课件：急性肾小球肾炎0.ppt

定义,一组以急性肾炎综合征为主要临床表现，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为特征的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。大多数为链球菌感染后肾小球肾炎。,病因和发病机制,溶血性链球菌 上呼吸道、皮肤感染、猩红热等链球菌感染后发生(感染程度与肾炎病变程度不完全一致） 免疫反应,急性肾小球肾炎发病机制,病理,弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 肾小球内增生细胞为系膜细胞和内皮细胞 免疫复合物沉积 自限性,肾脏的基本结构,正常肾小球,急性肾小球肾炎,PASM-HE染色 400 正常,PASM染色 100 ECPGN,HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞,Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）,PAM-Masson1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,EM10000 在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）驼峰,IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积,临床表现,儿童（3-12岁） 前驱感染 潜伏期1-3w 蛋白尿 血尿 高血压 水肿（水钠潴留） 心衰 一过性氮质血症,典型表现,水肿：80%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者23天遍及全身，呈非凹陷性。 少尿：初期常有少尿，经2周后，随尿量增多肾功能可恢复，少数可出现无尿。 血尿：30%40%病人有肉眼血尿，持续12周即转镜下血尿，严重者可伴有排尿困难。 高血压： 血压可自轻度至中度增高，常与水肿程度平行，在12周后随尿量增多，循环负荷减轻而逐渐恢复正常。,合并症,心力衰竭： 气促、肺底湿罗音、肺水肿等左心衰表现或肝肿大、心律失常等右心衰表现。 成人多见。 脑病： 表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神智不清、昏迷等。 急性肾衰： 是急性肾炎的主要死因 表现为少尿无尿、氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒等。,实验室检查,尿液检查：血尿（100%)、蛋白尿 持续时间长 血液检查：Hb、WBC、ESR 肾功能检查：一过性氮质血症 有关链球菌感染检查：细菌培养、ASO（滴度上升2倍） 免疫学检查：C3,CH50(8周内恢复正常）,尿液检查,血尿： 几乎全部患者均有血尿，30%表现为肉眼血尿。 蛋白尿： 多为轻中度蛋白尿，24小时尿蛋白定量3g； 少数表现为大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量3.5g。 尿沉渣： 可见多形性红细胞80%，白细胞、肾小管上皮细胞、颗粒管型、红细胞管型。,2019/8/5,23,可编辑,免疫学检查,80%90%的病人血清C3下降，至第8周，94%的病例血C3已恢复正常。 使用青霉素之前，约70%80%患者ASO阳性。,肾活检,肾脏病变典型，呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变,PAMMasson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,IF400 IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光 肾小球系膜区也可见团块状沉积,诊断和鉴别诊断,前驱感染临床表现C3动态变化 系膜增生性肾炎（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎）： C3正常，无自愈倾向，IgA肾病者潜伏期短，血尿为主 其他病原微生物感染后所致的急性肾炎： 潜伏期短、症状期轻、 C3正常、自限,诊断和鉴别诊断,膜增生性肾小球肾炎： 常伴肾综，无自限，持续低补体血症 急进性肾小球肾炎： 症状重，少尿、无尿、肾功能急剧恶化 全身疾病肾脏损害： 其他系统受累表现,急性肾炎综合征肾活检指征,少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者 病程超过两个月而无好转趋势者 急性肾炎综合征伴肾病综合征者,治疗,一般治疗：卧床休息2-3周、低盐（3g/d) 感染灶治疗：扁桃体摘除术的时机（尿蛋 白，尿沉渣RBC10/HP，术前术后2周抗感染） 对症治疗：利尿消肿、降压 透析治疗,中医学对急性肾小球肾炎的认识,一、病名,本病与中医学中的“皮水”相似，可归属于“水肿”、“尿血”等范畴。 金匮要略：师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，其证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，其证跗肿，按之没指，不恶风，腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，其证为喘 。石水其脉自沉，其证腹满不喘，当利其小便。,二、病因病机,2.病机 本病病位主要在肺、脾、肾。 初期病位在肺脾两脏，以标实为主； 恢复期病位在脾肾两脏，呈虚实夹杂之证。 病久则正虚邪恋，水湿内聚，灼伤脉络，耗损肾阴。,【中医治疗】,一、辨证要点： 急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段， 恢复期共有特点为肉眼血尿消失，但镜下血尿或少量蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。 在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。,二、治疗原则,本病的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为主，恢复期以正虚邪恋为患的病机。 若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。,三、分型论治,1 、风水相搏 症状：水肿（从眼睑开始，颜面为甚，继而四肢，甚至全身浮肿，皮肤光亮，按之即起）尿少尿血风热表证（发热、恶风、咳嗽，咽痛、肢体酸疼）苔薄白，脉浮。 分析： 治法：疏风宣肺，利水消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减,加减： 尿血：加凉血止血活血之法，如凉血止血大蓟、小蓟、白茅根，化瘀止血药如三七、蒲黄、地锦草。注意不用温经止血药。 利水药多用清热利水药如猪苓、泽泻、车前子等。 注意：血压高时不要用麻黄，可加用钩藤、石决明等平肝潜阳。 咽喉肿大，加清热利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。,2 、湿热内浸,症状：面目浮肿尿黄赤、尿血近期有疮毒史苔白腻或黄腻，脉滑数。 分析： 治法：清热利湿，凉血止血 方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减 加减：有皮肤疮痒者加苦参、白鲜皮等。,变证,1. 水气上凌心肺 症状：肢体浮肿，尿少或尿闭凌于心（心悸）上凌于肺（咳嗽、气急、胸闷）气滞血瘀（口唇青紫、指端发绀）苔白，脉细数无力。 分析： 治法：泻肺逐水，温阳扶正 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减,2. 邪陷心肝,症状：肢体面目浮肿，头痛、眩晕、视物模糊，烦躁，甚至抽搐昏迷舌红、苔黄腻、脉弦。 分析： 治法：平肝泻火，清心利水 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减,3. 水毒内闭,症状：全身浮肿，尿少或尿闭，恶心呕吐、腹胀、头疼头晕，或昏迷苔腻，脉弦。 治法 通腑降浊，解毒利尿。 方药 温胆汤合附子泻心汤加减。姜半夏、陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、黄连、车前子、制附子、枳实等。,二、恢复期,当浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入恢复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，尤其在恢复期早期，常以湿热留恋为主。,1. 阴虚邪恋,证候 乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细数。 治法 滋阴补肾，兼清余热。 方药 知柏地黄汤合二至丸加减。生地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。 加减 血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血；舌质暗红，加参三七、琥珀以化瘀止血；, 气虚邪恋,证候 身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红苔白，脉缓弱