课件：年八年制烧伤和冻伤课件解析.ppt

烧 伤 和 冻 伤,第20章,Burns and frostbite,教学内容与时间分配,概述 5分钟 热力烧伤 65分钟 电烧伤与化学烧伤 25分钟 冷伤 20分钟 小结 5分钟,教学重点与难点,教学重点： 烧伤面积的估算 烧伤深度的估计与判断 烧伤休克的临床表现、诊断、液体复苏及临 床观察指标 烧伤感染的临床特点、诊断及防治 烧伤创面的处理,教学重点与难点,教学重点： 电烧伤伤情特点、临床表现、急救方法与后续治疗 强酸、强碱烧伤的急救方法与措施及后续治疗 磷烧伤的特点、急救方法与措施、全身中毒治疗 非冻结性冷伤的病因、冻疮、战壕足和水浸足(手)的临床表现、预防和治疗 冻结性冷伤的病因、临床表现与严重程度分级、急救方法与治疗措施,教学重点与难点,教学难点： 烧伤病理生理和临床分期 烧伤补液公式及其临床应用 电烧伤和化学烧伤的损害机制 冻结性冷伤的病理生理改变及预后,烧伤是平、战时的常见病之一，平时年发病率约为总人口5-10，其中10%的病人需住院治疗。现代战争中，由于武器的发展，特别是燃烧武器的应用，烧伤发病率显著高于平时。如果发生核战争，则烧伤将成为战伤的主要部份。,概 述,第一节 热 烧 伤 （thermal injury）,重要概念介绍,烧伤(burn):泛指由热力、电流、化学物质、激光、放射线等所致的组织损害 热烧伤（thermal injury）：是指热液（水、汤、油等）、蒸气、火焰、热金属液体或固体所引起的组织损害,通常所称的或狭义的烧伤，一般指热力造成的烧伤 临床上也有将热液、蒸气所致的烧伤称为烫伤（scalding） 其它因子所致的烧伤则冠以病因称之，如电烧伤、化学烧伤等,重要概念介绍,伤情判断,烧伤面积估算 中国九分法 手掌法 烧伤深度判断 三度四分法 吸入性烧伤 烧伤严重程度分级,中国九分法 将全身体表面积划分为若干9%的等分,手掌法,无论成人或儿童，将五指并拢，其一掌面积为体表面积的1%，若医务人员与病人的手大小相近，可用医务人员的手掌来估计,烧伤面积估算 九分法+手掌法,小儿头部先发育，头部较大，下肢较短小，因此12岁以下患儿头部面积应为9+（12-年龄），双下肢为46-（12-年龄） 女性骨盆较宽、双足较小，因此臀部面积+1，双足面积-1 手掌法中应以患者本人手掌为准 总面积以整数记录，九分法与手掌法配合使用,烧伤面积估算 九分法+手掌法,烧伤深度判断 三度四分法,正常皮肤结构及烧伤深度,为表皮角质层、透明层、颗粒层的损伤。局部红肿，故又称红斑性烧伤。有疼痛和烧灼感，皮温稍增高，35天后局部由红转淡褐色，表皮皱缩脱落愈合。可有短时间色素沉着，不留瘢痕。,烧伤深度判断 三度四分法,（1）度烧伤(first degree burns),（2）度烧伤 (second degree burns),1）浅度烧伤 (superficial partial thickness burns) 伤及真皮浅层，部分生发层健在。局部红肿，有大小不一水疱，内含黄色或淡红色血浆样液体或蛋白凝固的胶冻物。去除水疱腐皮后，可见创面潮红、脉络状或颗粒状扩张充血的毛细血管网，伤后12天更明显。创面质地较软，温度较高，疼痛剧烈，痛觉敏感。若无感染等并发症，约2周可愈。愈后短期内可有色素沉着，不留瘢痕，皮肤功能良好。