课件：维生素D钙缺乏防治中的有关问题.ppt

儿童钙缺乏/维生素D缺乏防治中的一些问题,2,一、维生素D不是维生素？,维生素D： 类固醇激素与肾上腺皮质激素、性激素等均为核内受体激素，甲状旁腺素和降钙素等共同构成维生素D内分泌系统。 1 ,25 (OH) 2D3 进入靶细胞后,穿过胞浆进入核内,与核内受体结合,从而激活了靶基因,导致细胞内一系列代谢转变而产生生物效应。,3,1、维生素D对骨代谢（钙磷代谢）的作用,促进肠粘膜的钙磷吸收： 诱导肠粘膜产生钙结合蛋白（CaBP）钙吸收 促进肾脏钙的回收： 远端肾小管受体协同PTH钙的吸收 对骨钙的调节作用 骨钙 CaBP钙入血 刺激成骨细胞钙磷沉着,4,2、维生素D的骨外作用,维生素D 对正常细胞和肿瘤细胞都有调节细胞生长的作用，促进细胞分化并抑制细胞增殖。可调控细胞凋亡，有助于预防细胞成为自主性细胞或发展为不受控制的肿瘤细胞。 有报道增加维生素D 和钙的进量,可降低结肠癌发生的危险。 VDR 存在于激活的T 和B 淋巴细胞和激活的巨噬细胞。 在小鼠实验：在生命早期用1 ,25(OH) 2D3 成功的预防自身免疫性疾病如类风湿性关节炎和多发硬化等。,5,通过特异受体，增加皮肤生发层的7-脱氢胆固醇含量，使胰岛细胞增多胰岛素的产量。 Hypponen 等：从1 岁开始应用维生素D 2 00 IU/ ，在以后20 年中 型糖尿病发生减少80 % ；同时也观察到若1 岁儿童存在维生素D缺乏,则型糖尿病发生危险会增加4 倍。 很多其他组织、器官存在VD的效应 ：大脑、脑垂体、心脏、胃、皮肤、乳腺、甲状旁腺、性腺、前列腺等。,维生素D缺乏,肠道吸收钙、磷减少,血钙降低,甲状旁腺,肾小管重吸收磷减少,PTH分泌增加,PTH分泌不足,破骨细胞作用加强,血钙不能恢复正常,低血磷,骨重吸收增加,婴儿手足搐搦症,钙、磷乘积降低,血钙正常或偏低,骨矿化（钙 化）受阻,佝偻病,VD缺乏性佝偻病和手足抽搐症的发病机制,二、佝偻病病理改变与临床表现,7,三、佝偻病的诊断中的问题,早期诊断问题 试验诊断 临床诊断 临床诊断 诊断扩大化问题,8,实验诊断VD缺乏临床各期生化指标解读,维生素D缺乏状态： BAP 200-250 U 其他大致正常。 初期：常有夜惊、多汗、烦躁、枕秃；可有轻度骨骼改变。 生化改变： 期：血钙 血磷 25-OH-D3 BAP 250-300 U PTH 尿钙 + ； 期：血钙 血磷 25-OH-D3 BAP 250-300 U PTH 尿钙 - ； X线片：可无异常或见临时钙化带模糊变薄、干骺端稍增宽。,9,激期：有明显夜惊、多汗、烦躁不安等。可有中度的骨骼改变体征。 生化改变： 期：血钙 血磷 25-OH-D3 BAP 300 U PTH 尿钙 X线片： 可见临时钙化带模糊消失，干骺端增宽，边缘不整呈云絮状，毛刷状或杯口状，骨骺软骨加宽。,10,恢复期：活动期经晒太阳或VD治疗后，症状消失，体征渐减轻或恢复。 生化改变： 血钙、血磷恢复正常， 25（OH）D3 250-300 U PTH 尿钙 + X线片： 可见临时钙化带重现、增宽、密度加厚。 后遗症期：症状消失，骨骼改变不再进展；仅遗留不同程度骨骼畸形。 生化改变： 血钙、血磷正常， 25（OH）D3 200 U PTH 正常 ，尿钙 + X线片：呈骨骼畸形的征象，其他正常。,11,早期诊断部分生化指标的解读,血清钙磷测定 缺乏时，肠道对钙磷吸收减少，血钙磷下降。血钙下降反馈性刺激甲状旁腺素分泌增多，促进旧骨脱钙和肾小管保钙排磷，保持血钙基本正常。佝偻病早期血液钙磷水平受机体代谢调节而变化不显著，早期诊断价值小。 尿钙 尿钙影响因素比之血钙更多，变化更大，由于检测方便，不妨一用。,12,早期诊断部分生化指标的解读,碱性磷酸酶() 血受多种因素影响，如机体缺锌、缺铁时血下降，而肝胆疾病时血升高。对早期佝偻病诊断价值特异性差。 有研究显示，ALP与25-OH-D3相关度0.8-0.9；且方法简便，在基层常作为佝偻病诊断的指标之一。正常值30-120U/L。,骨碱性磷酸酶（ BAP ） 当成骨组织钙化障碍，成骨组织细胞代偿性活跃，则分泌增多。从ALP同工酶中检出BAP直接反映成骨细胞的活跃程度 国内外一般认为血清BAP 是反映骨改变全过程好的指标，对佝偻病早期诊断有直接临床意义。