课件：糖尿病肾病.pptx

糖尿病肾病,广州市中医院内分泌科 赵志祥,糖尿病现状,糖尿病现状,糖尿病肾病,糖尿病肾病,慢性肾脏病 （CKD） 包括各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍。糖尿病肾病是指由糖尿病所致的CKD。我国约20%40%的糖尿病患者合并糖尿病肾病， 现已成为CKD和终末期肾病的主要原因 。 糖尿病肾病的危险因素包括年龄、 病程、 血压、 肥胖 （尤其是腹型肥胖） 、 血脂、 尿酸、 环境污染物。 诊断主要依赖于尿白蛋白和eGFR水平 治疗强调以降糖和降压为基础的综合治疗， 规律随访和适时转诊可改善糖尿病肾病预后。,糖尿病肾病的筛查,CDS2017 确诊2型糖尿病后每年应至少进行一次肾脏病变筛查， 包括尿常规、 尿白蛋白/肌酐比值 （UACR） 和血肌酐 （计算eGFR） 。这种筛查方式有助于发现早期肾脏损伤， 并鉴别其他一些常见的非糖尿病性肾病。 1型糖尿病患者一般5年后才会发生糖尿病肾病， 2型糖尿病患者在诊断时即可伴有糖尿病肾病。 成本效益分析显示在我国新诊断的2型糖尿病中进行糖尿病肾病筛查可节省医疗费用 。 有研究显示我国早发2型糖尿病 （即40岁之前诊断）患糖尿病肾病的风险显著高于晚发2型糖尿病.,糖尿病肾病的筛查,ADA2018 病程5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血压的患者，至少每年定量评估尿白蛋白（如随机尿的尿白蛋白/肌酐比值）和估算肾小球滤过率（eGFR）。【B】,糖尿病肾病的诊断,糖尿病肾病通常是根据UACR增高或eGFR下降、 同时排除其他CKD而做出的临床诊断。 以下情况应考虑非糖尿病肾病并及时转诊至肾脏专科： 活动性尿沉渣异常 （血尿、蛋白尿伴血尿、 管型尿） 、 短期内eGFR迅速下降、 不伴视网膜病变 （特别是1型糖尿病） 、 短期内UACR迅速增高或肾病综合征。 视网膜病变并非诊断2型糖尿病患者糖尿病肾病的必备条件。 病理诊断为糖尿病肾病的金标准， 病因难以鉴别时可行肾穿刺病理检查， 但不推荐糖尿病患者常规行肾脏穿刺活检。,糖尿病肾病的诊断,推荐采用随机尿测定 UACR。24 h 尿白蛋白定量与UACR 诊断价值相当， 但前者操作较为繁琐。 随机尿UACR30 mg/g为尿白蛋白排泄增加。在36个月内重复检查UACR， 3次中有2次尿蛋白排泄增加， 排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将UACR 30300 mg/g称为微量白蛋白尿，UACR300 mg/g称为大量白蛋白尿。 UACR升高与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关。UACR测定存在较多影响因素，如感染、 发热、 显著高血糖、 显著高血压、 24 h内运动、 心力衰竭、 月经等， 结果分析时应考虑这些因素。,糖尿病肾病的诊断,推荐检测血清肌酐，使用MDRD或CKD-EPI公式计算eGFR（参考）。 当 eGFR60 mlmin-1 (1.73 m)-1时，可诊断为GFR下降。 eGFR下降与心血管疾病、 死亡风险增加密切相关。近期来自中国的研究显示轻度的eGFR下降即可增加心血管疾病风险。 糖尿病肾病诊断确定后， 应根据eGFR进一步判断CKD严重程度。,关于CKD-EPI及MDRD公式,糖尿病肾病的诊断,肾脏病改善全球预后 （KDIGO）指南建议联合CKD分期（G1G5）和白蛋白尿分期描述和判定糖尿病肾病的严重程度。 A1 期：UACR300mg/g 例如，当某糖尿病患者eGFR为70 mlmin -1 （1.73 m 2 ）-1 、 UACR 80 mg/g，则诊断为糖尿病肾病G2A2。,2019/8/6,16,可编辑,CDS2017的治疗建议,ADA2018的治疗建议,优化血糖控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A 优化血压控制，以减少糖尿病肾脏疾病风险或延缓其进展。