,局部出现水疱，故又称水疱性烧伤。 根据伤及皮肤的深浅分为：,烧伤深度判断 三度四分法,浅度烧伤,烧伤深度判断 三度四分法,伤及真皮乳头层以下，但仍残留部分网状层。局部肿胀，间或有较小水疱。去除表皮后，创面微湿、微红或红白相间，触之较韧，感觉迟钝，温度较低，拔毛感疼痛。可见针孔或粟粒般大小红色小点，伤后12天更为明显，系汗腺及毛囊周围毛细血管扩张所致。,2）深度烧伤 (deep partial thickness burns),烧伤深度判断 三度四分法,全层皮肤烧伤，可深达肌肉甚至骨骼、内脏器官等。创面无水泡，痛觉消失，干燥如皮革样或蜡白、焦黄、甚至炭化成焦痂。可见粗大栓塞血管网，34周后焦痂脱落，创面修复需手术植皮或上皮自创缘爬行。愈合后多形成瘢痕，常造成畸形(deformation)。,（3）度烧伤 (third degree burns),烧伤深度判断 三度四分法,烧伤深度判断,对烧伤深度的估计，也有 “四度五分法”， 与三度四分法的不同之处在于将三度四分法度烧伤中损伤达深筋膜以下的烧伤，称为度烧伤(forth degree burns) 烧伤后24h内创面会存在加深的现象，故接诊烧伤患者后，应在伤后24h对烧伤深度进行再次判断 小儿比成人薄，女性比男性薄，老年人比年青人薄 I度烧伤不计面积，但要判断准确 将浅II度、深II度、III度分开计算,致伤原因： 热力、烟雾、缺氧、有害气体 分度： 轻度（声门以上） 中度（声门至气管隆突） 重度（气管隆突以下） 诊断： 密闭空间、在火场呼救、鼻毛烧焦、声音嘶哑等,吸入性烧伤,轻度烧伤：总面积10% 中度烧伤：总面积30%，或度10% 重度烧伤：总面积50%，或度20% 特重烧伤：总面积50%，或度20% 已发生休克，或有呼吸道烧伤，或有较重的复合伤均应判定为重度烧伤 I度烧伤不计算面积,烧伤严重性分级,目前多采用1970年全国烧伤会议拟订的分类标准,根据烧伤病理生理特点，一般将烧伤临床发展过程分为四期，各期之间相互交错，烧伤越重，其关系越密切。 (一) 体液渗出期 (二) 急性感染期 (三) 创面修复期 (四) 康复期,烧伤病理生理和临床分期,体液渗出期 烧伤面积大而深者此期称休克期（shock stage） 体液渗出: 立即，一般持续36-48h；伤后6- 12h最快， 持续24-36h，严重烧伤，可延长至48h 早期补液：应先快后慢，在较大面积烧伤，防治休克 是此期的关键,烧伤病理生理和临床分期,严重烧伤易发生全身性感染的原因主要有： 皮肤、粘膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户 机体免疫机能受抑 机体抵抗力降低 易感性增加 防治感染是此期的关键,急性感染期,烧伤病理生理和临床分期,创面修复 (wound healing) 过程在伤后不久即开始。 创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关，无严重感染的浅度和部分深度烧伤，可自愈。 但度和发生严重感染的深度烧伤，由于无残存上皮或上皮被毁，创面只能由创缘的上皮扩展覆盖。如果创面较大(一般大于3cm3cm)，不经植皮多难自愈或需时较长，或愈合后瘢痕(scar) 较多，易发生挛缩 (contraction)，影响功能和外观。