课件：C引导下腹腔神经.pptxVIP

CT引导下腹腔神经丛毁损,许 华 第二军医大学附属长海医院麻醉科,历史回顾-非影像学引导下,1914年，Max Kappis首次提出利用骨性标志经皮后路阻滞内脏神经可以为腹部手术提供临床麻醉。他证实上腹部器官的疼痛是经内脏神经传导的。 1918年Wendling首次提出并实施了经皮前路阻滞腹腔神经丛和内脏神经用于临床麻醉。 Popper等应用内脏神经阻滞作为体壁疼痛和腹部内脏疼痛鉴别诊断的方法。 Jones首次应用纯酒精做腹腔神经丛毁损和内脏神经毁损取得长期的镇痛效果。,椎管内麻醉的兴起终止了应用该技术为手术镇痛服务，该技术进入了沉寂期,历史回顾-影像学引导下,1950年开始采用透视或C-Bay引导下的腹腔神经丛和内脏神经毁损,这是巨大的进步，但由于不能分辨针尖和后腹膜区域组织结构的关系，风险仍然很高。 1977年Haaga等首先报道了CT引导下的腹腔神经丛阻滞，之后发展迅猛 ，并发症也大大降低。 1996年Wiersema 等首先开始实施超声引导下的腹腔神经丛毁损治疗。,腹腔神经丛的解剖,腹腔神经丛是最大的内脏神经丛，深埋于后腹膜内，隐藏在腹腔干起始部、腹主动脉前方的疏松结蹄组织内，与肠系膜上动脉相邻。,腹腔神经丛的解剖,介导从胃到横结肠上腹部内脏的疼痛信号传导,腹腔神经丛由腹腔干节、肠系膜上动脉神经节、双侧肾动脉神经节组成的一个稠密的中继神经网络，主要为交感神经节前纤维，来源于内脏大神经（T5-T9)、内脏小神经（T10-T11)、内脏最小神经（T12),副交感节前纤维为迷走神经后干的一部分。,腹腔神经丛的解剖,腹腔神经丛与内脏神经、膈脚的关系,腹腔神经丛断层解剖定位,腹腔神经丛位于L1水平，在T12与L2之间，右侧神经节位于腹腔干下方0.6cm,左侧位于腹腔干下方0.9cm,与椎体相比，腹腔神经节大小从0.5-4.5cm，平均尺寸为2.7cm。腹腔神经丛与腹腔干的解剖位置关系更为稳定。 所以临床CT扫描以腹腔干作为标志更为稳定与可靠。,腹腔神经丛毁损适应症,顽固而又持续的上腹部疼痛。 胰腺癌痛、胃、食道下端、胆道、肝癌转移、后腹膜淋巴结转移痛。 其他适应症：严重的恶心和呕吐（如胰腺癌引起）（阻滞后胃肠道蠕动加快，加快胃排空，交感抑制，副交感相对增强）、慢性胰腺炎腹痛( 通过注射消炎镇痛液至腹腔神经丛治疗慢性胰腺炎疗效尚可）。,术前准备,病人教育：帮助病人认识并确定CPN作用和地位，是肿瘤疼痛治疗的一部分，不能完全消除疼痛，但可以减轻疼痛和降低镇痛药用量和副作用。 和病人沟通治疗方法和过程，获得知情同意。 出凝血功能检查，暂停抗凝药使用。 患者神经功能检查，下肢腹股沟区感觉等便于评估并发症。 患者疼痛程度检查，基础疼痛值测定便于评估疗效。 收住入院观察，术前禁食，适当液体补充，内环境调整。,术前准备,复苏药物、液体通路准备： 酒精注射时疼痛加剧的应激反应； 腹腔神经丛（主要是交感丛）阻滞后的内脏血管扩张后的低血容量休克； 短期内酒精吸收后的醉酒样损伤。血管注射100%酒精超过30ml则超出醉酒界限，但尚不足引起严重的乙醇毒性反应。,毁损药物选择,浓度大于33%50%酒精可以导致脂蛋白和粘蛋白迅速沉淀固化，使胆固醇、磷酯、脑苷脂从神经鞘膜中脱离，神经变性。 