课件：急慢性心力衰竭.pptx

心力衰竭,慢性心力衰竭,诱因,临床表现,主要标准 夜间阵发性呼困或端坐呼吸 急性肺水肿 颈静脉怒张 肺部罗音 心脏增大 舒张期奔马律 静脉压增高(16cmH2O) 肝颈反流征阳性,次要标准 踝部水肿 夜间咳嗽 肝肿大 胸腔积液 肺活量比最大值降低1/3 心动过速(心率120次/min) 劳力性呼吸困难,NYHA分级 Killip分级 6min步行距离：550m.,实验室检查,一、线： （1）心影大小、心胸比0.5； （2）肺淤血：胸 水； 早期肺静脉压增高，肺门血管影增加（上肺） 间质肺水肿肺野模糊、Kerley-B线； 急性肺水肿肺门阴影蝴蝶状，肺野毛玻璃样。,二、超声心动图：,1、了解心腔大小及瓣膜功能， 2、估计心脏功能 （1）收缩功能：左室收缩末期、舒张末期容量，左室射血分数（EF） 0.5 （2）舒张功能：E/A比值1,三、创伤性血流动力学检查,中心静脉压、右房、室压、肺动脉压、肺小动脉毛细血管楔压(PCWP)、心排 量（CO） 、心脏指数（I ）2.5L/min.m2等 PCWP正常2.5 L/(minm2 ) 2.2L/(minm2 )低心排,治疗,老三样：“强心、利尿、扩血管” 快速缓解症状，不改善预后 利尿剂 正性肌力药物 血管扩张剂 新三样：“神经内分泌拮抗” 缓慢改善症状，并改善预后 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 受体阻滞剂 醛固酮受体拮抗剂,17,CHF药物治疗选择,：适合；：不适合；*：根据症状轻重、有无液体留个体化使用； * * ：有快速房颤时适合； ：严重CHF（级和部分级病人）时作为醛固酮拮抗剂使用可能延长生存，其他情况作为保钾利尿剂使用，多与排钾利尿剂合用。,醛固酮受体拮抗剂,可阻断醛固酮效应，抑制心血管重构，改善远期预后， 螺内酯：20mg 1-2次/天。,急性心力衰竭,病因,急性冠脉综合征。 快速型心律失常（如心房颤动，室性心动过速）。 血压过度升高。 感染（如肺炎、感染性心内膜炎、败血症）。 缓慢型心律失常。 有毒物质（酒精、毒品）。 药物（如NSAIDs、糖皮质激素、负性肌力药、心脏毒性化疗药物）。 慢性阻塞性肺病加重。 肺栓塞。 手术和围术期并发症。 代谢/激素紊乱（如甲状腺功能障碍、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺功能不全、妊娠和围产期相关异常。 脑血管损害。 急性机械原因：ACS并发的心肌破裂（游离壁破裂、室间隔缺损、急性二尖瓣反流）、胸部外伤或心脏介入治疗、继发于心内膜炎的急性自体或假体瓣膜关闭不全、主动脉夹层或血栓形成。,2019/8/6,23,可编辑,临床表现,肺循环淤血：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯粉红色泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律 体循环淤血：颈静脉充盈、肝淤血、肝颈静脉回流征、胃肠淤血、腹腔积液。 低灌注：低血压（收缩压90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿尿量0.5 mL/（kgh）、意识模糊、头晕。,心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压90 mmHg持续30 min及以上、或平均动脉压65 mmHg持续30 min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。 呼吸衰竭：静息状态吸空气时60 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（50 mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。,AHF的诊断、鉴别诊断、分型与分级,尽早（2448h内）行超声心动图检查 T3、T4、TSH cTnI/T、BNP 血气 心电图 X片,利钠肽浓度升高的原因,心力衰竭 急性冠脉综合征 肺栓塞 心肌炎 左室肥厚 肥厚性或限制性心肌病 瓣膜性心脏病 先天性心脏病 房性和室性快速型心律失常 心脏挫伤 心脏复律、ICD电击 累及心脏的外科手术,高龄 缺血性卒中 珠网膜下腔出血 肾功能不全 肝功能不全（主要是肝硬化伴腹水） 副肿瘤综合征 慢性阻塞性肺疾病 严重感染（包括肺炎和败血症） 重度烧伤 贫血 严重代谢和激素异常 （如甲状腺功能亢进、DM酮症酸中毒）,肺栓塞,心源性休克抢救措施,尽早行超声心动图检查。 对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2h内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建 无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在1530 min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ML。 应用了正性肌力药物（多巴酚丁胺）仍然存在低血压的心源性休克患者，可首选去甲肾上腺素增加血压和重要器官灌注，然而这可能将以增加左室后负荷为代价。,呼吸频率25 次/min，SpO290的患者在有条件的情况下应尽早使用无创正压通气 如果发生呼吸衰竭，导致低氧血症PaO2 50 mmHg和酸中毒pH 7.35，不能无创管理，推荐插管。,（1）利尿剂 （2）血管扩张剂 （3）正性肌力药物 （4）阿片类药物 （5）抗凝治疗 （6）抗心律失常与抗心肌缺血治疗 （7）氨茶碱 （8）肾脏替代治疗,利尿剂,呋塞米：静脉注射后5 min出现利尿效果，3060 min达到高峰，作用持续约2h。一般首剂量为2040 mg，对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压或肾功能不全的患者，首剂量可加倍。 副作用：水、电解质平衡及糖、脂肪代谢异常,血管扩张剂,硝酸甘油： 尤其是适用于ACS伴心衰的患者。从1020 g/min开始，以后每5 min递增510 g/min，直至心力衰竭的症状缓解或收缩压降至100 mmHg左右； 硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1 mg/h，根据症状体征可以增加到不超过10 mg/h。 病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。长期应用均可能产生耐药。收缩压90 mmHg或较基础血压降低30、严重心动过缓（40 次/min）或心动过速（120 次/min）患者不宜使用硝酸酯类药物 有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用,硝普钠 适用于严重心衰、有高血压以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量1020 g/min开始静脉滴注，以后酌情每510 min递增510 g，直至症状缓解、血压由原水平下降30 mmHg或血压降至100 mmHg左右为止。 由于具有强的降压效应，用药过程中要密切监测血压，调整剂量；停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过72h。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其谨慎,乌拉地尔 可降低心脏负荷和平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注射12.525 mg，如血压无明显降低可重复注射，然后50100 mg于100 ml液体中静脉滴注维持，速度为0.42 mg/min，根据血压调整速度。,不推荐常规使用吗啡。对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射，同时注意个体化,正性肌力药,对于尽管充盈压足够，仍有低血压（SBP90mmHg）和/或有低血压体征/症状的患者，可以考虑短期静脉内输入正性肌力药物，以增加心输出量，提升血压，改善外周灌注和维持终器官功能。 左西孟旦宜在低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量12 g/kg静脉注射（ 10min），继以0.10.2 g/（kgmin）滴注，维持用药24h；如血压偏低患者，可不予负荷量，直接静脉滴注维持量24h。应用期间一旦出现快速心律失常应立即停药,氨茶碱,适用于伴有支气管痉