课件：急性肾功能衰竭的透析治疗.ppt

急性肾功能衰竭的透析治疗,张训 第一军医大学南方医院肾内科 中国人民解放军肾脏病研究所,急性肾功能衰竭透析治疗的指征,单纯急性肾功能衰竭的透析指征 （Glassock 2001） 液体负荷过度（肺水肿） 高钾血症（血清钾6.5mmol/L） 代谢性酸中毒（血pH7.15） 伴有症状的严重低钠血症（血清钠120mmol/L） 心包炎 脑病（精神错乱、肌阵挛性反射、抽搐、昏迷） 尿毒症症状 高分解代谢（血尿素氮每日升高30mg/dl，血肌酐2.0mg/dl） 清除毒素（乙二醇，水杨酸等，毒物中毒） 严重尿毒症导致出血 作者去掉了血肌酐的绝对值,血肌酐不能区分肾前性氮质血症与肾性ARF 肾前性氮质血症血肌酐可达1149.2umol/L 血肌酐不是GFR的良好指标 ARF时水肿影响肌酐的容量分布 GFR降低时肾小管分泌肌酐增多 ARF是非稳定状态 肌酐生成、容量分布和排泄（残余肾功能）达到平衡时，血肌酐才保持在稳定水平，此需一周时间,透析前血肌酐值对预后的影响 （张文贤，张训等，解放军医学杂志 2002，27：641）,早、晚期肾替代治疗指征,早期肾替代治疗指征 发生ARF后血肌酐 310mol/L 在充分补充血容量的同时，用大剂量速尿（一次量400mg）后6小时内尿量无增多 合并全身炎症反应性综合征或败血症时 晚期肾替代治疗指征 水钠潴留严重，出现急性肺水肿和脑水肿等 血钾6.5mmol/L或心电图提示高钾 高分解代谢型，每日BUN上升14.3mmol/L，血肌酐上升177mol/L；非高分解代谢型，血肌酐442mol/L 少尿或无尿48小时以上,早、晚期肾替代治疗对创伤后ARF病人预后的影响,复杂性急性肾功能衰竭肾替代治疗的指征,肾替代治疗的目的 维持水电解质、酸碱和其他溶质的稳定 防止肾进一步损伤 促进肾脏的恢复 为其他支持疗法创造条件，因此近年提出肾脏替代治疗与器官支持治疗（organ support）两个概念。,威胁生命的指征 高钾血症 酸中毒 肺水肿 尿毒症并发症 控制溶质水平 清除液体 调节酸碱和电解质平衡,肾脏替代治疗的指征,营养补充 充血性心力衰竭时清除液体 心肺旁路时清除液体与炎症介质 败血症时调节细胞因子的平衡 肿瘤溶解综合征时清除磷与尿酸 治疗ARDS时纠正呼吸性酸中毒，清除水份与炎症介质 MODS时的液体平衡 挤压综合征时清除内源性毒性物质,器官支持治疗指征,ARF时透析方式的选择,ARF时的透析剂量与频率,ARF为非稳定状态且呈负氮平衡 应用血管活性药物改变了尿素分布容积 实际透析剂量低于医嘱剂量 对透析的耐受性差，低血压时降低血流量 无肝素透析 血管通路的再循环 透析后尿素反跳，透析后30分钟仍未消失,透析频率对ARF预后的影响,Schiffl NEJM 2002，346：305,血液透析的特点,两种透析方法的预后,死亡率为意向分析,死亡相对危险性（odd ratio） 多因素逻辑回归分析,总 结,70kg体重病人，如欲维持BUN在80mg/dl每周需透析4.4次。BUN在60mg/dl，每周需透析6.0次（clark） 本组平均体重为72kg，每日透析组每周透析6.2次 危重ARF病人不宜用隔日透析治疗,透析膜生物相容性对预后的影响 8篇前瞻性研究的荟萃分析,急性肾功能衰竭时的营养支持,原 则,危重病人不能因 伴有ARF而限制营养支持 因MODS引起的氮分解代谢超过ARF本身 肾脏替代治疗对分解代谢的影响很小,ARF时蛋白质与AA的需求,非高分解代谢或利尿期蛋白质需0.97-1.3g/kg/d 危重及高分解代谢且接受透析治疗者（HD、CRRT、PD），蛋白质摄入量为1.2g/kg/d，最大为1.5g/kg/d 过多不会改善氮平衡，只会增加含氮废物生成,能量需求,不宜超过基础能量消耗（BEE，25-30kcal/kg/d）的130%，即35kcal/kg/d BEE计算公式 男性 66.47+(13.75 BW)+(5 身高)-(6.67 年龄) 女性 65.51+(9.56 BW)+(1.85 身高)-(4.67 年龄) 平均BEE为25kcal/kg/d,能量需求+BEE应激因子,手术后（无并发症） 1.0 长骨骨折 1.5-1.30 癌 1.10-1.30 腹膜炎/败血症 1.20-1.30 严重感染/多发创伤 1.20-1.40 烧伤 1.20-2.00,营养干预对ARF肾功能与病程的影响,缺血或中毒的ARF模型，注射AA增加代谢加重缺血性损伤 注射为ARF设计的AA可预防此副作用。