当酒精浓度大于50%以上时，毁损效果与浓度无关，而与药物弥散或穿刺位置相关。注射量：每侧2530ml 鸡尾酒配方：无水酒精(95%100%)+布比卡因+造影剂（ 6:3:1）是目前最常用的。 注射量：每侧2530ml 美兰（亚甲蓝）10mg/ml, 静脉内注射一次不超过500mg，禁忌皮下、肌肉、鞘内注射。,患者体位选择原则,选择合适的穿刺体位： 路径最短 路径最简单 最安全 患者最舒服，移动最少 患者一般情况许可,患者体位-俯卧位,应用最广，可以双侧后路穿刺，体位比较稳定和舒适，但不是肥胖患者的首选。在这种体位下，穿刺针从肋膈脚经过，有一的气胸风险。,患者体位-侧卧位,侧卧位可以减轻气胸的发生率，患者不能俯卧位时,患者体位-平卧位,平卧位是最舒服的体位，但前路穿刺和侧路穿刺会损伤器官,穿刺体位-斜卧位,当患者不俯卧时，采用该体位可行双侧双针CPN,毁损药物注射的部位,膈脚前：指位于膈脚和腹主动脉前方的区域，该区域是最常用也是达到疼痛控制最好的用药部位，可以直接毁损腹腔神经丛。,毁损药物注射的部位,膈脚后：膈脚后区域，药物几乎不会扩散到腹腔神经节，主要毁损内脏神经和腹腔神经丛后支部分，采用后路穿刺路径时常常注药于此。,膈脚前和膈脚后联合注射,最常用的给药方法，可以提高疗效,理想的针尖位置：腹主动脉前1-2cm，冠切面在膈脚和胰腺之间，矢状面在在腹腔干和肠系膜上动脉之间。,穿刺路径-后路椎旁膈脚前路径,最常用的穿刺路径，可用双针法把药物注射到隔脚前，需要小心避开：肋骨、横突、椎体、肾脏、和大血管等结构，常在C-臂引导下实施。,穿刺路径-前路穿刺路径,尽管CT引导下并发症少，体位也很舒适，但除非俯卧不能，否则风险还是很大，穿刺针往往经肝、胃或胰腺才能到达理想部位。,2019/8/6,23,可编辑,穿刺路径-椎旁膈脚后路径,可以一针法也可以双针法，是较为理想的替代膈脚前穿刺的方法，也常与膈脚前穿刺相联合，提高镇痛效果，膈脚后空间有限，一般注射5-10ml药物，药物在椎体的前方和侧方分布，但损伤脊神经的几率增高。,穿刺路径-后路经椎间盘路径,该途径穿刺可以避免肝、肾、和胰腺的损伤，膈脚前后均可注射，但有导致椎间盘炎、椎间盘突出、脊髓穿刺损伤的风险，尤其有胸腰椎退变的患者慎用。,穿刺路径-后路经腹主动脉穿刺,确定腹主动脉没有大的侧支，先造影，然后注射25-40ml酒精，单针法，高血压和凝血差的患者慎用。,穿刺路径-肿瘤直接浸润,治疗达到二重目的：肿瘤消融和腹腔神经丛毁损，治疗效果及安全性需要再评估。,辅助技术-经器官穿刺,水性分离创造进针路径,往往注射生理盐水200ml以上，分离组织，创造空间， 这样可能更适合留置导管持续或分次注射。,毁损/阻滞药物给予方式,根据需要，可以单次阻滞也可置管反复阻滞，置管 反复阻滞目前报道不多，或者规范还没有，原因可 能与阻滞效果往往比较滞后有关。,注药前中后注意点,注药前及注药中要反复回抽。 注射造影剂一定要稀释（1:10-50），否则会影响药物扩散，用生理盐水或者用局麻药稀释，当观察到药物在腹主动脉前扩散良好，又无下肢麻木和运动障碍，疼痛减轻，就能注药。 拔针前：经穿刺针注入2-5ml生理盐水，减轻残留在针中的毁损药物对穿刺路径的损伤。 针芯放入针中拔针，防止毁损药物渗漏。