课件：七偏头痛.ppt

第七章 头痛 （headache）,长沙医学院内科教研室 主讲:丑三元,教学要求,【目的要求】 1掌握偏头痛定义、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗方法。 2了解病因及发病机制。 【讲授课时】1学时,教学要求,【教学内容】 1重点：偏头痛定义、临床表现、治疗。 2难点：诊断、鉴别诊断。 【教学方法】讲授法 【教学手段】多媒体,概 述,头痛是常见的疾病，也是许多疾病普遍存在的一种症状。 我国有近90的男性和95的女性一生中有过头痛的体验。 头痛不仅发生于成人，亦见于小儿。,头 痛 (headache),头痛是指局限于头颅上半部的疼痛。即眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。,头痛的病因,（一）颅内病变 脑肿瘤、脑膜炎、颅内高压等。 （二）五官病变 青光眼、中耳炎、龋齿等。 (三) 全身性疾病 发热、低氧血症、CO中毒等 （四）功能性疾病及精神性疾病 紧张、抑郁、焦虑,头痛的发病机制,颅内外的痛敏结构： 头皮、皮下组织、帽状腱膜结构及骨膜 头颈部血管和肌肉 颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其分支 三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈1-3神经。,引起头痛的刺激,颅内外血管的牵拉和扩张 颅神经和颈神经受压迫、牵拉或炎症 头、颈部肌肉的痉挛、炎症和外伤。 脑膜刺激和颅压异常 颅内5-羟色胺能神经元投射系统功能紊乱。,头痛的分类,按头痛的病因分： 1、原发性头痛：偏头痛、丛集性头痛、紧张性头痛 2、继发性头痛： 颅内病变：脑血管疾病、颅内感染、颅脑外伤。 全身性疾病：发热、内环境紊乱以及滥用精神 活性药物等。 3、特殊类型的头痛,头痛的分类,根据起病形式： 急性头痛（病程在2周内） 亚急性头痛（病程在3个月内） 慢性头痛（病程大于3个月）,偏 头 痛,偏头痛,偏头痛(Migraine)是反复发作的一侧或两 侧搏动性头痛。,病 因,1、遗传 60%的病人有家族史，亲属中出现偏头痛风险为一般人群的3-6倍。 特殊类型的偏头痛可呈常染色体显性遗传。,病 因,2、内分泌代谢因素 女性常见，月经周期有关，饮食（3C食物）可诱发偏头痛发作。 3、其他因素 情绪、饥饿、气候、睡眠,发病机制,血管源性学说 神经源性学说 三叉神经反射学说,发病机制,1、血管源性学说 Harold wolff(1963)提出 先兆症状-颅内血管收缩 头痛发作-颅外血管扩张 压迫颈动脉，血管收缩剂麦角生物碱有效,发病机制,2、神经源性学说 先兆症状-CSD（扩展性皮质抑制）引起 头痛症状-中枢神经功能紊乱引起,发病机制,3、三叉神经血管学说 P物质 降钙素基因相关肽 其他神经肽,扩张血管,5-HT受体激动剂曲普坦类制剂可终止偏头痛急性发作,1、发作性，间歇期无症状 2、大多为一侧，局限于额、 颞及枕部。 3、波动性剧痛，可转为持续性钝痛。 4、可有先兆症状，如视野缺损、眼肌麻痹、恶心呕吐、无力等。,临床特点,临床分类,（一）无先兆偏头痛 （二）有先兆偏头痛 （三）特殊类型的偏头痛： 偏瘫型偏头痛 基底型偏头痛 眼肌麻痹性偏头痛,（一）无先兆性偏头痛,又称“普通型偏头痛” 最常见类型，占偏头痛的80%。 缺乏典型先兆。 表现为一侧或双额颞部搏动性疼痛。 常与女性生理周期有明显的关系。,二、有先兆的偏头痛,头痛前1小时内或头痛时。 最常见为视觉先兆,可持续4-72小时 一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛,疲劳、倦怠、烦躁 无力和食欲差 1-2日可好转,发作前数小时至 数日，表现倦怠、 注意力不集中、 打哈欠。,（二）、有先兆的偏头痛,先兆期 1、视觉先兆：表现为视物模糊、暗点、闪光、 亮点两线或视物变性。 2、感觉先兆：多呈面手区域分布 3、言语和运动先兆：少见,2019/8/6,25,可编辑,（二）、有先兆的偏头痛,头痛期： 多一侧眶后或颞部搏动性或钻痛。 成人4-72小时，儿童2-8小时 常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、颞动静脉突出等 活动或摇动头颈部加重，睡眠后减轻,（三）、特殊类型的偏头痛,1、偏瘫型偏头痛 必须有运动无力的先兆症状。 出现视觉、感觉和言语三种先兆症状之一。 在先兆同时或先兆1小时内出现符合偏头痛特征的头痛。,（三）、特殊类型的偏头痛,2、基底型偏头痛 先兆症状源自脑干和（或）两侧大脑半球。 