课件：袁世荧严重创伤后急性肾损伤的预防和治疗.ppt

严重创伤后急性肾损伤的 预防和处理,华中科技大学同济医学院附属 协和医院 袁世荧,小 结,创伤是AKI常见的病因之一，也是危险因素之一 除了创伤本身和其并发症，低血容量和肾小动脉的收缩是导致AKI的重要原因 创伤后AKI的预防和治疗应该包括三级，重在预防 除了CRRT，药物治疗尚有争议 CRRT治疗时机、方法和停机时机有待发展 当缺少数据时，临床医生还是应该按常规使用！,1.AKI进程要分层,2.不同的阶段有相应的判断指标,3.不同的阶段进行不同的处理,急性肾损伤的定义,2002年acute dialysis quality initiative group (ADQI)制定了急性肾损伤（acute kidney injury, AKI）的RIFLE分层诊断标准，将AKI分为如下五期: 1期，危险期（risk of renal dysfunction, R） 2期，损伤期（injury to the kidney, I） 3期，衰竭期（failure of kidney function, F） 4期，失功能期（loss of kidney function, L） 5期，终末期肾病期(end-stage kidney disease, ESKD),分级 Scr或GFR 尿量 危险 Scr上升或超过原来的1.5倍 25% 6h 损伤 Scr上升或超过原来的2倍 25% 12h 衰竭 Scr上升或超过原来的3倍 4周 终末期 持续衰竭8周,急性肾损伤的定义,2005年九月急性肾损伤网络（acute kidney injury network, AKIN）专家组将AKI定义为： 病程在3个月以内，包括血、尿、 组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能的异常。,急性肾损伤诊断标准,48小时内血肌酐上升26.5mol/L(0.3 mg/dl)或较原先水平增高50%；和（或）尿量减少0.5ml/(kgh)，持续6小时以上（排除梗阻性肾病或脱水状态）。,AKIN共识仍然使用了RIFLE分层诊断标准，但仅保留前3个急性病变期，且对分级标准做了调整。,表格,分期 Scr 尿量 危险 Scr增加26.4mmol/L(0.3mg/dl) 6h 损伤 Scr上升或超过原来的2倍 12h 衰竭 Scr上升或超过原来的3倍 24h 且急性增加44mmol/L(0.5mg/dl) 或无尿12h,ICU患者AKI的发病率,由于选择评定的标准（如血肌酐，或者肌酐和尿量）、基础肌酐值的获得、研究时段、研究终点、各个医院ICU所收入病人的不同而导致AKI的发生率和结局不同： 医院内住院患者AKI发病率为0.41%-20% ICU内AKI发病率为10.8%-67%,ICU患者AKI病因,Uchino等人的多中心大样本研究观察了将近三万名ICU患者，结果显示AKI患者中内科患者占58.9%，其中呼吸道疾病占13%、心血管疾病占11.3%、胃肠道占10.1%、脓毒症占10%，外科患者占41.1%，主要为心血管系统疾病、胃肠道疾病、外伤等，导致ICU患者AKI的主要病因是脓毒性休克，占47.5%，其他原因有大手术、心源性休克、血容量不足、药物、肝肾综合征、尿道梗阻等。,ICU AKI死亡率的危险因素,Mehta等的研究表明ICU死亡率的危险因素是老年、男性、器官衰竭（除外肾）、低血肌酐、高血尿素氮、少尿、心率快。 Chertow等人的研究显示老年、慢性肾脏疾病、高血尿素氮、肝衰竭、脓毒症是ICU死亡率的危险因素。 