,烧伤病理生理和临床分期,创面修复期, 瘢痕影响外观和功能，需锻炼、体疗和整形治疗 器官功能损害及心理异常也需恢复过程 深度和度创面愈合常伴搔痒或疼痛、反复出现水疱 (blister)，甚至破溃，并发感染，形成“残余创面”(residual wound) 汗腺破坏，机体散热调节体温能力下降，伤员多感全身不适 干细胞再生汗腺的研究,康复期,烧伤病理生理和临床分期,常见并发症,烧伤病理生理和临床分期,休克（低血容量性） 脓毒症（感染性休克） 肺部感染和急性呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 应激性溃疡和胃扩张 curling溃疡 心脏功能降低 “休克心” 脑水肿,烧伤治疗原则,保护创面，防止和清除污染 防治低血容量性休克 预防局部和全身性感染 促使创面早日愈合 防治器官并发症 重视形态、功能恢复,现场 迅速脱离伤源； 保护创面，冷水冲洗创面，再用洁净物品包裹； 处理危及生命的合并伤，如呼吸道梗阻； 就近医院液体复苏，逐级后送； 临床 立即建立有效的输液通道； 详细问病查体，除外合并伤 ，判断伤情； 实施必要的监护措施； 根据伤情清创，选择创面治疗方法。,烧伤治疗原则 急救和后送,后送 TBSA29%以下（中度）休克发生率低，与入院时间无明显关系，可根据当地的治疗条件随时后送 TBSA30-49%（重度）伤员，伤后8h内送达，否则最好在当地抗休克后再送 TBSA50-60%（特重）伤员，伤后4h内送达。否则应就地积极抗休克，待休克被控制后，于伤后24h后再后送 TBSA70-100%（特重）伤员，伤后1-2h内送达。否则应就地积极抗休克，待休克被控制后，于伤后48h后再后送,烧伤治疗原则 急救和后送,（一）轻度烧伤早期处理 一般处理 疼痛较明显者，镇静止痛，口服或静脉补液，使用抗生素和破伤风抗毒素。 创面初期处理 清洗创面，忌刷洗或用力擦洗创面。浅度创面的完整水疱皮予以保留，已脱落及深度创面的水疱皮均应移除。根据情况选择包扎(dressing)、暴露 (exposure) 或半暴露 (semi-exposure) 治疗。,烧伤治疗 早期处理,（二）中重度烧伤早期处理 判断伤情，建立静脉通道，保持呼吸道通畅，完善检查 拟定抗休克补液计划；留置导尿管，注意有无血红蛋白尿或血尿；病情平稳后创面初期处理或切(削)痂手术，对环形、缩窄性焦痂，痂下张力较高者, 尽早行焦痂切开减张术(escharotomy)。,烧伤治疗 早期处理,烧伤治疗 早期处理,头面部烧伤 大面积烧伤患者,休克期临床表现 脉搏，严重烧伤可大于130次/分。 尿量减少（系血容量，抗利尿激素分泌） 口渴：血液浓缩 烦躁不安：脑细氧缺氧表现 恶心呕吐：脑细胞缺氧、消化道黏膜水肿 四肢端凉、皮肤苍白：末梢循环不良 血压和脉压变化：先脉压差小，后BP严重休克 实验室检查：血浓缩、血球压积,烧伤治疗 体液渗出期-休克期治疗,抗休克治疗 第三军医大学公式、Evans公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式等 （1）伤后第1个24h：公斤体重烧伤面积1.5ml+2000ml 