性苯环被更有效屏蔽，避免与人体组织接触，大大地降低了造影剂的化学毒性和副反应。,7.4适用范围,成人心血管系统的血管造影,适用范围包括脑动脉、冠状动脉、外周动脉、内脏和肾动脉、静脉造影、主动脉和左心室造影。,头部扫描,碘佛醇注射液有利于观察某些恶性肿瘤的存在和范围; 新近发生的脑梗塞,自发病1-4周内约有60%的病例在注射含碘造影剂后有增强效果。,体部扫描,有利于肝胰肾、主动脉、纵隔、盆腔和腹膜后间隙病变的发现和诊断。 使用磺佛醇注射液产生的造影增强比单独的平扫对病变的诊断更为可靠。,静脉数字减影造影（IV-DSA）和静脉排泻性尿路造影,儿童心血管造影,头部和体部CT增强扫描和静脉排泄性尿路造影。,7.5碘 佛 醇 用 量,（一）、血管造影：以下剂量可重复，总剂量一般不超过200-250mL。 1.脑血管造影：显示颈动脉或椎动脉需2-12mL，可重复注射，使用碘佛醇240或安射力320均可。 2.主动脉造影：用碘佛醇320，每次60mL。 3.髂总股动脉：每次40mL。 4.锁骨下动脉肱动脉：每次20mL。 5.腹腔动脉：每次45mL。 6.肠系膜动脉：每次45mL。 7.肾动脉：每次9mL。 8.冠状动脉及左室造影：用碘佛醇320，左冠状动脉8mL；右冠状动脉6mL；左室造影40mL。,（二）、CT增强扫描 1.头部CT：一般剂量为碘佛醇320，50-150mL或碘佛醇240，100-250mL，注射结束后可立即扫描。 2.体部CT：碘佛醇320团注25-75mL，点滴50-150mL或碘佛醇240团注35-100mL，点滴70-200mL。,（三）、其他检查 1、静脉数字减影血管造影(IV-DSA) 根据检查部位，每次注射剂量通常为30-50mL，可重复注射，总剂量不超过200-250mL。 2、静脉尿路造影 碘佛醇320用50-75mL，或碘佛醇240用75-100mL。,（四）、儿童 1、儿童血管造影 作此项检查的必须