课件：高传玉介入基本技能.ppt

介入诊断与治疗的基本技能,河南省人民医院心血管内科 高传玉,右心和左心 导管的基本 原理,ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股动脉, 桡动脉, 肱动脉 冠状动脉造影 基础血流动力学,ACC 指南 循证医学,Class I: 大体同意手术是有用和有效的 Class II: 一些情况下关于手术是否有用和有效存在争论 Class IIa: 证据的分量有利于其有用和有效 Class IIb: 有效性还没有很好确立 Class III: 大体同意手术是没用或没效的，甚至可能有害,ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041,良好的判断来自于经验,我们为什么在这里?,经验来自于不良判断,ACC 指南,Class I: 在一个大中心 ( 400 每年) PCI施行术者每年PCI数量 75 Class IIa: 在一个小中心 (200-400 每年) PCI施行术者每年PCI数量达到可以接 受的 75 在一个大中心( 400-600 每年) PCI施行术者每年PCI数量 75,ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041,建议 PCI 操作数量,评价患者的心脏风险 确定最佳治疗方案,心脏导管穿刺的目的,心脏导管穿刺/PCI的适应症,患者没有或具有轻微症状. 至少有中度或大面积心肌处于风险中以及下述情况中的一种: 尽管在药物治疗下轻微活动仍然诱发严重心肌缺血 不伴有 MI的心脏骤停/VT 发作并进行了复苏 高危非心脏手术前 MI, 高血压, ST 压低病史 冬眠心肌 II-IV 级心绞痛患者. 除上述指征外伴有下述情况: 尽管药物治疗症状仍然难以控制 不耐受抗心绞痛药物,介入治疗的目的,去除症状 去除痛苦 延长寿命 改善生活质量,最近关于PCI v. 药物治疗的随机试验,AVERT, 1999,18 个月 - Lipitor-治疗患者缺血事件发生率13% 比 PTCA-治疗患者的 21% (p=0.048) - PTCA 治疗患者心绞痛缓解更多,Medicine vs PTCA N=341,RITA-2, 1997,12 个月 - PCI 治疗患者死亡和围手术期 MI发生率更高 (6.3% versus 3.3%; p = 0.02) - PTCA 治疗患者心绞痛缓解更多,Medicine vs PTCA N=31018,单支病变随机试验,单支病变随机试验,PTCA 改善症状并减轻心肌缺血但没能防止死亡或 MI,341 患者伴随轻微症状分配到 PTCA 或大剂量阿托伐他汀, 80 mg 每天,AVERT,Pitt NEJM 1999;341:70,非介入方法风险分层,高危运动试验得分 (得分 - 11) 运动导致的大面积灌注缺损, 特别是前壁区域 运动导致的中度或更大面积灌注缺损 运动导致的多处灌注缺损 (或肺摄取增加) 在小剂量多巴胺或低心率(120 bpm)情况下超声心动图发现室壁运动异常 运动超声心动图上广泛心肌缺血的证据,ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041,对每一个要进行心脏导管穿刺的患者，都要仔细评价其风险和受益,心脏导管穿刺: 并发症发生率,死亡 0.01% MI 0.1% CVA 0.2% 血管部位 1-2%,风险增加 60 岁 NYHA Class III 左主干 (10x 风险) LV 功能异常 (30%) 肾功能衰竭 / 糖尿病 / CVA / PVD / COPD,心脏导管穿刺: 风险和受益,67 岁女性 恶化心绞痛 早期 ETT阳性 既往 48h发作 静息心绞痛 急诊介入,LAO 头位,AP 头位,RAO 足位,下一步 是什么?,原位缝合鞘管 静脉肝素, 5000 U 考虑主动脉内球囊反搏 紧急外科会诊 OR 在 6-12 小时内,冠状动脉介入: 并发症发生率,死亡 0.1-0.5% 急诊旁路搭桥 1% MI 2-3% CVA 0.5% 血管部位 1-2%,PCI时病变危险因素,低危 局限性 ( 10 mm) 中心性 容易接近 非-成角 (45 度) 表面平滑,ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041,很少或没有钙化 没有接近完全伴随 非开口部 没有主要分支 没有血栓,PCI时病变危险因素,中度风险 管状 (10-20 mm) 偏心性 中度扭曲 形状不规则 一些血栓,ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041,中度钙化 完全闭塞 3 months 开口病变 分叉病变,PCI时病变危险因素,高度风险 弥漫 ( 20 mm) 过度扭曲 过度成角病变 完全闭塞 3 个月,ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041,不能保护大分支 退化SVGs,PCI 增加 死亡率的 因素,年龄老 ( 75 years) 女性 既往 MI病史 多支病变 左主干 大面积心肌处于风险中 受损 LV 功能 肾功能衰竭 供应大面积心肌的侧支开口于狭窄病变的远端,ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041,右心和左心 导管,ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股动脉, 桡动脉, 肱动脉 冠状动脉造影和异常 基础血流动力学,髂前上棘,耻骨,腹股沟线,90%病例最大腹股沟搏动点位于 CFA 上 透视下, 股骨头中央就是 CFA 的标志. 