伤后8h内补入一半,后16h补入另一半. II、III度烧伤面积，I度不计 晶体液：胶体液 = 2：1 （2）伤后第2个24h:胶体及电解质皆补充第一个24h输入量 的一半,另外补充基础水分2000ml,烧伤治疗 体液渗出期-休克期治疗,抗休克治疗,烧伤治疗 体液渗出期-休克期治疗,晶体： 烧伤面积公斤体重 1.0ml (林格氏液，生理盐水，葡萄糖盐水，碱性液等)胶体： 烧伤面积公斤体重 0.5ml （冰冻血浆，低分子右旋糖酐，706代血浆，白蛋 白，全血等） 水分： 2000ml （葡萄糖） 重度烧伤和儿童烧伤 烧伤面积 公斤体重2ml + 基础水份 儿童基础水分：80-100ml/kg,两早一防：早给碱性药，早给利尿药，防止内脏并发症 三先三后：先晶体后胶体，先盐后糖，先快后慢 度烧伤成人5时，应予输液等抗休克处理 伤后第三天，静脉补液可视情减少，加口服液 任何公式都只能根据临床实际情况使用，切不可生搬硬套；（输入太多心衰，肺水肿，脑水肿；输入太少休克，肾功能衰竭 ）,烧伤治疗 体液渗出期-休克期治疗,休克期补液的注意事项,生命体征：神志清楚，安静，呼吸平稳，燥动，口干往往是血容量不足的表现。 尿量：1ml/kg/h 循环：血压和心率平稳，收缩压90mmHg，脉压差20mmHg以上，心率120次/分(儿童140 /分)。 微循环：末梢循环良好，肢体温暖 实验室检查：无明显血液浓缩,烧伤治疗 体液渗出期-休克期治疗,休克期补液的监测指标,烧伤治疗 感染期治疗,早期：伤后1-2周内-水肿液回吸收，肉芽创面未形成 中期：伤后3-4周-大片焦痂溶痂脱落创面暴露 后期：伤后1月后-全身情况差,感染分期,感染来源,创面感染：细菌的侵入和非侵入性生长 静脉感染：静脉导管感染 肠源性感染: 肠道菌群失调，肠粘膜屏障受损 呼吸道感染：吸入性损伤及呼吸湿化装置利于G生长。,烧伤治疗 感染期治疗,感染创面,烧伤治疗 感染期治疗,全身性感染(systemic infection) 亦称侵袭性感染 (invasive infection)，泛指败血症 (septicemia)、脓毒症（sepsis）或脓毒综合征 (septic syndrome)。多数发生于伤后一周内, 少数在伤后23周，即脱痂溶痂期,烧伤治疗 感染期治疗,全身性感染治疗:重点创面处理, 辅助支持抗炎 纠正休克 正确处理创面 抗生素的应用和选择 早用早停，合理选择 营养的支持,烧伤治疗 感染创面处理,预防：加强无菌管理，定时翻身，给予抗生素和局部用药。已成痂创面保持完整和干燥。包扎创面有感染时，尤其是绿脓杆菌感染，应改为暴露或或半暴露。 及早充分引流，去除坏死组织，尽快封闭创面。 浅度创面感染时，应将水疱全部去除，并采用淋洗、浸泡、湿敷等方法引流脓液，局部用抗生素纱布行湿敷或半暴露。 有计划去痂植皮，湿敷或浸泡促进脱落,烧伤治疗 创面修复期治疗,原则 浅度创面非手术治疗为主，深度创面手术治 疗为主 保护创面以免加深 预防和治疗感染，外用药 局部和全身使用促进愈合的药物 最大限度减轻愈合后的瘢痕增生,2019/8/6,45,可编辑,烧伤治疗 创面修复期治疗,基本方法,清创：提倡简单清创，以防加重病情 包扎：用于浅度创面，四肢、躯干等部位 暴露：深度烧伤及面颈、会阴等无法包扎 的部位 半暴露：渗出较少的创面、供皮区 