课件：肺动脉高压相关疾病知识.ppt

,肺动脉高压,血压的形成,血压:血管内流动的血液对血管壁的侧压力。,生理学,密闭的心血管系统内有血液充盈,心脏的射血功能.,肺动脉与肺动脉压力,右心室,肺动脉,肺毛细血管网,肺静脉,左心房,正常的肺循环是一个低阻力、低压力、高顺应性的血管 床。 由于这些特征, 静息状态下正常的心输出量伴随较低的肺动脉压力, 在中度活动时仅会轻度增加。 常人静息状态下的mPAP 为143mmhg,正常上限为20mmhg.,肺动脉高压的历史,1891,德国医生 E. 伯格通过尸检报道了一例“肺血管 硬化”（无法解释的肺动脉高压）进行了病理学描述。 1951年，美国医生Dresdale 对这种疾病首次提出了原发性肺动脉高压的概念。但该类疾病发病率低，未引起学术界广泛关注。 1967年到1973年间，含阿米雷司成分减肥药的上市导致欧洲肺动脉高压的发病人数猛增十倍，使世界卫生组织对此类疾病开始关注。 1973年召开了第一届肺动脉高压大会，制定了首个肺高血压病的诊疗规范。,Romberg E. Ueber Sklerose der Lungen arterie. Dtsch Archiv Klin Med 1891;48:197206 Dresdale et al. Primary pulmonary hypertension: I. Clinical and hemodynamic study. Am J Med 1951;11:686. Primary pulmonary hypertension: report on a WHO meeting, Geneva, 1517 October, 1973.,流行病学资料, 肺动脉高压是少见病，但涉及诸多学科，实际处于,危险因素中的人群广, 全球不同地区的流行病学特点有所差异 我国目前缺乏准确的流行病学数据 肺动脉高压患者人群被大大低估,中国医学前沿杂志（电子版）2011 年 第 3 卷 第 2 期,流行病学资料: 法国注册登记研究,39%,15% 11% 10% 9.5% 6%,4%,特发性肺动脉高压 结缔组织病相关性肺动脉高压 先天性心脏病相关性肺动脉高压 门脉高压相关性肺动脉高压 减肥药相关性肺动脉高压 HIV感染相关肺动脉高压 家族性肺动脉高压,Humbert M, et al. Am J Respir Crit Care Med.2006;173:1023-1030.,肺高血压的定义,肺高血压(肺高压)是一个血流动力学和病理生理状态,可见于多种临床情况.目前资料不支持将运动状态下右心导管测定的平均动脉压力30mmhg定义为肺动脉高压 诊断标准：在海平面、静息状态下，经导管测定肺动脉平均压 (mPAP) 25 mm Hg；,ESC/ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,肺动脉高压（PAH）定义是什么?,ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,关于肺动脉高压的中文译名,pulmonary hypertension,肺高压/肺高血压,pulmonary arterial hypertension,肺动脉高压/动脉型肺(动脉)高压,肺动脉高压（PAH）根据病因分类 (2008年Dana Point 会议),ESC/ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,肺动脉高压的病理生理学,Gali N, Torbicki A, Barst R, et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension: The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004; 25(24): 2243-2278.,肺动脉高压的病理生物学特点至今尚未完全阐明。目前认为肺血管阻力增加的机制包括：血管收缩、肺动脉增殖和闭塞、炎症和血栓形成,肺动脉高压的病理生理学中涉及的 3个重要生化途径,Humbert M, Sitbon O, Simonneau G. Treatment of pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med 2004; 351(14): 14251436.,PH/PAH血液动力学诊断标准,肺高血压的诊断流程（1）,否,是,否,否,是,ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,肺高血压的诊断流程（2）,BMPR2、ALK1、 ENG(HHT)家族史,mPAP=25mmHg PWP=15mmHg,否,寻找其他病因,是,考虑其他不常见病因（接上页）,右心导管检查：考虑PAH,特异性诊断试验,特发性或遗传性肺动脉高压,症状、HRCT、ANA,ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,病史,病史,HIV检查,体征、实验室检查,体征、实验室检查,体征、US、LFT,TTE、TEE、CMR,肺动脉高压的诊断方法有哪些?,ABG：动脉血气分析； CT：计算机断层扫描；ECG：心电图； TT：经胸壁； VO2：耗氧量,ESC/ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,肺动脉高压的危险因素有哪些?,已明确有致病作用 