,13,正常标准: 200/；250/为治疗水平。,14,早期诊断部分生化指标的解读,血清骨钙素(Bone glaprotein,）又称骨羧基谷氨酸蛋白 成骨细胞分泌的特异性蛋白，佝偻病早期骨形成障碍致增多。其灵敏度、特异度均优于及血清钙磷。,抗酒石酸酸性磷酸酶5b （Elisa) 骨吸收标志物，血清中的TRACP 5b活性特异性的破骨细胞活性，反映了骨吸收的变化；且不受肝肾疾病、饮食和时间的影响. 正常值：青年男性： 4.82U/L,15,血清25()3， 儿童正常值 27125/ 国内有学者提出25()311或27/时，即使无临床症状体征亦可判定为亚临床佝偻病。 血清 1,25()23为活性3，但因其在体内代谢快,储存少,不易测量,故目前临床应用较少。,16,维生素D缺乏三大X线病理征象,骨样组织钙化的标志临时钙化带（线）模糊 或消失。 骨样组织得不到钙化而堆积 轻者：骨骺到干骺端的距离变宽（2mm） 重者：骨样组织横向生长（杯口征） 骨质普遍稀疏，变形。,17,X线改变,18,非特异症状 多汗：头部易出汗，带有酸臭味，睡眠时常浸湿头发或枕巾，与室温、季节、衣着等无关。 烦躁不安：平时易激惹，爱哭闹，好发脾气，失去正常小儿活泼性。 易惊、夜啼：睡眠不安，经常于夜间啼哭，或睡眠时易醒，或睡眠中易惊跳。与低钙和高碱性磷酸酶有关。,早期诊断部分临床指标的解读,19,次要体征问题,主要体征： 颅骨软化（囟门边软、乒乓颅）、方颅、串珠、肋膈沟、鸡胸、漏斗胸、手镯、O、X形腿等。 次要体征 枕秃、囟门增大、囟门晚闭、出牙迟缓、肋外翻、肌肉韧带松弛等。,20,全国协作组的佝偻病简易诊断标准,1. 2项主要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者； 2. 1项主要体征及2项次要体征，同时有VD缺乏史及明显症状者； 3. 2项次要体征，有明显症状，同时有VD缺乏史及其它条件者； 4.虽有症状、体征、病史，但不具备上述条件者，可不诊断为佝偻病，列为“可疑”给予预防。 活动期佝偻病经治疗后，症状消失，体征减轻，病情稳定者为佝偻病恢复期。,2019/8/5,21,可编辑,佝偻病不同分期的诊断参考依据 俞淑敏 沈时霖 仇健樱,23,四、维生素D缺乏的预防问题,胎儿期的预防 孕妇应经常到户外多晒太阳，加强营养； 患有低钙血症及骨软化症者应积极治疗。 对孕妇缺少日光照射（特别是妊娠后期在冬季）、食欲低下、体弱多病者。 妊娠中晚期：VD 400IU800IU/d，同时口服钙剂。,24,婴幼儿期的预防,婴儿期 1.小剂量：生后2W 开始，VD400IU/d ，至周岁。 2.大剂量：每季一次口服VD 2030万IU ，至周岁。 在夏季接触日光充分时可暂时停服。 幼儿期 1岁后采用“夏秋晒太阳、冬春服VD”的预防方法。 1.小剂量：每日口服VD400600IU 。 2.大剂量：冬季一次口服VD 2030万IU,25,维生素D营养适宜摄入量,中国营养学会推荐VD每日适宜摄入量(RDAs) 010岁儿童为400IU /d 美国儿科学会营养委员会 1963年，VD供应量(RDAs) 400IU /d 1989年，VD供应量(RDAs)，6个月 400 IU /d,26,每天400IU的维生素D够用吗？,理想的血25( OH) D 水平和维生素D 摄入量 相当多的学者认为血25 (OH) D 浓度应至少维持在50 nmol/ L ,为了骨骼健康和预防多种慢性疾病,应达78100 nmol/ L 。 Heaney 等研究计算，平均给维生素D 1g (40 IU) 可使血25(OH)D 增高0. 7 nmol/ L。维生素D 400 IU/ d 是不足够的,应补充800 IU/ d 或较其更大的剂量。,27,所谓正常人的VD营养水平,Holick等：美国波士顿地区(北纬42)，冬季末 32 % 的1829 岁健康人，血25(OH)D 50 nmol/ L。 Nesby，Dells 报道：,冬季末 42 %的1549 岁美国非洲人血25(OH)D 40 nmol/ L。 孟迅吾，北京（北纬 40）1767 岁71健康志愿者 冬季：血25(OH)D 水平为(33. 