湿敷：感染创面以及术前准备 湿润烧伤膏 浸浴：大面积烧伤病人后期残余创面治疗 切、削痂及自体和异体皮肤移植：深度烧伤、无 法自愈的创面,烧伤治疗 创面修复期治疗,1,2,3,1、包扎疗法 2、暴露疗法 3、半暴露疗法,烧伤治疗 创面修复期治疗,暴露疗法,烧伤治疗 创面修复期治疗,深度创面处理注意事项 功能部位尽早切、削痂移植自体皮 深度非功能部位创面暴露保痂，争取痂下自行愈合或换药愈合 III度创面全力保痂，分期分批切或削痂植皮 后期残余肉芽创面经有效换药后植皮 根据皮源情况：整张皮片、邮票皮片、点状植皮、网状皮片、自异体皮相间、微粒、组织工程皮肤等,烧伤治疗 创面修复期治疗,取皮器械,1 创面 2 切痂 3 微粒皮 异体皮覆盖,烧伤治疗 创面修复期治疗,切痂植皮,基本愈合,烧伤治疗 创面修复期治疗,削痂植皮,烧伤治疗 创面修复期治疗,烧伤治疗 创面修复期治疗,整张皮片移植,网状皮片移植,烧伤治疗 创面修复期治疗,烧伤治疗 创面修复期治疗,微粒皮移植,烧伤治疗 创面修复期治疗,瘢痕创面,切除瘢痕,脱细胞真皮,烧伤治疗 创面修复期治疗,表皮覆盖,培养表皮细胞膜片以及组织工程化创面覆盖物,烧伤治疗 创面修复期治疗,第二节 电烧伤和化学烧伤,电流通过人体所引起的烧伤称为电烧伤。其严重程度取决于电流强度和性质(交流或直流、频率)、电压、接触部位的电阻、接触时间长短和电流在体内经路等因素。,电烧伤(electrical burns),电烧伤临床分为电接触烧伤（电击伤）和电弧烧伤 电击伤一般有“入口”和“出口”，通常入口大于出口 电击伤对机体有全身损伤（心跳骤停，昏迷，截瘫，白内障甚至失明）和局部损伤（可深达骨骼） 由于各种组织电阻不同，常出现跳跃式创面和“夹心面包样”坏死 由于血管易受到损害，常出现大出血及组织进行性坏死,电烧伤的特点,电 击 伤,电 弧 烧 伤,电烧伤的治疗原则,现场急救，心肺复苏 充分补液，碱化尿液，利尿，防止肾功衰竭 伤后因深部组织损伤重，应及时广泛切开探察、减压，防止肢体远端坏死 防止继发性出血，床边备止血带 警惕厌氧菌感染,引起烧伤的化学物质种类较多，处理方法不尽相同。本节仅介绍化学烧伤的一般处理原则和较常见的类型。,化学烧伤（chemical burns）,化学烧伤一般处理原则,迅速脱去被污染衣物，冲洗创面 防止化学物质继续侵入深部组织，手术切痂是可靠方法，如无禁忌，应尽早施行 如一时无法获得解毒剂或难以肯定致毒物质种类，可先用大量高渗葡萄糖和维生素C静脉注射，给氧、输注新鲜血液、输液，及早应用利尿剂等 其它处理同一般热力烧伤,高浓度酸能使皮肤角质层蛋白质凝固坏死,常见化学烧伤的处理-酸烧伤,硫酸棕黑或青灰色 硝酸先呈黄色，后转为黄褐色 盐酸呈黄蓝色 颜色改变也与酸烧伤的深浅有关 痂皮柔软度是判断烧伤深浅的方法之一 疼痛明显表示酸在继续侵蚀 酸烧伤创面肿胀较轻，很少有水泡，创面渗液极少，故不能以有无水泡作为判断深浅标准,酸烧伤后立即用水冲洗是最重要的急救措施 必要使用25碳酸氢钠或肥皂水处理创面，中和后仍需大量清水冲洗 由于酸烧伤后形成完整痂皮，宜采用暴露治疗 确定为度应争取早期切痂,酸烧伤的治疗,常见化学烧伤的处理-酸烧伤,氢氟酸除有一般酸类作用，尚能溶解脂肪和使骨质脱钙。