阿米雷司 芬氟拉明（氟苯丙胺） 右芬氟拉明（右旋苯丙胺） 毒性菜籽油 高度可疑有致病作用 安他命 L色氨酸） 可疑有致病作用 Meta-amphetamine 可卡因 化疗药物 不太可能有致病作用 抗抑郁药 口服避孕药 治疗剂量的雌激素 吸烟,明确的相关因素 性别 可能的有关因素 妊娠 高血压 肥胖 门静脉高压和/或肝病 胶原性血管病 先天性体肺分流性心脏疾病 HIV感染 血吸虫病 溶血性贫血 可能的疾病 甲状腺疾病,有统计学意义的相关因素,不太可能的相关因素,明确的相关因素,非常有可能的疾病,药物和毒物,已明确有致病作用,高度可疑有致病作用,可疑有致病作用,不太可能有致病作用,哪些是PAH患者的症状?, 肺动脉高压本身没有特异性临床表现 最常见的首发症状是活动后气短 其他常见症状乏力、胸闷、心悸、胸痛、咯血、 晕厥、干咳、声嘶等 因首次出现症状的时间距离确诊为肺动脉高压的时间与预后有明确的相关性，因此应准确记录首次出现症状的时间,体 征,P2亢进、分裂 肺动脉瓣区收缩早期喷射性喀喇音 三尖瓣区收缩期杂音 晚期右心功能不全时出现颈静脉充盈或怒张 下肢浮肿 紫绀 右室肥厚可导致剑突下出现抬举性搏动等,其他体征,杵状指(趾) - 艾森曼格综合征 差异性紫绀 - 动脉导管未闭 特异性体表皮肤毛细血管扩张 - HHT 皮疹、雷诺氏征，粘膜溃疡、关节肿胀、外周血管杂 音，猖獗龋齿，肿胀手 - 结缔组织病 肩胛部血管杂音 - 肺动脉狭窄 肺下野血管杂音 - 提示肺动静脉瘘 下肢色素沉着 - 提示下肢深静脉血栓形成可能,胸部X检查表现,肺动脉段凸出及右下肺动脉扩张，伴外周肺血管稀疏“截断现象” 右房和右室扩大 原发性肺部疾病、胸膜疾病 心包钙化或者心内分流性 胸部X线检查对于中重度的肺动脉高畸形，因为后者可出现肺血增多压患者有更高的诊断价值,血液学和免疫学检查,所有患者应常规生化,血液学和甲状腺功能检测.,ESC/ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,超声心动图,筛查肺动脉高压的重要方法,无创,简便. 可提供右心血流动力学参数,如肺动脉压力. 评估病情严重程度和预后 -TAPSE (三尖瓣环收缩期位移) -左室偏心指数 -Tei 指数 -心包积液 腹部B超：血吸虫，肝硬化，肝脾肿大,肺功能 检查,TAPSE: 右心收缩功能指标之一,J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713,肺动脉高压的诊断,肺动脉高压的病因筛查, CT检查, HRCT对肺部疾病的诊断价值, 间质性肺病、肺气肿，淋巴结疾病、胸膜阴影、胸腔积液 对肿瘤、纤维素性纵隔炎等引起的PH也有较高的诊断价值, CTPA对肺动脉高压的诊断价值, 可观察到肺动脉内的栓子情况及病变程度 可提示PH的存在,核素肺通气/灌注扫描,灌注扫描结合吸入133氙后用闪烁照相的通气扫描，观察其在肺内分布、平衡、排空情况，若通气和灌注均正常可除外排除慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），肺血管炎等疾病 提示是否有右向左分流心肌代谢显像-评价右心功能.,2019/8/5,31,可编辑,判断右心功能的方法 预后：RVEF变化优于PVR变化 辅助排除心脏畸形和血管畸形 排除肺栓塞：肾功能不全患者,核 磁 共 振,右心导管- PH诊断核心方法,漂浮导管的应用,漂浮导管（Swan-Ganz导管） 构造：,第一腔(黄色)（远端接头）：通漂浮导管的顶端，用来测定肺动脉压力及肺动脉楔压。 第二腔（兰色）（近端注射针头接头）：用来测右房压及注射冰盐水，用以测定心排血量 第三腔（红色）（气囊接头）：与导管的小球囊相通。气囊可冲气1.2-1.5ml。 第四腔为实心部分（白色）：与导管顶端4cm的侧孔内所嵌入的微小热敏电阻相连，用于测定肺动脉血温。,正常右心导管途径,股静脉途径,右房,右室,肺动脉,颈静脉途径,右房,右室,肺动脉,上腔静脉,右心导管检测目的和主要观察指标,证实肺动脉高压的存在(诊断金标准) 评估血流动力学损害的严重度 检测肺血管的血管反应性,1kpa 约等于 7.5 mmHg,急性肺血管反应试验,急性肺血管扩张试验药物使用方法,对于基础mPAP40 mm Hg的患者，由于这类患者进行急性肺血管扩张试验的资料有限，目前尚没有相关的阳性标准。,目前缺乏CCBs治疗先心病相关性肺动脉高压的临床研究，因此对此类患者是否进行急性肺血管扩张试验存在争议；不建议对第二、第三、第四及第五大类肺高压进行急性肺血管扩张试验评价。,国内开展右心导管存在的问题,不了解必要性, 诊断金标准, 判断病情严重程度 协助做鉴别诊断,不确定安全性, 西方多中心研究：死亡率 0.055% (4/7218) 中国某中心研究:0/3500,不熟悉全面性, 不测定肺动脉平均压，右房压，肺毛压，心输出量,Hoeper MM, et al. JACC. 2006;48:2546-52,肺动脉造影检查,临床怀疑有慢性血栓栓塞性肺高压而无创检查不能提供充分证据。 