课件：肝脏局灶性结节增生的影像学表现.ppt

肝脏局灶结节性增生 的影像学表现,韩礼良,肝局灶型结节增生,Lixiwu，男，23岁。体检发现肝囊肿。无不适。,T1WI,T2WI,STIR,+C,T1WI,T1WI,T2WI,STIR,同反相位,脂水分离,增强,局灶结节性增生 （focal nodular hyperplasia，FNH）,FNH是肝脏第二位最常见的肿瘤。FNH分辨率约为腺瘤的2倍。 并非真正的肿瘤，被认为是肝内动静脉畸形对血流量增加的增生性反应，血管畸形或血管损伤是触发肝细胞局灶性增生的因素之一。 与服避孕药无明显关系,但服避孕药可能会导致其增大。 可能与肝硬化或其它慢性肝实质性疾病无关。,其内很多浅黄色结节样结构（黑直箭）被许多分隔（箭头）包绕，其中心可见星状瘢痕（星号），注意其内有很多血管（弯箭）。,临床表现,多见中年女性，生长慢，无恶变潜能。 一般无症状，多数偶然发现。可表现为腹部肿块，少数病例可自发性破裂而大出血。 通过影像学检查确诊的FNH，可以避免手术，使用影像学检查随访观察病变是安全的。,病理,FNH是多血供实质性肿块，肿瘤内部结构均匀，出血和坏死少见。虽无包膜，但与周围组织界线清楚。 FNH由排列成结节的正常肝细胞、增生的胆管、浸润的炎性细胞、肝巨噬细胞、纤维间隔、血管等组成，但无正常肝小叶结构。 病理特点：病灶中心可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状分隔，瘢痕内含厚壁供血动脉、静脉及增生的胆管。,肝动脉造影,肝动脉造影与肝细胞腺瘤相似。多血管病变，离心型供血，“轮辐状”图像。 有1/3的患者肝动脉造影有典型的表现，即动脉相可见肿块中央血管呈放射状走行，实质相可见纤维分隔呈放射状排列，病灶边界清晰。,动脉早期可见供血动脉进入病灶中央，并呈辐射状,延迟扫描中央呈辐射状,肝动脉造影,局灶结节性增生,FNH影像学表现,FNH典型的影像特征为边界清楚的较均匀的等回声、等密度和等信号，1978有瘢痕；动脉期显著强化，门脉期轻度或明显强化，延迟期瘢痕轻度强化。但具有典型表现者仅960。 不典型的表现有：不均匀的低或强回声，低密度，T1WI上低或高信号，T2WI上高信号，未见瘢痕，少血供病变，有假包膜及钙化，及邻近的肝被膜皱缩等。 与病理对照发现, 肝被膜皱缩由瘢痕中纤维组织延伸至被膜所致。,B超,B超显示FNH为非特异的、含糊不清的病变。中央疤痕为强回声时可被检测到，但通常不能区分。彩色多普勒有时可以看到疤痕内的血管结构。,局灶结节性增生CT表现,平扫：大多数呈孤立的等密度或略低密度肿块，其境界清楚，轮廓欠规整，浅分叶，密度均匀，很少有钙化。当肿块呈等密度时仅表现有占位效应或低密度中心瘢痕。当中心存在纤维性瘢痕时，可见放射状低密度影为其特征。 增强：由于病变血运丰富，增强时动脉期明显均匀强化，静脉期密度渐低，门脉期及延迟像呈等密度。 中央星状纤维瘢痕组织在动脉期无增强（车轮状），门脉期及延迟像强化为其CT特征。,平扫：大多数呈孤立的等密度或略低密度肿块,CT增强时动脉期明显均匀强化，边缘浅分叶状,CT延迟像呈类圆形。中央星状纤维瘢痕组织延迟像强化为其CT特征。,FNHCT增强示意图,局灶结节性增生,平扫：略低密度肿块；CT增强动脉期明显均匀强化，边缘浅分叶状；CT延迟像呈等密度,延迟扫描,多发FNH： 25%门脉期等密度,分叶肿瘤网状强化，中心瘢痕及纤维分隔呈低信号。