课件：胆囊癌诊断PPT课件.ppt

胆囊癌CT诊断,起源于胆囊粘膜的恶性上皮性肿瘤。 占消化道恶性肿瘤的第五位，居胆道肿瘤首位，并呈上升趋势。 50岁以上5%9%。50岁以下0.3%0.7% 男：女 = 1: 3,胆 囊 癌,危险因素 性别差异明显，老年女性多见 胆囊结石：胆囊癌伴结石占83%， 结石直径10mm患癌概率1.0， 结石直径30mm患癌概率达到10。 “瓷胆囊”有很高的患胆囊癌风险。 胆囊慢性伤寒杆菌感染、沙门氏菌携带者为胆囊癌的高危患者 预后 早期诊断：外科切除，淋巴结清扫。 晚期： 预后差，5年生存率仅4%,胆囊癌的检查方法,常规检查,平扫+增强 主要价值：分期,大体病理,胆囊肿大，少数缩小； 胆囊壁明显增厚，厚薄不均，高低不平； 胆囊底部及颈部为好发部位，但发展迅速使原发部位难以确定。 组织类型： 90%腺癌， 10%鳞癌或未分化癌,腺癌又可分为浸润型、粘液型和乳头型3种生长方式，其中 浸润型最常见，早期多表现为胆囊壁局限性不规则增厚，晚期可使胆囊完全闭塞。 乳头状型腺癌约占20%，肿瘤向腔内生长，形成菜花样肿物。黏液型腺癌少见，呈广泛浸润性生长。 胆囊癌易扩散，常直接侵犯临近组织，主要是肝脏的左內叶级右叶前段，其次是十二指肠、胃和结肠，可压迫和侵蚀这些器官，形成瘘管。 经门静脉或肝动脉可形成肝内转移，经淋巴途径可转移到肝门处和腹膜后淋巴结。 胆囊癌患者多合并胆囊炎和（或）胆石症。,临床表现,胆囊癌通常见于50岁以上的女性，早期症状多伴发结石引起，并无特异性，后期有进行性体重减轻、健康状况恶化及右上腹持续性疼痛，甚至出现黄疸、发热和腹水。 总之本病无特异性症状，临床不易诊断，转移出现早，确诊的胆囊癌多属于晚期。,CT表现,胆囊壁增厚型：1522%，胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。少数均匀增厚，内壁僵硬不光滑，增强后胆囊壁不均匀强化，胆囊腔变形、缩小。与慢性胆囊炎的鉴别在于后者壁增厚多位均匀一致性，程度较轻。而黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁亦可不均匀增厚，易误诊为胆囊癌。 腔内型：1523%，表现为乳头状，多发或单发的腔内肿块，以广基底与胆囊相连，基底部壁增厚，增强后肿块明显强化，此类型肝脏受侵出现比较晚。一般认为腔内病变直径小于2cm并带有细蒂的息肉样病变通常为良性，而大于2cm者通常为恶性。 肿块型：4170%，最常见，多为胆囊癌的晚期，可为前两型发展而来，胆囊窝内软组织肿块，胆囊腔变窄或消失，肝组织多有受侵，常合并胆道梗阻。少数病例判断肿瘤来源会有争议。 胆囊癌的3个类型不是一成不变的，而是胆囊癌病变发展不同阶段的特征表现，一般腔内型、壁增厚型属于早中期，肿块型为晚期表现。,肿块型,CT表现,胆囊壁增厚型,腔内型,相关指标判定标准,病灶密度及强化程度 基准：同层正常肝脏密度。 等、稍高：轻度强化， 明显高：明显强化 胆囊厚度 正常12mm， 3.5mm为增厚，最厚处与最薄处厚度比2:1，且间断性增厚，为不规则增厚。 淋巴结转移 单个淋巴结直径10mm，多个7mm，圆形或卵圆形，可有融合趋势。（但不具特异性）,胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别诊断 胆囊腺肌增生症 （胆囊粘膜面粘液腺过度增生并长入肌层并于胆囊相通，由于过度分泌引起的粘液潴留，腔隙扩大形成罗阿氏窦） 胆囊壁增厚，粘膜面下肌层内低密度小囊形成,与慢性胆囊炎鉴别 慢性胆囊炎：胆囊壁均匀增厚，腔内面光滑，CT增强检查黏膜线无中断,1月后复查,腔内型胆囊癌鉴别诊断：,息肉、乳头状腺瘤： 大小10mm通常恶性。 据统计，15mm以上的胆囊隆起性病变几乎都是恶性肿瘤性病变，而15mm以内的病变中虽然含恶性肿瘤性病变，但非肿瘤性病变仍占多数。 结节的基底与囊壁呈钝角，增强结节明显强化或不均匀强化。 生长速度,14,可编辑,肿块型胆囊癌需与肝内肿瘤鉴别： 有无结石 胆囊癌伴发胆囊结石占83%。 淋巴结转移 胆囊癌比肝癌更容易出现 胆囊癌易侵犯肝脏，而肝癌很少侵犯胆囊。 胆囊癌发生门静脉癌栓几率远低于原发性肝癌 强化形式：胆囊癌受侵肝脏动脉期强化不明显，门脉期明显强化，延迟期持续强化。肝癌“快进快出”。 肝癌多有肝炎肝硬化病史，甲胎蛋白（AFP）；,胆囊炎合并肝脓肿 VS 胆囊癌合并邻近肝脏直接侵犯鉴别要点 肝脏内直接侵犯病灶： 1、周围炎性改变轻微； 2、牛眼征；直径侵犯之病灶内部强化，向中央坏死区逐渐移行，分界不清。 胆囊改变： 1、胆囊壁的厚度：最厚/最薄2/l 2、胆囊壁增厚形态:柔软/僵硬 3、胆囊粘膜线完整性：完整/破坏 4、胆囊壁的浸润程度和邻近脏器情况：胆囊-肝脏界面清/不清 其他： 1、淋巴结情况：有/无转移或肿大 2、肝脏其他区域转移：有/无 3、肿瘤指标：CEA、CA199、CA125,胆囊癌侵犯结肠肝曲,胆囊癌侵犯肝脏,TNM 分期-T分期,胆囊淋巴引流途径,侵犯肌层- LN 12.5% 侵犯胆囊壁全层-LN 31.2% 侵透浆膜-LN 45.5%（T2，胆囊淋巴引流位于肌层与浆膜层之间）,Goetze TO, Paolucci V. The prognostic impact of positive lymph nodes in stages T1 to T3 incidental gallbladder carcinoma: results of the German Registry Surg Endosc. 2012 May;26(5):1382-9,胆囊-胆囊管-肝门 胆囊-胆囊管-胰头后-腹主动脉旁（95%） 胆囊-胆囊管-肝总动脉-腹腔干（50%） 胆囊-胆囊管-肠系膜上血管旁-腹主动脉旁,TNM 分期-N、M分期,American Joint Committee on Cancer Staging Manual, 7th, Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al (Eds), Springer, New York 2010. p.211.,AJCC TNM 分期系统（2010年，第七版）,N1,N2,T3,临床分期-AJCC TNM 分期,超声：常规；CT（平扫+增强）：胆囊癌分期。 胆囊壁增厚型胆囊癌鉴别：胆囊腺肌增生症、慢性胆囊炎。 腔内型胆囊癌鉴别：息肉、腺瘤。 肿块型胆囊癌：累及肝脏少数肿块来源有争议。