筛查出适合外科手术的患者及进行术前评价。 肺血管炎的确诊及明确肺血管受累程度。 肺动静脉瘘的诊断。 提示肺动脉内肿瘤的诊断。 注意：肺动脉造影并非肺动脉高压常规检查项目，应在有经验中心进行，尽量选择等渗造影剂，降低注射速度。血液动力学不稳定的肺动脉高压患者进行肺动脉造影可能会导致右心功能衰竭加重甚至猝死，对此类患者必须进行肺动脉高压造影检查时应适应降低注射流量和压力。,肺动脉高压状态评价,ESC/ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,I 级 (轻度) II级 (轻度) III级 (中度) IV级 (重度),体力活动不受限。一般的体力活动不会引起呼吸困难、 乏力、胸痛加剧、或晕厥。 体力活动轻度受限。静息状态下无症状，但一般的体 力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥。 体力活动明显受限。静息状态下无症状，但轻微的体 力活动即会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧、或晕厥 不能从事任何体力活动，并可能出现右心衰竭的体征。静 息状态下可出现呼吸困难和（或）乏力，并且任何体力活 动几乎都可以加重这些症状。,WHO 肺动脉高压心功能分级,ESC/ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,6MWD试验简介,在平坦的地面划30m直线,两端各置一把座椅,受试者沿直线尽可能快速行走,直到6min停止,测量步行距离 没有交通障碍的连续的跑道 最小直线长度以25米为限，可以30米 距离标记（每3米一处醒目标记）， 掉转方向标志 舒适的环境,6MWD试验的适应症及意义,1病情稳定的慢性心衰患者心功能评价 2心肌缺血患者运动耐量的评价 3慢性肺部疾病患者肺功能评价 临床意义: 1评估心衰患者的心功能 2评价心衰患者的预后 3指导心衰患者的治疗,6MWD的参考范围,6min步行距离越长提示运动耐量越大,心功能越好. 当步行距离为150-425m时,6min步行距离与最大通气耗氧量的相关性最好.,Borg scale分级,肺动脉高压的治疗,肺动脉高压的一般治疗,一般处理与基础治疗, 原发病和致病因素的治疗 健康教育, 氧疗：保证休息及运动时血氧饱和度90% 抗凝 利尿, 地高辛：用于PAH合并房颤心室率增快的患者,2009 ESC/ERS 指南：治疗流程,ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,2009 ESC/ERS 指南：治疗流程,ESC;ERS;ISHLT,Gali N, et al. European Heart Journal (2009) 30, 24932537,肺动脉高压靶向治疗,PDE5,内皮素 安立生坦 波生坦 西他生坦,前列环素 NO 伊洛前列素 西地那非 依前列醇 伐地那非 曲前列素 他达那非 Humbert M, et al. N Engl J Med 2004; 351:1425-36,PAH中的内皮素及其受体,内皮素-1（ET-1）作为重要的内皮源性因子，是一种强力的血管收缩剂和血管重塑的调节因子，阻断内皮素系统是PAH治疗的关键靶点。,Masaki T. Trends Pharmacol Sci. 2004;25(4):219-24. Barst RJ. Vasc Health Risk Manag. 2007;3(1):11-22.,ET-1，内皮素-1；BIG-ET-1：内皮素前体-1；ECE：内皮素转化酶；NO：一氧化氮；PGI2：前列环素；,人体不同ET-1受体介导的作用不同,ETA 血管收缩 增殖 ETB 血管扩张（通过介导NO/前列环素的释放） 抗增殖 清除循环ET-1 保持肝脏血窦的直径和血流,54,Alberts GF, et al. Constitutive endothelin-1 overexpression promotes smooth muscle cell proliferation via an external autocrine loop. J Biol Chem. 1994;269:1011210118 Fukuroda T, et al. Clearance of circulating endothelin-1 by ETB receptors in rats. Biochem Biophys Res Commun. 1994;199:14611465,安立生坦：高选择性内皮素受体拮抗剂 为何我们只需要阻断一个受体？,凡瑞克是高选择性ETA受体拮抗剂： 减少ETA介导的血管收缩和平滑肌细胞增殖，增加肺动脉血流量 保留了ETB介导的血管扩张剂一氧化氮和前列环素的生成 保留了ETB 介导的循环ET-1的清除 保留了ETB对肝血窦的作用,Greene S