在这个位置穿刺80%情况下会进入 CFA 髂前上棘和耻骨连线中点大多数情况下就是 CFA 的位置,血管穿刺 要点,单次, 前壁穿刺 检查透视和触诊标志 - 穿刺过于靠近端 腹膜后血肿 - 穿刺过于靠远端 假性动脉瘤 等待强烈、跳动血流 在透视下推送 “J” 型头导丝缓慢进入并在有任何阻力情况下停止推送,ACC Guidelines Circulation 2001:103-3019-3041,右心和左心导管,ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股动脉, 桡动脉, 肱动脉 冠状动脉造影 基础血流动力学,Judkins 技术,A,B,C,D,E,F,G,常用导管的名称和形状,左和右 Judkins 左和右 Amplatz Hockey Stick 额外-后坐力 (EBU) (Sones),横断面,60 LAO,30 RAO,图象增强器,X-线管,头位,足位,图象增强器,X-线管,RAO 30o,房室沟平面,室间隔平面,L Main,RCA,LAD,CX,PD,PL,RV,SN,CB,D,OM,S,S,D,D,AcM,OM,L Main,RCA,LAD,CX,PD,PL,RV,SN,CB,D,D,D,S,S,AcM,OM,OM,房室沟平面,室间隔平面,LAO 60o,直立位,LAO,ROA,头位,LAO,ROA,足位,LAO,ROA,体位和解释*,RAO 足位 LAO 足位 LAO 头位 RAO 头位,左冠状动脉,LAO AP 头位, 轻度 RAO RAO,右冠状动脉,* 参考 “MedTEP Approach to Coronary Angiography” 获得更多细节,LAO 50 头位 30,LAO 40 足位 30,2019/8/5,45,可编辑,RAO 20 足位 20,RAO 0 头位 40,RAO 30 头位 30,RAO 5 足位 30,LAO 40 头位 30,LAO 0 头位 30,LAO 90 头位 10,LAO 90 头位 10,左主干,开口 中段 远端,LAO-足位 RAO-足位 RAO-头位 LAO-足位 RAO-足位,AP-足位 AP-足位 LAO-头位,血管节段,常规体位,辅助体位,RCA,开口/近端 中段 远端/PDA PDA-PLB,LAO-头位 RAO-轻度 LAO-头位 RAO 轻度,侧位 (90-110) AP-足位 侧位 LAO-足位 AP-头位 AP-足位 侧位-头位,血管节段,常规体位,辅助体位,右心和左心 导管,ACC/AHA 指南 血管穿刺部位: 股动脉, 桡动脉, 肱动脉 冠状动脉造影和异常 基础血流动力学,同时记录右心和左心压力,充满液体的导管 减少了反应频率,主动脉狭窄患者,CO = 心输出量 (cc3/min), SEP = 收缩射入阶段 (sec/beat) DFP = 舒张充盈阶段 (sec/beat) HR = 心率 (beats/min),同时测量 主动脉和 股动脉 压力,病例 1: 肥厚性心肌病,49 岁老年男性伴有2年明显杂音病史 超声心动图诊断肥厚性心肌病伴随流出道动力性梗阻 受到逐渐加重的呼吸困难的限制 重复超声心动图测量左心室游离壁厚度为 14 mm, ASH, 二尖瓣收缩期前向运动伴有收缩期压力阶差 杂音 (包括试验) c/w IHHS,病例 1: 血流动力学记录,PA 记录提示Valsalva 试验增加胸廓内压力 Valsalva 试验增加压力阶差 PVC 后压力阶差增加, 而主动脉搏动压降低 (Brackenbrough-Braunwald 体征) Valsalva 试验时主动脉记录出现Spike-和-dome 体征,PA,Subvalvular,FA,Apex,LV,FA,100,200,0,PVC,PVC,LV,FA,100,200,0,二尖瓣狭窄,CO = 心输出量 (cc3/min), SEP = 收缩射入阶段 (sec/beat) DFP = 舒张充盈阶段 (sec/beat) HR = 心率 (beats/min),二尖瓣狭窄,二尖瓣狭窄,静息,运动,病例 2: 心包填塞,37 岁女性伴有长时间乳腺癌病史，出现疲乏、头晕和呼吸困难症状 超声心动图提示心包填塞 血流动力学记录,Kussmauls 体征,inspiration,expiration,Femoral artery,0,100,200,右心房,20,0,右心室,20,0,40,肺动脉,20,0,40,20,0,40,PCWP,Before P