甘氮酸、丙氨酸、牛磺酸可减轻肾小管损伤，精氨酸生成NO可保留肾灌注减轻肾小管损伤 AA与蛋白质刺激肾储备功能。肝肾综合征注射AA后RPF增加25%，提高GFR 人类初步报告表明，注射AA可保持利尿，减少利尿剂，提高GFR。但在创伤、休克、大手术后即刻，摄入大量营养物质有害,营养补充,个体化，依据蛋白分解程度分为三类 无高分解代谢 UNA比氮摄入量高，但5g/d，如肾毒性物质，血型错配输血致ARF，口服补充即可 中度高分解代谢 UNA比氮摄入量高5-10g/d。常合并感染、创伤。需鼻饲或静脉补给 严重高分解代谢 UNA比氮摄入量高10g/d以上。见于严重创伤、烧伤、感染和MODS。需鼻饲或全静脉营养,ARF病人营养物质需要量,胃肠道营养,口服高质量蛋白质。开始0.6g/kg/d，逐渐加至0.8g/kg/d。HD病人1.0-1.2g/kg/d， PD病人1.4g/kg/d 鼻饲的各种处方还不能抗衡分解代谢和营养异常,静脉营养,开始用半量，数天内增至全量，24小时均匀输入 葡萄糖 主要能量来源，总量5g/kg/d。过多生成脂肪，肝脂肪浸润，高碳酸血症 控制血糖水平，短时间高糖血症也有副作用 应用胰岛素剂量应4u/hr 外源性胰岛素与内源性胰岛素无反馈,脂 肪,危重病人的热量来源，占20%-25%。剂量1g/kg/d 优点：热量高、渗量低 供给必需脂肪酸，防止缺失综合征 肝脂肪堆积发生率低，CO2生成少 脂肪是细胞膜成分，是激素、PG和白 三烯的前身,ARF时的脂质代谢异常不妨碍输入脂质 ARF时长链和中链TG的清除无差别，增加中链TG并不能提高机体利用脂肪 高脂血症（TG350mg/dl）、高凝状态、酸中毒（血pH7.25）、循环障碍禁用,氨基酸,EAA或BCAA不能纠正ARF的氮失衡和提高血浆蛋白水平 ARF时组、精、酪、丝、半光氨酸成为条件EAA，缺乏时血浆AA水平异常 酪氨酸水溶性低，用含酪氨酸的二肽-甘氨酰酪氨酸（Fresenius） 谷氨酰胺在水溶液中不稳定，以二肽形式加入溶液中（Fresenius，Nephrotect）,谷氨酰胺在改善氮代谢异常中有重要作用，支持免疫功能，保护胃肠道屏障，在分解代谢时为条件EAA。ARF病人补充谷氨酰胺者14/23存活，未补充者4/24存活（P0.02）,营养支持的原则,蛋白质摄入量1.5g/kg/d 非蛋白热量要满足蛋白质合成的要求，补充热量消耗 ARF的营养支持与危重病人无区别 胃肠道仍是补充营养的最好途径，即使口服小量也有利于恢复肠道功能 全静脉营养仅用于严重营养不良或不能进食超过2周以上,2019/8/6,33,可编辑,小 结,CRF的营养治疗不适用于ARF 营养补充是支持疗法。关键是治疗原发病 营养补充需从量向质转变，注意营养物质的特殊作用（谷氨酰胺）,腹膜透析治疗急性肾功能衰竭,PD与HD治疗ARF的死亡率,各种透析方法治疗ARF时小、中分子物质的每日平均清除率(ml/min),ARF时应用PD治疗并发腹膜炎的致病菌,HD与PD治疗ARF时的并发症,两种评价急性肾衰病人预后及肾脏转归积分模型的比较,张文贤 张训 侯凡凡 陈平雁*，中华内科杂志 2002，41：769,目 的,对疾病严重程度进行积分是预示病人预后，评价治疗效果，比较不同资料的重要方法。肾脏替代治疗问世后，肾功能衰竭病人仍可依赖透析生存，于是出现了病人预后与肾脏预后分离现象。本文比较APACHE和ATN-ISI两种积分方法对急性肾衰（ARF）病人预后和肾脏转归的评定价值。