Lins等的研究显示老年、低白蛋白、高INR值、机械通气、充血性心里衰竭、高胆红素、脓毒症、低血压是ICU死亡率的危险因素。,ICU AKI死亡率的危险因素,一项多中心大样本研究显示ICU死亡率的危险因素是老年人、机械通气、疾病严重程度评分、升压药、代谢障碍、凝血功能障碍、脓毒性休克、心源性休克、肝肾综合征。 Andrikoers等人的研究显示年龄、脓毒症、尿量是AKI患者预后的独立危险因素，半数AKI患者在ICU接受了肾脏替代治疗。 Cruz等人的研究表明ICU患者死亡率的独立危险因是RIFLE分级、脓毒症、需要肾脏替代治疗。,ICU患者急性肾损伤流行病学分析 -武汉协和医院,方法： 回顾武汉协和医院综合ICU内2010年12月到2011年6月的所有病例。,ICU患者急性肾损伤流行病学分析 -武汉协和医院,结果： 观察了222例ICU患者，AKI发病率为31.2%，其中1期、2期、3期分别占12.2%、5.8%、14%。 AKI主要病因为肾性原因引起，主要包括脓毒症、低血压、呼吸心跳骤停、低血容量性休克。 ICU患者病死率为13.1%，AKI患者病死率为36.6%，非AKI患者病死率为1.9%。,ICU患者急性肾损伤流行病学分析 -武汉协和医院,结果： 在多元logistic回归分析中， APACHE评分、SAPS评分、SOFA评分不是AKI、AKI预后以及ICU死亡率的影响因素。 多元logistic回归分析显示年龄、病人类型、AKI第一天分期、心血管系统衰竭是AKI分期的影响因素。年龄、病人类型、AKI第一天分期、肝功能衰竭及最低血糖是AKI预后的影响因素，肾上腺素、脓毒性休克是ICU患者病死率的影响因素,AKI的病因,肾前性：由于肾脏低灌注引起的肾脏功能 性反应 肾 性：由肾脏实质病变或肾前性肾衰竭 所致 肾后性：各种原因导致的肾后性的完全性 梗阻,肾前性AKI的常见病因： 低灌注 肾小动脉收缩,严重创伤后AKI的病因,腹腔积血，腹腔间隔室综合症 颅脑外伤 挤压综合征 多处长骨骨折 ALI/ARDS，特别是需要呼吸机治疗时 低血容量休克 脓毒血症,腹腔积血：,腹腔积血导致腹压的升高，可发生腹腔间隔室综合症（ACS）。增加对内脏实质器官的压力，减少其静脉回流，使得器官的灌注下降。肾脏是腹腔器官中最早受压力影响的器官之一。有报道，当腹腔绝对压力2530mmHg时，与AKI的发生有密切相关性。,挤压综合征：,挤压可导致局部循环的障碍，从而产生神经病变和肌肉水肿以及炎症反应，使得横纹肌溶解，肌肉凝固和坏死，释放大量肌红蛋白入血，最终产生AKI。,颅脑损伤导致细胞毒性或血管源性脑水肿，也是产生AKI的原因之一。,作为严重创伤最常见的并发症ALI/ARDS、Sepsis以及Shock都可以通过炎性反应或缺血缺氧导致AKI。,所以，AKI是严重创伤的常见重要并发症之一。,作为引起肾前性AKI主要原因的肾脏低灌注，其后果是肾脏的缺血缺氧，缺血缺氧是导致AKI的直接原因。 缺血缺氧的主要原因一方面是低循环血容量，另一方面是肾小动脉的收缩。,低血容量的原因： 创伤后的失血和休克，循环血容量不足； 脓毒血症等舒血管因子的释放导致血管舒张，有效循环血容量不足； 创伤后炎性因子的释放，毛细血管渗透性增加，有效循环血容量不足。,肾小动脉收缩的原因： 除了缺氧等因素可以通过相应的机制刺激血管的收缩，另外一方面，在容量补足之前大量使用血管收缩剂以升高血压是一个重要的医源性原因。,那么，这些能导致肾脏缺血缺氧最终导致肾前性AKI的低血容量和肾小动脉收缩，都是严重创伤常见的后果。,创伤是AKI的病因之一，也是AKI的危险因素之一 ！