,等密度FNH,平扫仅见低密度中央瘢痕,动脉期肿块呈快速明显的均匀强化,中心不强化 。,门脉期强化部分造影剂开始迅速退出，趋向等密度 。,延迟期呈等密度，中心瘢痕轻度强化,局灶性结节增生,FNH周围可见血管影，这与肿瘤周围扩大的血管、血窦有关。另外有人认FNH 是一种先天性血管畸形，动脉血流灌注增加导致肝细胞增生。在动脉期扫描常常能显示异常动脉。,伴有中央疤痕的典型FNH,局灶性结节增生,肝脏局灶性结节增生 病理证实,局灶性结节增生,女,39岁,无相关症状.平扫显示肝内两个孤立的低密度灶 (病例经腹腔镜证实为肝局灶结节增生),5个月后复查显示两个病灶没有变化,局灶性结节增生,女性，45岁，体检发现肝内占位。 病理结果是FNH（肝脏局灶性结节增生）。,牛眼征”的特点：可看到为中心低密度坏死区较小，中间高密度强化层最厚且规则、随时间推移强化越来越明显，最外层低密度水肿带宽度匀称、在水肿带边缘的肝实质可见一过性的异常强化影（炎性充血所致）。,女，43岁。体检。局灶性结节增生,女，46岁。上腹部不适。,局灶性结节增生,局灶性结节增生,男，45岁。 因“右上腹隐痛6月，体检发现右肝占位3天 ”入院。入院前6月患者每当疲劳和大量饮酒后出现右上腹隐痛，无畏寒、发热，无乏力、纳差，无腹胀、腹泻，无咳嗽、咳痰等不适，平时有好转，因间断发作，未予特殊检查和治疗，入院前3天前在当地医院行 体检 B超检查提示：“肝内实质占位，考虑肝癌”。 患者自发病以来，精神、食欲、睡眠可，近一个月来体重减轻10公斤，二便正常。10余年在当地医院发现“乙型肝炎”，未正规治疗。,临床表现,查体：皮肤、巩膜无黄染。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张；全腹软，右上腹有压痛、无反跳痛、无腹肌紧张， Murphy征阴性，全腹未触及包块，肝脾肋下未扪及；肝上界位于右锁骨中线第5肋间，脾及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。,2019/8/5,42,可编辑,男，15岁。局灶性结节增生,男性，19岁。局灶性结节增生,局灶性结节增生,女，12岁。主诉“反复上腹部疼痛不适4个月”。患者于4月前无明显诱因反复出现上腹部疼痛，与进食无关，呈持续性，不向周围放射，不伴发热、恶心、呕吐、腹泻，当地医院查血、尿淀粉酶升高，按“急性胰腺炎”给予抗炎及支持等治疗后好转。 1月前疼痛复发时行彩超检查发现肝脏占位，腹部增强CT提示腹部增强CT：肝左叶内侧段及右前叶前段见大小约8.06.09.0cm椭圆形团块低密度灶，边界清，动脉期强化，静脉期病灶密度高于肝实质，考虑“局灶性结节性增生可能大”。既往体健。,入院后行血常规、肝功能、乙肝五项、HCV、胰功、AFP和CA系列等检查均无异常。遂于全麻下行不规则中肝切除术，术中见肝脏颜色、质地正常；左右肝交界处直径1210cm肿物，完全占据IV、V段，后缘紧贴中肝静脉，胆囊位于肿瘤上；盆腹腔其他脏器未见明确占位，遂距肿物边缘0.5cm将肿物与周边部分正常肝组织、胆囊一起切除，未阻断肝门。,术后病理：肿物切面可见星状灰白纤维瘢痕，呈灰黄、实性、质稍韧，镜下符合肝局灶性结节性增生。