课件：C在冠状动脉成像的应用.ppt

,64层CT在冠状动脉成像的应用,1. 冠脉CTA临床应用评价,目前冠状动脉CTA在排除冠心病（存在50%的管腔狭窄）方面具有很高的价值（阴性预测值95%） 但是在狭窄率的精确诊断上有一定限度（假阳性或高估病变的比率较大），特别是对于钙化病变 CT提供的信息与传统经导管造影一样，在判断斑块危险性和何时破裂时受到限制,2010 冠状动脉CT血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ）,2010 冠状动脉CT血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ）,2. 冠状动脉CTA的适应证（1）,冠心病诊断 不典型胸痛或憋气症状患者 无症状的中高度风险人群（具有2项以上冠心病危险因素：性别，年龄，家族史，高血压，糖尿病，高脂血症，吸烟等） 疑诊冠心病，患者不接受DSA检查 确诊冠心病临床干预后随访,2. 冠状动脉CTA的适应证（2）,经皮PCI评价 冠状动脉旁路移植评价 非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价 电生理射频消融术前诊断 心脏和血管解剖结构的诊断 心肌病的诊断,病例选择,心率较慢（理想为70次/分）、心律齐、不过于肥胖、能配合憋气 患者准备 询问病史 过敏史,检查前准备,对比剂注射方案 对比剂注射流速46 ml/s，浓度350 mgI/mL或以上 受体阻滞剂的使用 目前设备时间分辨率不足，可能存在冠状动脉运动伪影，建议服用 硝酸甘油的使用,图像重建和解读,断层图像: 提供解剖与相邻关系的信息，如肺叶、纵隔、心包等 重建图像 多平面重组（Multiplanar Reconstruction，MPR） 曲面重组（Curved Planar Reformation，CPR） 最大密度投影（Maximum Indensity Projection，MIP） 容积再现（Volume Rendering，VR）,3. 冠脉CTA的临床应用,判断冠脉斑块和血管狭窄 显示心肌桥 冠状动脉起源异常和走行变异 支架置入术和搭桥术后随访 与冠脉造影的诊断价值比较,3.1 判断冠脉斑块和血管狭窄,显示冠脉斑块的部位、范围 判断血管病变部位的形态学改变：狭窄程度、重塑情况 评估斑块的性质，有助于判断斑块破裂的危险性 非钙化斑块 软斑块 平均CT值 20 HU - 不稳定 纤维斑块 平均CT值 84 HU - 稳定 钙化斑块 平均CT值 130 HU - 稳定,RCA、LAD非钙化斑块狭窄,LAD混合斑块狭窄,LAD、LCX非钙化斑块狭窄,非钙化斑块狭窄,LAD非钙化斑块狭窄,15,16,LAD混合型斑块狭窄,LAD混合斑块狭窄,钙化斑块无狭窄,小结：判断冠脉狭窄,64层CT对于判断有意义的冠状动脉狭窄具有较高的准确性，为临床提供了一种很好的无创筛查手段 高阴性预测价值对于减少不必要的冠状动脉造影非常重要(阴性预测值95% ) 诸多因素影响其准确性（主要是假阳性）,严重钙化影响狭窄率的判断,如平扫发现严重钙化，建议行DSA造影,3.2 显示心肌桥,心肌桥： 冠脉的先天变异 冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥，该段冠脉称为壁冠状动脉 心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心肌缺血,前降支心肌桥,24,RCA,LAD,前降支心肌桥,3.3 冠状动脉起源异常和走行变异,右冠起源于左侧冠状窦,2019/8/5,28,可编辑,右冠开口于窦外,LAD及LCX分别起源于左冠窦,左冠起源于右冠状窦,3.4 支架置入术和搭桥术后随访,CTA对于较粗大的支架能够评估一定程度的再狭窄，但是大部分金属支架内的再狭窄在CT上评估受限 CTA能够显示搭桥血管的通畅情况及其狭窄，但是对于固有冠状动脉的狭窄和病变进展，以及经桥血管的逆行灌注（Run-off）评估受限 CABG患者术后再发心绞痛可能是固有冠状动脉病变的进展，同时也可能是桥血管的狭窄或闭塞,2010 冠状动脉CT血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ）,冠脉支架置入术后,35,冠脉搭桥术后，显示血管桥通畅,支架内再狭窄,左前降支的支架内血管内膜局限性过度增生伴狭窄,64层CT判断支架内再狭窄的准确性,目前缺乏客观统一的标准（肉眼观察支架形态,支架远端血管充盈和支架内有无充盈缺损） 有文献报道通过测量支架内CT值来判断 敏感性很低（18-27%），特异性较高（69-81%），对排除支架内狭窄有一定作用 对支架边缘型狭窄准确性较高,3.5 64层CT与冠脉造影 诊断价值的比较,二者检查结果一致,多发混合斑块：二者检查结果一致,多发钙化斑块：二者检查结果一致,41,与DSA相比，CTA倾向于高估狭窄程度,斑块性质确定：冠造不如CT,心率过快时：CT不如冠造,开口变异的显示：冠造不如CT,64层CT的优势,CT能很好地显示冠脉开口变异情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败 CT能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难 CT能显示冠脉以外的病变：如心肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难 CT可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变 CT危险性小、程序简单、费用低廉，对于支架及搭桥术后复查优势明显,冠脉造影的优势,冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而CT则只能显示主干血管和较大的分支血管 CT检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，检查成功率高于CT 冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗，而CT不能进行进一步的治疗，对于急诊高度怀疑心梗的病人首选冠脉造影,以冠脉造影作为金标准,4. 安全性,对比剂肾病（Contrast-induced Nephropathy，CIN）：使用对比剂后，肌酐绝对值升高到0.5 mg/dL，或对比剂使用后12天内肌酐较前升高25% CIN的危险因素包括：低血压、充血性心力衰竭、慢性肾病、糖尿病、75岁、贫血和对比剂用量,2010 冠状动脉CT血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ）,5. 小结 ： 临床应用经验（1）,冠脉CTA更适用于在门、急诊对冠心病进行筛查，安全、简便、有效 没有斑块和狭窄，可以排除冠心病 较轻的患者：采取保守治疗，暂不必行冠脉造影等其他检查 较重的患者：推荐行心肌核素灌注扫描，评估心肌缺血状况，如无心肌缺血，则可采取保守治疗，若有心肌缺血则进一步行冠脉造影检查,2010 冠状动脉CT血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ）,小结 ： 临床应用经验（2）,冠脉CTA在显示冠脉解剖走行、病变程度、累及支数和范围、斑块的特性等方面，是理想的无创影像学方法 为冠脉介入治疗和搭桥手术适应证、治疗方案的确定，提供了有用信息 对药物、介入、搭桥手术的治疗疗效，进行即刻或中长期评估,2010 冠状动脉CT血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ）,小结： 局限性 （3）,心律不齐、心律失常、心律过快时：检查可能不准、图像质量不好 对于冠脉细小分支血管的显示和诊断准确性受限 对于较多钙化斑