,AKI的预防和治疗,早期对AKI进行干预是很重要的，但合适的干预方式仍没有统一的标准。目前除了肾脏替代治疗外，其他支持治疗方面都没有进展。 对病人最好的选择是早期强化的目标性血流动力学管理（EGDT）、避免进一步的肾损伤、避免肾毒性药物的使用。,从预防和治疗的措施上来说，我们必须有时相专一的干预和治疗，包括一级预防、二级预防和RRT+AT。,现今所用的RIFLE评级标准和AKI分期标准在临床上虽然使用方便，但二者都有一些限制。 都需要假定的基础血肌酐值及肌酐的上升程度，或者是尿量的减少情况。 这些指标都是在肾损伤发生较严重以后才观察到的 ，于是新型的生物标志物对AKI的早期诊断、预测AKI的发生显示出优势。,Scr和尿量较为公认，但不敏感，受多种因素的影响。 Cystain C, KIM-1, NGAL, IL-18, Cyr6等新的标记物，仍在研究中。,预防和治疗根据AKI的发展进程包括三个方面： 危险因素的去除，即所谓的一级预防 二级预防，包括危险因素的进一步去除和药物治疗 RRT治疗+其它辅助治疗,时相专一生物标记物：1-确定风险,风险分层的新方法包括尿蛋白组学和遗传学分析。 尿蛋白组学最近确定了两种生物标记物：人防御素1的一个41氨基酸变异体和一个分子量为4631道的未确定的蛋白质，用来预测儿童中肾病。 单核苷酸多态性研究已经证实180个重症监护室内无慢性肾病史患者中，血管紧张素转换酶很大程度上与急性肾损伤的风险增加有关校正比值比（OR）6.5；95%可信区间（CI）2.4-17.7。,一项有关评定急性肾损伤研究的系统回顾，检测了21组基因的35个单核苷酸多态性，并且得出结论，尽管在各个研究中发现9个多态性的关联，关联研究并没有提供关联遗传学多态性与急性肾损伤的决定性证据。,我们至少还可从临床研究中得到启示。 尽管危险因素并未肯定，但脓毒性休克、大手术、心源性休克、血容量不足、药物、肝肾综合征、尿道梗阻、严重外伤等与AKI的发生有较为密切的关系。,对于严重创伤的病人，去除病因包括手术治疗以及并发症的防治。 通过液体管理纠正血管内容量不足和血管升压药维持充足的肾灌注都是维持肾脏氧供的一线治疗策略。 液体治疗和血管活性药物的应用在纠正和改善循环功能上起到了积极的作用，但也带来了很多困惑，甚至诱发或加重了AKI。,液体管理,在液体管理方面，补液的类型、补液量和输血到目前仍存在争议。 或者说，补液的类型、补液量和输血对AKI的发生有着辨证的影响。,有越来越的证据表明血液稀释不利于肾脏氧合，且增加AKI发生的风险。库存血血红蛋白携氧能力低，输入到微循环后因其缺乏2,3-二磷酸甘油酸导致其释放氧的能力减低。,失水或容量衰竭被认为是严重外伤后发生急性肾损伤（AKI）的高危因素，许多临床举措都用来减少血容量不足的风险。,2019/8/6,44,可编辑,有意思的是，仍没有一个随机对照实验来比较适当的补液在AKI中的影响。当然也没有证据支持液体治疗能逆转已经发生的AKI。很少有报道研究液体类型与肾损伤的关系。,限制液体或大量液体？,在一个大规模多中心的1000例急性肺损伤的危重患者的随机对照研究中，对限制性液体管理和传统大量液体管理治疗对肾损伤的影响进行比较，研究者发现限制性液体管理策略对肾损伤的发生率没有影响。,与此同时，尽管大量液体管理治疗组中接受了更大量的液体，但组中头7天的每日尿量相对较少。这个现象可能是由于容量超负荷增加腹腔间室综合征的风险所致。,危重病患者容量超负荷逐渐引起重视，尤其是在腹腔间室综合征的发病机制中，容量超负荷与危重患者临床预后不佳相关。 