在先兆同时或先兆1小时内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐。 无运动无力症状。,（三）、特殊类型的偏头痛,3、视网膜型偏头痛 完全可逆的单眼视觉障碍。 发作间期眼科检查正常。 伴偏头痛发作。,偏头痛并发症,1、慢性偏头痛 2、偏头痛持续状态：持续时间大于72小时 3、无梗死的持续先兆 4、偏头痛性梗死 5、偏头痛诱发的癫痫发作,偏头痛的诊断,诊断依据： 偏头痛的发作类型 家族史 神经系统的检查 脑病CT、CTA、MRI、MRA。,无先兆的偏头痛诊断,IHS（2004年）诊断标准： 1 符合下述2-4项，发作至少5次以上. 2 头痛发作持续4-72小时（未经治疗或治疗无效）. 3 具有以下特征，至少2项： a 单侧性； b 搏动性； c 中重度影响日常活动； d 活动后头痛加重 4 发作期间有下列之一；恶心和呕吐；畏光和畏声. 5 排除引起继发性头痛的各种原因.,有先兆的偏头痛诊断,有先兆症状，症状持续时间小于60分钟 偏头痛的头痛性质。 先兆症状与偏头痛发作间无间歇期。 病史和查体没有器质性疾病的证明。,鉴别诊断,1、丛集性头痛： 少见的一侧眶周发作性剧烈头痛。特点是反复，密集成串（数周至数月），几乎每次同时间同侧发作， 20-50岁常见，男性居多，每次数分钟-2小时，头疼剧烈，伴结膜充血流泪等交感神经刺激症状。,鉴别诊断,2、紧张性头痛： 双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛， 常为持续性，很少伴有恶心、呕吐，部分病例也可表现为阵发性、搏动性头痛。,鉴别诊断,3、 Tolosa-Hunt综合征，又称“痛性眼肌麻痹”。 海绵窦的特发性炎症。头痛表现为眼球后及眶周的顽固性胀痛、刺痛和撕裂性疼痛，伴恶心和呕吐，数日后出现同侧眼肌麻痹。数日或数周缓解，可复发，激素有效。,鉴别诊断,4、症状性偏头痛 头痛性质类似于偏头痛，但无典型偏头痛发作过程。 5、药物过量使用性偏头痛,偏头痛的治疗,（一）一般治疗 1. 避免过度疲劳和精神紧张，保持安 静，卧床休息； 2. 避免声光刺激； 3. 节制饮食，不吃刺激性食物； 4. 戒烟戒酒等。,偏头痛的治疗,（二）头痛发作期治疗 轻-中度头痛： 解热镇痛药；或非类固醇类抗炎剂； 中-重度头痛： 麦角衍生物类；5-HT激动剂：曲普坦类 重度头痛： 麦角胺咖啡因、安定、可待因,偏头痛的治疗,（三）预防性治疗 1. 受体阻滞剂 普萘洛尔、美托洛尔等； 2. 抗癫痫药 卡马西平、加巴喷丁等； 3. 抗抑郁药 阿米替林、百忧解等； 4. 钙通道阻断剂 氟桂利嗪、尼莫地平等；,偏头痛的治疗,注意: 连续服用3月以上才能判断预防效果； 服用预防药物912个月后停药观察，偏头痛 可自行发作减少。,Let us have a pop quize!,病例思考题,女，36岁，因反复发作性头痛3年，复发伴右侧肢体无力、失语1日入院。 头痛从3年前始发，呈反复发作，发作时多从左额部开始，渐及左颞、枕部剧烈头痛，有时扩展至全头部。呈胀痛或跳痛，伴恶心、呕吐。呕吐为非喷射性。每次发作持续34小时，而后缓解，数日至数周发作一次，头痛发作前无视觉预兆。发作间歇期一切如常曾按“血管性头痛”口服尼莫地平、氟桂利嗪等药物可缓解头痛发作。于入院前1天在做家务时突然头痛发作，同时出现右侧肢体无力、失语。乡村医生给予静脉滴,注20%甘露醇250毫升及复方丹参注射液12毫升，无明显效果，遂来诊。病后无发热及抽搐，无意识障碍及大小便失禁。既往健康。 入院查体：T36.5 P84次/分 R18次/分 Bp120/80mmHg。心、肺、腹部检查未见异常。 神经系统：意识清楚，运动性失语，眼球运动不受限，眼裂对称，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，口角无偏斜，伸舌居中。深感觉未见异常。左侧肢体肌力5级，右上肢力3级，右下肢力4级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射及双侧膝腱反射对称居中。双侧巴氏征、霍氏征、查氏征均阴性。颈软，克氏征阴性。,辅助检查：三大常规未见异常，肝肾功能正常，血清钾、钠、氯、钙、葡萄糖、二氧化碳结合力正常。腰穿脑脊液透明，压力80mmH2O ，脑脊液生化及常规均未见异常。于发病后24小时行头部CT检查未见异常，发病72小时行头部MRI及MRA检查未见异常。 问题： 1、可能的临床诊断及诊断依据。 2、鉴别诊断及鉴别要点。 3、治疗措施。,（一）、可能的诊断：偏瘫型偏头痛 （二）、诊断依据： 1、中年女性，反复发作性头痛， 2、