关键在于早期处理，用大量水冲洗后局部予以饱和氯化钙或25%硫酸镁溶液浸泡，或10%氨水纱布湿敷或浸泡，或局部注射小量5%-10%葡萄糖酸钙(0.5mlcm2),常见化学烧伤的处理-酸烧伤,石炭酸具有较强的腐蚀和穿透性，引起肾损害。急救时大量水冲洗，再以70%酒精包敷或清洗，深度烧伤应早期切痂 吸入强酸的蒸汽或烟尘，可引起呼吸道强烈刺激、甚至腐蚀，造成吸入性损伤。如呼吸困难，应尽早行气管切开,常见化学烧伤的处理-酸烧伤,碱烧伤 碱有吸水作用，使局部细胞脱水 碱离子与组织蛋白形成碱变性蛋白复合物,皂化脂肪组织,产生热可使深部组织继续损伤 碱变性蛋白复合物是可溶性的，使碱离子进一步穿透至深部组织，引起损害,常见化学烧伤的处理-碱烧伤,应立即用大量清水冲洗，冲洗时间越长效果越好；但伤后2h才开始冲洗效果差 场面pH 7，可用0.5-5%醋酸，2硼酸湿敷创面，再用清水冲洗 采用暴露治疗，深度创面应及早进行切痂植皮,常见化学烧伤的处理-碱烧伤,碱烧伤的治疗,磷颗粒在体表自燃,产生P2O5吸入后可引起肺水肿,无机磷创面吸收后可引起肝肾功能损害 急救用水浸浴或持续冲淋,随后用1%硫酸铜冲洗和湿敷,可与磷化合成磷化铜和磷酸铜.争取及早进行创面处理,常见化学烧伤的处理-磷烧伤,磷烧伤,黄磷颜面烧伤,硫酸铜亦可从创面吸收, 发生中毒可致严重溶血。为减少硫酸铜吸收中毒，可在硫酸铜液冲洗后立即用5%碳酸氢钠或清水冲洗创面,第三节 冷 伤 （ frostbite ，cold injury ）,非冻结性冻伤(non-frost cold injury) ，由10度以下至冰点以上的低温加潮湿条件造成，如冻疮、战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足等 冻结性冻伤(frost cold injury) ，由冰点以下的低温（一般在-50度以下）所造成，分局部冻伤（又称冻伤）和全身冻伤（又称冻僵）。全身性冻伤，一般情况下极少发生,冻伤是低温寒冷侵袭所引起的损伤,非冻结性冻伤,病理生理 冻疮多发生在肢体末端、耳、鼻等处，一般发生于冬季和早春 战壕足、水浸足、水浸手、防空壕足均系手或足长时间（一般在12小时以上）浸泡在寒冷（110）、潮湿条件所致 可能因低温、潮湿的作用，血管处于长时间收缩或痉挛状态，继而发生血管持续扩张、血液淤滞，血细胞和体液外渗，局部渗血、淤血、水肿等。有的毛细血管甚至小动、静脉受损后发生血栓。严重者可出现水疱、皮肤坏死,非冻结性冻伤,临床表现 常待足、手等部位出现红肿，先有寒冷感和针刺样疼痛，皮肤苍白，可起水泡；去除水泡皮后见创面发红、有渗液；并发感染后形成糜烂或溃疡。,常有个体易发因素 易复发，可能与患病后局部皮肤抵抗力降低有关 有的战壕足、浸渍足治愈后，再遇低温时患足可有疼痛、发麻、苍白等反应，甚至可诱发闭塞性血管病,非冻结性冻伤,关键在于预防和保护 冬季在野外劳动、执勤时，应有防寒、防水服装。患过冻疮者，特别是儿童，在寒冷季节应注意手、足、耳等的保暖，并可涂擦防冻疮霜剂 发生冻疮后，局部表皮未糜烂者可涂冻疮膏，每日湿敷数次。有糜烂或溃疡者可用含抗菌药和皮质甾的软膏，也可用冻疮膏。战壕足、水浸足除了局部处理，还可用温经通络、活血化瘀的中药以改善肢体循环,预防和治疗,冻结性冻伤,由0 以下的低温造成