此外，对于伴有少尿的AKI患者进行液体治疗时要更加小心谨慎，因为没有证据支持液体冲击可作为挽救措施。 实际上，液体冲击可能不只加重腹腔间室压力，还可能给其他器官系统带来不良后果。,液体种类 ？,早在1980年Stewart报道了输注大量的生理盐水引起高氯性酸中毒的现象。高氯血症导致了入球小动脉收缩，提示了它对肾功能可能的影响。盐水诱发的高氯血症会引起器官功能不全，如：肠道、中枢神经系统、凝血功能，还有延迟或延缓尿液的生成。,一项研究中，51例患者大多进行活体肾移植（48例活体，3例离体），随机分为接受生理盐水或乳酸林格液组。尽管在早期结果（第3天血肌酐浓度）无差异，但在生理盐水组中高钾血症和需接受治疗的酸中毒的发生率明显较高。提示对接受肾移植患者而言,乳酸林格液（含钾）是一个更易耐受的液体选择。,对于手术、创伤和危重病患者而言，液体管理和维持有效血容量貌似是减少肾功能障碍发生的唯一有效策略。 如前所描述，更多的兴趣集中在了腹腔间室综合征上，尤其是其可能导致肾功能不全，并认为在不同的临床情况下进行积极的晶体液复苏可能增加腹腔间室综合征的风险，从而进一步导致肾功能不全。,作为胶体液能够有效的维持血容量，理应能够降低肾功能衰竭的发生。然而，并没有明确的证据证明这一结论，相反，在一定的条件下，胶体液可能对肾功能存在有害作用。,首次描述输注胶体液后发生急性肾衰的是右旋糖酐，尤其是右旋糖酐40。 早期，以右旋糖酐治疗急性休克时，报道其发生肾衰的发病率从0-4.3%不等，发病率可能与配合补充晶体液的程度有关，当以右旋糖酐40配以大量晶体液进行液体治疗时明显预防肾功能障碍的发生。,什么原因使得右旋糖酐诱发急性肾损伤？,对发生肾功衰可能性的解释有右旋糖酐分子直接的毒性作用和大量高分子物质在血浆中的蓄积效应。 右旋糖酐分子本身的化学毒性作用很小，但它能使近端小管上皮细胞内产生空泡，产生渗透性肾损害。,尽管开始时认为这种损害导致了肾功能不全的发生，紧接着他们又报道了静脉应用不同剂量范围的甘露醇、明胶和羟乙基淀粉，同样的现象但与肾衰的发生却没有联系，该现象与肾功能障碍并没有一致联系。,Mailloux在以出血失代偿动物为模型实验中，右旋糖酐会很快诱发肾功能障碍，他猜测可能原因为尿粘度增高所致。 随后的报道表明，通过血浆置换法置换出血浆中的右旋糖酐分子能逆转右旋糖酐所致的急性肾功能衰竭。,肾功能障碍与肾小囊内血浆胶体渗透压升高致足以对抗静水压的滤过作用相平行。 这就引入了一个高膨胀压肾功能衰竭的概念，该现象不仅在右旋糖酐中会出现，在羟乙基淀粉、明胶和高渗透浓度的白蛋白中一样会出现。,白蛋白或者明胶等均没有任何直接的肾小管毒性效应，但各种报道越来越倾向于羟乙基淀粉可能与肾损伤有关。渗透性肾损害首先是在移植肾中描述的，然而当供体肾接受羟乙基淀粉200/0.64复苏时, 至移植术后6个月对肾功能没有影响。 在一个随机非盲法比较羟乙基淀粉200/0.64和明胶在脓毒症患者中应用，结果显示在第6天和第7天羟乙基淀粉组较明胶组血肌酐浓度高，但是羟乙基淀粉组中基础血肌酐浓度略高（无统计学意义），且无论在生存率还是需要进行血液净化治疗等方面均无明显差异。 最后，在一项脓毒症患者应用10%羟乙基淀粉200/0.5和乳酸林格液进行液体复苏和重症监护治疗的比较研究中，显示肾功能衰竭和病死率的增加与羟乙基淀粉的剂量相关。,然而很多病人却接受了非常大剂量的羟乙基淀粉，远超过了推荐剂量。在接受推荐剂量的羟乙基淀粉亚组中肾功能和生存率都至少与乳酸林格液组相当。,也有大量文献表明有多种羟乙基淀粉制品没有肾脏副反应，尤其是在低取代级羟乙基淀粉中。