,肝脏局灶性结节性增生,利于肝脏局灶性结节性增生(FNH)诊断的几点： 年轻女性； “快进慢出”，动脉期全瘤样强化； 病灶表面的丰富血管（A、V期呈明显强化的点条状影）； 延迟强化的中心瘢痕。,肝脏局灶性结节性增生,FNH 在动脉晚期表现为富血供肿块，在门脉期显示为等密度，未发现疤痕。,不典型FNH,局灶结节性增生MRI表现,平扫：TIW呈等或稍低信号，T2WI呈等或稍高信号。一般无包膜，除中心瘢痕外一般信号很均匀。 中央瘢痕典型者在T1WI和T2WI分别为低信号和高信号（80%），不典型者(20%）T2WI上可表现为低信号。 增强扫描：早期病灶明显强化，中晚期略强化，病灶中心瘢痕延迟强化。 对FNH的诊断是基于中央瘢痕和均匀的强化表现。但多达20%的患者不会显示典型的中央瘢痕表现 。,T1WI,T2WI抑脂,动脉期：病灶明显均匀强化，中心瘢痕无明显强化,门脉及延迟期：病灶内趋向呈等信号，中心瘢痕强化,中央瘢痕T2WI呈高信号。,中央瘢痕增强扫描延迟强化。,MR平扫T2WI、T1WI和Ga增强的延迟期表现。,典型FNH MRI表现,FNH中央瘢痕,T2W,增强扫描延迟期,FNH中央瘢痕T2WI呈高信号，增强扫描延迟强化。,T2W,增强扫描延迟期,HCC T2WI压脂中心坏死呈低信号，延迟期对比剂退出，中心坏死区仍为低信号，可见HCC的包膜强化。,HCC中心坏死,FNH的假包膜,FNH是没有纤维包膜的，但是有假包膜。 假包膜：FNH压迫周围正常的肝实质、血管；炎性的反应。 由于FNH的假包膜为压迫周围正常组织以及一些灶周血管和炎性侵润，因此在CT上为较低密度，在MR的T2WI上为高信号，并且可以有延迟强化。 增强早期病灶实质强化明显而包膜无明显强化。 延迟期中心瘢痕及假包膜均强化。 HCC的包膜主要为纤维成分在WT1I、WT2I上为低信号，延迟强化呈持续强化。,FNH假包膜,T2WI抑脂,增强早期病灶实质强化明显而包膜无明显强化,延迟期中心瘢痕及假包膜均强化,FNH假包膜：在MR的T2WI上为高信号，并且可以有延迟强化。,FNH的假包膜,HCC的假包膜,T2WI:肿块呈均匀较高信号，包膜呈较低信号,延迟期包膜明显强化 ，无中心瘢痕强化,动脉期病灶呈均匀强化,HCC的包膜主要为纤维成分在T1，T2WI上为低信号，延迟强化呈持续强化。,超顺磁性氧化铁造影,超顺磁性氧化铁造影后实质部分信号降低，而疤痕无降低。因为病灶中含正常Kupffer细胞能吸收氧化铁，缩短T2驰豫时间，而瘢痕中无Kupffer细胞，所以呈相对较高信号。,血管瘤FNH,肝脏神经鞘瘤+FNH,右膈神经鞘瘤合并肝右叶局灶结节样增生。,肝脏 FNH+血管瘤,肝右叶两个独立病灶,FNH的诊断与鉴别诊断,FNH容易被发现，有时难与肝癌、肝腺瘤等鉴别。 CT、MRI出现“星状疤痕征”可做出诊断。 放射性核素扫描部分具有特异性表现（Kupffer细胞能凝聚核素）。,FLC和FNH的病理标本,FLC的层状和不均匀结构，而FNH表现均匀,FNH鉴别诊断,FNH小结,FNH是肝脏第二位最常见的肿瘤，分辨率仅次于肝脏海绵状血管瘤。单纯CT或MR平扫可能会漏诊许多FNH病灶。 FNH并非真正的肿瘤，被认为是肝内动静脉畸形对血流量增加的增生性反应。 FNH中央瘢痕及假包膜为其典型表现（与肝癌鉴别）。 FNH 假包膜T2WI抑脂呈高信号，而肝癌（HCC)中心坏死区T2WI抑脂呈低信号。两者增强后均有延迟强化。 FNH中央瘢痕T2WI抑脂呈高信号，且增强后延迟强化；肝癌（HCC)