A 对非透析依赖的糖尿病肾脏疾病患者，蛋白质摄入量应该大约是0.8g/kg公斤体重（建议每日允许量），对于透析的患者，应该考虑较高水平的蛋白质摄入量。B 除了妊娠期间外，建议ACEI或ARB类用于治疗中度升高尿白蛋白排泄（30299mg/d）B和强烈推荐用于尿白蛋白排泄300mg/d的患者和/或eGFR60 ml/min/1.73m2的患者。A 当使用ACE抑制剂、ARBs或利尿剂时，定期监测血清肌酐及血钾水平观察是否发生肌酐升高或血钾变化。B 用ACEI或ARB治疗的有白蛋白尿的患者持续监测尿白蛋白/肌酐比值以评估糖尿病肾脏疾病的进展是合理的。E,ADA2018的治疗建议,糖尿病患者如果血压和尿白蛋白/肌酐比值（30mg/g）及估算肾小球滤过率正常，不推荐应用ACEI或ARB作为糖尿病肾脏疾病的一级预防。B 当估计GFR（eGFR）60ml/min/1.73 m2时，评估和处理慢性肾脏疾病（CKD）的潜在并发症。E 当估计GFR（eGFR）30ml/min/1.73 m2时，应该转诊进行肾脏替代治疗评估。A 当肾脏疾病病原不明确、治疗困难或者肾脏疾病进展较快时，应该立即把患者转诊给有经验的肾病专科医生。B,新增：糖尿病急性肾损伤（AKI）,糖尿病患者比没有糖尿病的人有更高的AKI风险 注意原有CKD的患者使用非甾体类抗炎药等药物的风险 部分降压药物如利尿剂、ACEI/ARB可减少血容量、肾血流量，和/或肾小球滤过 SGLT2抑制剂不会明显提高AKI AKI与渐进性CKD和其他不良健康结果的风险增加有关,消渴病肾病中医诊疗方案,（1）气阴两虚： 症状：口渴多饮，小便频数，形体消瘦，倦怠乏力，声低懒言，容易外感，大便干结，五心烦热，舌质红，苔薄，脉细无力。 治法：益气养阴，佐以活血。 主方：益肾合剂（本院制剂）。熟地20、山茱萸20、丹皮15、山药15、茯苓15、泽泻15、北芪20、丹参15、益母草30、仙灵脾15,消渴病肾病中医诊疗方案,（2）气血阴阳俱虚 症状：神疲乏力、面色苍白，头晕目眩，腰膝酸软，小便频数或尿量减少，浑浊如膏，泡沫多，甚则饮一溲一，面浮肢肿，形寒肢冷，男子阳痿，舌质淡，苔白，脉沉细。 治法：益气养血，滋阴温阳、活血利湿。 主方：糖肾1方芪丹饮。黄芪15g，党参15g，熟附子10g（先煎），熟地黄15g，山萸肉10g，丹参30g，益母草30g，玉米须15g，大黄10g（后下），白花蛇舌草15g，猫须草15。,消渴病肾病中医诊疗方案,（3）阳虚水泛 症候：神疲乏力，少气懒言，腰膝酸软,畏寒肢冷，腰背冷痛，面浮肢肿，口干口渴，纳呆呕恶，胸闷脘痞，夜尿频多，小便频数或尿量减少,浑浊如膏,泡沫多,甚则饮一溲一,男子阳痿,大便溏薄，舌质淡,苔白,脉沉细。 治法：益气温阳利水 方药：真武汤。熟附子（先煎）10，茯苓20，白术20，生姜10，白芍15。,消渴病肾病中医诊疗方案,兼证： 精微下注： 症状：兼见大量泡沫尿。 治法：升清降浊，散风清热。 主方：糖肾2方。白僵蚕（酒炒）6，全蝉蜕（去土）3，姜黄（去皮）9，生大黄12、猫须草15、桑螵蛸30，覆盆子15,消渴病肾病中医诊疗方案,兼证： 浊阴上逆： 症状：兼见口中尿味明显或大便不通 治法：通腑降浊、活血利湿 主方：大黄12（后下），虎杖15，熟附子10（先煎半小时），桃仁15，枳实12，川朴12；糖肾灌肠方（大黄30g，公英30g，牡蛎30g）灌肠通便。,消渴病肾病中医诊疗方案,兼证： 膀胱湿热： 症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛等小便不利，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清热利湿 主方：白花蛇舌草15、鱼腥草15、车前子15、玉米须15、广金钱草15、茯苓30、猪苓15、川卑懈10、太子参15,消渴病肾病中医诊疗方案,兼见身倦乏力，易感冒者者 加黄芪30g，防风10g