早先由Boldt和Priebe发表的一篇综述中概述了9篇包含不同种类的羟乙基淀粉的文献，没有一项表明羟乙基淀粉对手术病人有肾脏副反应。一项关于神经外科患者应用大量羟乙基淀粉的研究中，尽管部分患者剂量增至70ml/kg/d也未能表明任何肾功能减退迹象。,在一项包括3000例患者的多中心观察研究中，危重患者应用羟乙基淀粉与肾功能减退或需求肾脏替代治疗并没有直接联系。一项最近由Schortgen 等完成的观察研究中，统计1000例患者使用不同类型的晶体液或胶体液与肾脏事件发病率之间的关系。该研究中应用人工高渗胶体OR 2.48 (1.244.97) 和高渗白蛋白 OR 5.99 (2.7513.08) 伴随着明显的肾脏事件的发生。全部危重患者病死率在高渗白蛋白组中明显升高。,当前可靠文献均认为目前的胶体液没有哪一种存在直接的肾毒性。谨慎恰当的应用胶体液在改善循环容量的同时还能有肾脏保护作用，还有某些证据表明羟乙基淀粉溶液较其他胶体而言还有相当程度的保护肾血管内皮的作用。极少有人仅用高渗胶体液作为补充容量，无论是否将胶体液作为容量复苏之用，补充每日最少需求液体量的晶体液是十分关键的。,当缺少数据时，临床医生还是应该按常规使用！,血管活性药的使用,严重创伤后低血容量的病人适当的使用缩血管药，对于维持足够的肾脏血流灌注是必要的。但最根本的是要维持足够的血容量，保证足够的心排量。不合时机或为维持血压而过度使用缩血管药是导致肾小血管强烈收缩，反而减少肾血流量导致AKI的一个常见原因。,缩血管药应该在积极补充血容量的情况下使用，能够维持平均动脉压在60-70mmHg即可。否则，一方面加重出血，进一步减少循环血容量，另一方面则是引起肾小血管的强烈收缩。,目前没有可靠的指标来评估肾脏血流量对于液体和血管升压药治疗的反应。使用床边肾脏多普勒探索肾血管阻抗被证明是肾复苏的一个新的生理终点。 最近，Deruddre等人提出在肾动脉阻抗的基础上，将多普勒作为一种工具来滴定去甲肾上腺素治疗脓毒性休克患者，以确定最佳的平均动脉压。,二级预防的干预则是开始于确定肾损伤以后，可持续到监控肾的损伤和修复阶段。目的在于减轻或阻滞肾损伤的进程，理想的二级预防开始于损伤进程中创伤开始到肾小球滤过率（GFR）下降之间。,时相专一生物标记物：2-确定损伤,尿中的嗜中性粒细胞明胶酶联合载脂蛋白(uNGAL) 尿中的肝脂酸结合蛋白（L-FABP） 尿中抑肽酶和高草香酸（HVA-SO4)有很高的预测值 肾损伤分子-1（KIM-1） N-乙酰-D氨基葡萄糖苷（NAG）,除了继续如一级预防中去除病因，治疗严重创伤并发症外，可以采取药物治疗，遗憾的是，除了肾脏替代治疗外的干预仍是试验性的，而且CRRT的治疗时机、具体方法、停止时机仍没有统一的看法。,目前用于治疗AKI的药物,袢利尿剂 多巴胺等血管扩张剂 心房利尿钠肽 茶碱类药物 N-乙酰半胱氨酸,利尿剂对AKI的影响:,曾经有人提倡，速尿可以反复翻倍使用，最多达3-4克/天，对于预防AKI或阻止其进程起到积极作用 袢利尿剂能增加肾血流量和肾小球灌注，但也有研究报道，并不能使得ICU中AKI发病率和死亡率降低，且速尿一旦超过其剂量反应曲线(160mg/天)，不再有额外的作用。过度使用会一方面减少机体容量，降低心排量，使得GFR减少。另一方面，有可能增加其它药物对肾脏的毒性反应。 能否在保证机体容量，不降低心排量的状况下使用大剂量速尿？ 持续输注比一次大量注射更有效安全。,当缺少数据时，临床医生还是应该按常规使用！,多巴胺能够增加肾小球滤过率，通过直接作用于肾小球多巴胺受体，舒张血管；通过刺激-受体增加心排量，通过刺激-受体增加肾小球滤过率 另