,术后处理,术后必须住院留观，观察、评估、处理急性并发症，尤其是老年而且心肺功能和营养状态差的患者。 卧床行生命体征监护至少12小时，常规监测心肺等生命体征如血压、心电图、氧饱和度等。 充分补液，从术中就需备好血管活性药物。患者出现体位性低血压及相关症状可能持续到72小时 镇痛效果和神经学评估，包括疼痛情况、神经体征和阿片类药物用量的变化等。,CT引导下的CPN小于2%的患者有并发症，所报道的大多数为暂时和小的并发症,背痛：是最常见的并发症，常放射至肩（与膈肌刺激有关），有时持续时间会超过72小时。 前腹痛：后路做时不常见，是腹膜受刺激所致 体位性低血压：10%-52%的患者会出现，与交感张力降低后，血管扩张、相对低容量导致心排量下降相关。因此要求术后卧床12小时，并补充容量。 短暂性腹泻：44%的患者会出现腹泻，可能与肠道通过时间降低、副交感作用相对增强致肠蠕动增强相关。该副作用有一点的自限性，慢性腹泻很少且比较难治，阿托品和奥曲肽有时有效,并发症,神经系统并发症：局部麻痹瘫痪、肛门和膀胱括约肌功能失调，发生率不超过0.15%。 神经学并发症与无意中药物注入脊髓滋养动脉导致脊髓缺血有关。 气胸，如不得以经胸膜穿刺时，应尽量让患者屏气，迅速注药。 动脉损伤并形成动脉夹层，经主动脉路径有时会发生 局部血肿 腹膜炎 一过性血尿,并发症,心包炎 椎间盘损伤 腹膜后脓肿、出血及血肿 另外还有蛛网膜下腔注射的情况，当然这些在CT引导下很少发生。 出血性胃炎和肠炎 交感阻滞，副交感增强，血流增加，原有胃肠炎病史，门脉高压可能就是禁忌。,禁忌症,不可纠正的凝血功能障碍和血小板低下 腹腔干结构异常，难以定位或引起大出血 腹主动脉瘤和腹主动脉血栓 机械性肠梗阻患者 局部感染和脓毒血症患者 后腹膜解剖结构异常，如肿瘤或其他软组织覆盖了具体的阻滞结构,临床效果,目前已证实CPN可以使70%-90%的上腹部疼痛患者获得长期受益。尤其胰腺癌患者 单独应用CPN可使10%-24%的患者疼痛消失，如联合应用其他治疗措施，可使80%-90%的患者疼痛得到控制 与单独应用三阶梯治疗方案比，CPN可以降低阿片用量，并且减少便秘的发生率，降低药物相关副作用。,临床效果,多个研究者证实：CPN提高了患者的生存时间：阿片药物用量减少，药物引起的镇静状态减轻，患者的活动度增加，饮食营养等也得到改善。 也有文献认为CPN与生存期无关。 有研究报道，注射布比卡因和曲安奈德行CPN可以有效控制慢性胰腺炎的疼痛。,确定和提高CPN的疗效,一定是与腹腔神经丛密切相关的疼痛,确定和提高CPN的疗效,一定是在放疗前做效果好，而且也不影响放疗，放疗不但损伤了腹腔神经丛及脊髓，增加了毁损药物治疗的不确定性，而且由于放疗导致组织结构的机化，不但增加了穿刺的难度，更使毁损药物难以在靶位充分扩散，所以，放疗后患者不建议做CPN。,可供参考的一些经验,患者及患者家庭教育：CPN是多种疼痛治疗措施中的一种，不能期望完全消除疼痛，但可以降低阿片的用量并减轻阿片的副作用，心理治疗和情感支持非常重要。切忌治疗后立即停药，会引起意外、 疾病早期做比晚期做好，对阿片用量的影响更大 CT引导应是首选，充分的术前方案的设计，如病人体位、进针路径、注药部位等对疗效提高非常重要,可供参考的一些经验,酒精总量（3060ml