课件：肺血栓栓塞症E比较基础图文并茂.ppt

肺血栓栓塞症(PTE),Pulmonary thromboembolism,吉林大学第一医院呼吸科 李丹,美国：深静脉血栓形成-肺栓塞： 630000/年，是第三位常见的急性心血管病 死亡率（25-30%）仅次于肿瘤和心肌梗死 死亡的主要原因：右心衰竭、复发性肺栓塞及慢性肺动脉高压 中国：没有确切的流行病学资料,少见而多发,绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达6779。 漏诊的原因： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段,经正确诊治，死亡率下降至7%,相关概念（一）,肺栓塞（pulmonary embolism PE):,引起的一组疾病或 临床综合征的 总称。, 肺血栓栓塞症 PTE,是各种栓子堵塞肺动脉,肺梗死（pulmonary infarction PI): 肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死者。,血栓来自静脉系统或右心,血栓 脂肪 羊水 空气,相关概念（二）,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT,相关概念（二）,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT) 静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE): 包刮PTE及DVT,发病机制及危险因素,血液瘀滞 血液的高凝状态 静脉系统内皮损伤,静脉血栓形成的基本原因,静脉血栓栓塞的危险因素,原发性 某些凝血、纤溶机制的先天缺陷 （如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基因变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨酸血症等,目前认为,PTE病人有许多遗传倾向原发性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。,小于40岁 原因不明 反复发作 有阳性家族史,继发性 高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗 卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征 心力衰竭 心肌梗塞 妊娠/产后期 口服避孕药,静脉血栓栓塞的危险因素,栓子脱落,血栓形成,诱因与血流突然改变有关，如久病、术后卧床，突然活动或用力排便，可使栓子脱落，发生栓塞。,发病机制,病理,栓塞 部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子 形态,肺梗死,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,病理,栓塞 部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子 形态,肺梗塞,病理,栓塞 部位,多部位，双侧,右侧，下肺叶,栓子 形态,肺梗死,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,肺梗死,很少出现,肺泡内气体弥散,肺动脉,支气管动脉,出血、坏死 累及胸膜 可吸收，常不留瘢痕,肺梗死,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,呼吸功能改变 血液动力学改变 神经体液介质变化,病理生理,呼吸功能改变,通气/血流比失调,生物活性因子,血流重分布,肺泡表面活性物质,低氧 血症,支气管痉挛,肺不张,累及胸膜,胸腔积液,肺泡内渗出,毛细血管通透性,血液动力学改变,机械阻塞,肺动脉收缩,肺动脉高压,室间隔左移,左心排量,右心室急剧扩大,低血压,急性肺源性心脏病,右心衰竭,休克,心绞痛,冠脉灌注,临床表现,不同病例临床表现差异很大，主要取决于栓子大小和堵塞的肺段数，小的栓塞可无明显症状，巨大栓塞可以猝死。,常见症状,咳嗽,咯血,呼吸困难,惊恐,晕厥,胸痛,90 88 30 55 50 13,三联征 20,腹痛,体征,一般体征： 呼吸系统： 循环系统： 下肢DVT的症状和体征,发热（多低热），呼吸变快， 心率增加，血压变化、紫绀等,哮鸣音和（或）湿罗音， 肺不张 胸腔积液,颈静脉充盈、搏动 P2亢进及其它病理性杂音,下肢DVT的症状和体征,主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走后患肢易疲劳或肿胀加重 约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉临床症状和明显体征,临床表现 + 初步检查 确诊检查,危险因素 + 症状体征 初步检查,有无DVT 寻找 诱发因素,疑诊,确诊,求因,诊 断,诊 断,初步检查,1.血浆D-二聚体： 2.动脉血气分析： 3.心电图： 4.X线胸片： 5.超声心动图： 6.下肢深静脉超声：,排除价值,低氧，低碳酸血症；部分正常,肺动脉阻塞征： 区域性肺血管纹理改变 肺动脉高压征及右心脏扩大征： 肺组织继发改变： 尖端指向肺门，底部朝向胸膜的楔形影。,重症可见,确诊检查,1.螺旋CT： 2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描： 3.磁共振显像： 4.肺动脉造影：,CTPA 最常用,MRPA,有创检查,用于碘造影剂过敏者,直接征象：半月型、环型充盈缺损（附壁），完全梗阻及轨道征 间接征象：肺野楔形密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张,放射性核素肺显像,安全、无创及有价值的PE诊断方法。 肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损,配合肺通气显像提高诊断准确性,通气正常， 灌注缺损,通气异常， 灌注缺损,通气异常， 灌注无缺损,通气正常， 灌注无缺损,假阳性率高,PTE,血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液) 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气管扩张等) 局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) 肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后,灌注缺损,明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影,求因,寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素,PTE的临床分型,急性PTE,大块PTE,次大块PTE,休克，低血压15min以上,慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH,发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型,右心功能不全，血压正常,低危险PTE,无右心衰，血压正常,鉴别诊断,以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病 以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其他心脏病,最常误诊的疾病：,一、冠心病（心梗、急性左心衰） 二、重症肺炎、胸膜炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、张力性气胸 六、晕厥 七、休克,治 疗,急性PTE,慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH,一般急救,治 疗,急性PTE,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,2019/8/5,32,可编辑,一般急救,急性PTE,治 疗,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,1、一般处理： （1）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化。 （2）要求绝对卧床，保持大便通畅。 （3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。 （4）对症治疗：止痛、止咳、退热等。,2、急救措施： （1）纠正急性右心衰竭，多巴胺。 （2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，严重血压下降者可加用间羟胺、肾上腺素等。,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,一般急救,急性PTE,治 疗,意义、指征、禁忌、注意事项、具体方案,溶栓治疗的意义,1、可讯速溶解血栓和恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压、逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量 2、降低病死率和复发率 3、有效率80%以上。国内程显声报道101例患者用尿激酶有效率86.1%,溶栓的指征,大块肺栓塞 原有心肺疾病的次大块肺栓塞引起循环衰竭者 主要是2周内的新鲜血栓栓塞,愈早愈好,2周以上的也可能有效.,溶栓并发症及注意事项,主要的并发症是出血，发生率约为5。 避免作穿刺，要使用保留针头。 要监测PLT，D-dimer，PT，APTT。 备血。 应高度个体化 溶栓时间窗14天以内，鉴于可能存在血栓的动态形成过程，时间窗不作严格规定 溶栓要尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓,溶栓 期间,溶栓治疗的禁忌证,绝对禁忌证 活动性内出血 近期的自发性颅内出血,相对禁忌症： 2周内的大手术、分娩、器官活检； 2个月内的缺血性中风； 10d内的胃肠道出血； 15d内的严重创伤； 1个月内的神经外科或眼科手术； 难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）； 近期曾行心肺复苏； 血小板计数低于10109/L； 妊娠； 细菌性心内膜炎； 严重肝肾功能不全； 糖尿病出血性视网膜病变； 出血性疾病等。,中华医学会推荐方案,尿激酶（UK）：负荷量4400IU/kg,iv 10min 2200IU/kg/h ivd 12h; 另2h方案:20000IU/kg ivd 2h 链激酶（SK）：负荷量250000IU iv 30min 100000IU/h ivd 24h SK有抗原性,故用药前应肌注苯海拉明或地塞米松,防止过敏反应 重组组织型纤溶酶原激活物(rtPA): 50mg持续静滴2h 需同时应用肝素,目的、适应症、禁忌症、常用药物、具体方案,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,一般急救,急性PTE,治 疗,普通肝素、低分子肝素、华法林,抗凝禁忌症： 活动性出血； 凝血功能障碍； 血小板减少； 未予控制的严重高血压等。,抗凝前应测基础APTT、PT及血常规!,抗凝适应症： 肺栓塞溶栓后，2-4h测定一次PT或APTT,当降至正常值2倍时； 不具肺栓塞溶栓指征者，单独 抗凝治疗。,3000-5000IU，按80IU/kg iv， 继之18IU/kg/h持续ivd 开始治疗24h内，每4-6h测APTT，根据APTT调整肝素用量，尽快使APTT达到并维持正常1.5-2.5倍 达到稳定水平以后, 测APTT一次/天,肝素用法,至少5天,APTT 血浆肝素水平 血小板 a.使用肝素第35d，必须复查血小板计数。 b.血小板计数100109/L，应停用肝素。,肝素检测指标,低分子肝素用法,根据体重给药 不需监测APTT和调整剂量,华法林用法,肝素/低分子肝素开始用的第1-3天加用 初始剂量3.0-5.0mg/d,须与肝素重叠应用4-5天, 连续2天国际标准化比率(INR)达到2.5(2.0-3.0)或PT延长至1.5-2.5倍时停用肝素 治疗因人而异,一般至少为3-6个月,至少5天,华法林使用的禁忌征,妊娠的前3个月和最后6周禁用,可用肝素或低分子肝素治疗 产后和哺乳期妇女可用 育龄妇女服用华法林者需注意避孕,华法林的并发症及处理,主要是出血 INR高于3.0无阻于提高疗效,但出血机会增加 华法林所至出血可用维生素K拮抗 华法林可引起血管性紫癜,导致皮肤坏死,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,一般急救,急性PTE,治 疗,动脉血栓摘除术,肺动脉导管碎解和抽吸血栓,手术及介入,静脉滤器,抗凝,溶栓,一般急救,急性PTE,治 疗,防止静脉血栓脱落阻塞肺动脉 上腔静脉滤器 下腔静脉滤器,宜长期口服华法林 定期复查滤器,1、口服华法林。疗程6个月以上或终生抗凝 2、肺动脉血栓内膜剥脱术。 3、介入治疗：球囊扩张肺动脉成型术。 4、下腔静脉滤器。 5、使用血管扩张剂治疗心力衰竭。,慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH,治 疗,预 防,1.机械预防措施 加压弹力袜 下肢间歇序贯加压充气泵 腔静脉滤器 2.药物预防措施 肝素 低分子量肝素 华法林,end,血液动力学改变,机械阻塞,肺动脉收缩