,材料与方法,回顾分析南方医院近10年422例ARF病人资料，在发生ARF后24小时内进行APACHE和ATN-ISI积分。肾脏转归包括肾功能恢复（血肌酐正常）、肾功能不全（血肌酐133 umol/L，尚不需透析治疗）和依赖透析三种，在发生ARF后30天、45天和60天进行判别分析。,APACHE积分法 Acute Physiology and chronic Health Evaluation,包括 A 生理变量：体温、MAP、心率、呼吸、PaO2、血pH、 HCO3-、Na、K、Cr、血球压积、白细胞、 Glasgow昏迷评分 B 年龄 C 慢性健康评分：手术、脏器功能障碍，免疫缺陷 APACHE=A+B+C,ATN-ISI积分法 Acute Tubular Necrosis-Individual Severity Index,ATN-ISI=0.032（年龄10年）- 0.086（性别）- 0.1099（肾毒性）+0.109（少尿）+0.116（低血压）+0.122（黄疸） +0.150（昏迷）- 0.154（神志清楚）+0.182（辅助呼吸）+0.21,结 果,一、判断病人预后 随着积分值增加，病人死亡率升高,APACHE积分,Jamec 报告34者无一例存活（Mayo Clin Proc 1996;71:117）,APACHE积分值与死亡率呈正相关（r=0.525，P0.01）,0 5 10 15 20 25 30 35,死亡率,APACHE 积分值,ATN-ISI积分,Liao报告0.9者无一例存活（Nephron 1993；63：21）,ATN-ISI积分与死亡率的关系（r=0.671，P0.01）,0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0,死亡率,ATN-ISI 积分值,预测死亡率与实际死亡率的比较,本组病人实际死亡率为 38.6% ATN-ISI的预测死亡率为 34.1% APACHE的预测死亡率为 32.9%,判别符合率,以病人预后为因变量，积分值为自变量进行判别分析； APACHE的判别符合率为77.0% ATN-ISI的判别符合率为86.4% 对ARF病人预后的判断，ATN-ISI积分优于 APACHE积分,二、判断肾脏转归,两种积分对肾脏转归的判别符合率（%）,积分模型应具有以下特点,有效 敏感性及特异性高 早期 在疾病初期作出判断 简单 重复性好 通用 轻、重病例均可用 分辨率高 APACHE与ATN-ISI积分对病人预后均有较好的预示 效果。对肾功能转归的判断ATN-ISI优于APACHE， 且计算方法简单。 建议在ARF病人使用ATN-ISI积分,急性肾功能衰竭对应用利尿剂的质疑,应用利尿剂的依据,袢利尿剂可改善肾髓质氧合，因其阻断主动转运而降低氧耗 降低能量消耗有利于保护缺血条件下的肾小管细胞 袢利尿剂可能是血管扩张剂,临床应用,袢利尿剂可使少尿型ARF转为非少尿型ARF，有利于控制水电解质平衡，但未改善预后 确定速尿的一次最大剂量为400mg 心脏手术后连续应用速尿对肾功能有害 袢利尿剂不能预防造影剂肾病,ARF时利尿剂对死亡率和肾功能未恢复的影响 Mehta等 JAMA 2002，288：2547,Mehta等回顾分析美国加洲四个医疗中心6年552例ICU的ARF病人，以肾科医生会诊时已用利尿剂和会诊后一周内应用利尿剂为一组，未用利尿剂者为对照组 判断预后指标为：住院死亡率（所有原因）；肾功能未恢复；死亡与肾功能未恢复的联合预后,结 果,会诊时已用利尿剂者326例（59%） 主要应用对象是： 老年 有心力衰竭病史 肾毒性ARF 急性呼吸衰竭 BUN水平较低 以相关协变量和倾向积分（去除非随机因素）纠正后，用利尿剂组住院死亡率增加68%，死亡与肾功能未恢复的相对危险性增加77% 危险性增加主要是对利尿剂反应不佳者。 利尿剂反应以利尿剂剂量（速尿mg）除以尿量（ml）计算,结 论,危重病人伴ARF者应用利尿剂增加死亡与肾功能未恢