0 9. 5) nmol/ L 夏季：血25(OH)D 水平为(47. 3 16. 3) nmol/ L,28,维生素D制剂的选择,VD2：or VD3 ? VD2： 骨化醇，半衰期19d。 VD2胶丸 1万IU/丸 VD2 注射液 20、40万U； VD3 胆骨化醇,半衰期29d。 伊可新500IU/丸； 英康利 30万IU/支； VD3注射液 30万IU/支。 哪种剂型？ 稳定性 !安全性!顺应性!,29,1-OH-VD3 和 1，25-OH-D3,1-OH-VD3（阿法骨化醇），半衰期 2-4d。 0.5ug/片。主要用于慢性肾衰。 1，25-OH-D3（骨化三醇），半衰期3-6小时。 0.25ug/粒。,30,维生素D 预防治疗的个体差异问题,（一） 维生素D的生物效应不仅取决于VD的含量，而且取决于VDR的状态。 维生素D受体(VDR)是介导1,25-OH-VD3发挥生物效应的核内生物大分子物质。属于类固醇激素和甲状腺激素受体超家族成员(super family)。,31,VDR基因多态性与骨病的关系 Ames等VDR基因Fork I多态位点与儿童钙的 吸收和儿童骨密度有关。 Fischer等尼日利亚儿童食物普遍缺钙，佝偻病却仅少数家庭聚集发生。 VD受体基因Fork I位点与儿童佝偻病的发病有相关性。,32,（二）、微量元素与骨代谢,1、 微量元素锌与骨的代谢 佝偻病患儿缺锌发生率高达77% 1 锌对骨髂发育的影响机制： 锌直接影响骨骼氨基酸和蛋白质的代谢； 缺锌抑制成骨细胞活性,骨重塑和再建不良； 缺锌使碱性磷酸酶、胶原酶、碳酸酐酶一类锌依赖酶活性受抑； 锌与1 ,25 (OH) 2D3 存在协同效应,锌不足降低1 ,25 (OH) 2D3 对钙缺乏的反应性。,33,2、微量元素铁与骨的代谢,缺铁性贫血患儿并存佝偻病， 缺铁性贫血患儿的血25 - OHD 浓度多有异常，给予铁剂治疗后,25 - OHD 水平恢复正常。 机制： 缺铁可至患儿食欲减退,消化酶降低,从而使外源性VitD、钙、磷摄入不足从而引发佝偻病。 铁缺乏干扰了VitD在皮肤和肠道的转化及其在体内的代谢,从而导致了体内活性VitD 浓度降低,钙、磷不足,而引发佝偻病。,34,夏季用不用补维生素D？,45月小儿全身裸露日照15分钟，可产生维生素D 100IU. .,296310nm,35,用VD的同时要不要补钙？,食物中钙供给不足或人体钙缺失时，需用钙剂来补充。对儿童来说，首先是补VD，然后才是补钙。 母乳喂养小儿用时要根据年龄阶段100-400mg/d 不等。 但对6个月后离乳的婴儿，食欲低下、生长过快、青春期儿童或有急慢性疾病者可补充适当钙剂，不大于400mg/d。 人工喂养儿童要具体情况具体分析。 钙过多有害处： 尿路结石；影响食欲；妨碍其他营养素的吸收；便秘。,36,儿童钙的适宜摄入量,中国营养学会膳食元素钙的适宜摄入量(AI)mg/天,37,儿童常见食物中的钙够用吗？,食物名称 含钙量（mg/100 克） 母乳 26 牛奶 104 蛋黄 112 瘦肉 6 鸡肉 9 羊肉 9 虾皮 991 海虾 146 海蟹 208 鲳鱼 46 带鱼 28,食物名称 含钙量（mg/100 克） 标准粉 31 大米 13 大豆 191 豆腐 164 豌豆 195 木耳 247 大白菜 38 土豆 99 芋头 45 绿豆芽 45,常见食物中的钙含量,38,用什么钙？,钙制剂的发展 第一代：无机钙和动物钙，吸收率约3040% 无机钙：磷酸钙; 碳酸氢钙;氯化钙(盖天力，150mg）; 碳酸钙（盖笛欣,200mg；纳米钙250mg; 的巧,400mg； 钙尔奇300mg); 动物钙：动物骨骼、珍珠粉、贝壳龙牡壮骨冲剂等； 第二代：有机钙：含钙量低，吸收率约3040%且需VD的帮助 。 葡萄糖酸钙、乳酸钙、 柠檬酸钙、醋酸钙（盖世宝）。 第三代：有机酸螯合钙：左旋结构，易通过生物膜，吸收约6090； 水溶性大，游离钙少，排泄慢，半衰期2h以上。 L-苏糖酸钙(巨能钙）:90%吸收； L -天门冬氨酸钙:; 乐力（复方氨基酸螯合钙胶囊）：氨基酸螯合钙523.6mg、 磷酸氢钙 110mg、维生素D3 200IU;,39,40,循证医学的