课件：病例分析ICU机械通气困难撤机治疗体会.pptx

病 例 分 析, PICU机械通气困难撤机治疗体会,武 汉 儿 童 医 院,重症医学科 陈 锋,Case Report,这是一个平常的PICU患儿呼吸机治疗病例 但希望能带给大家不平常的思考,Case Report,1,分 析 讨 论 点,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,1,分 析 讨 论 点,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,CONTENTS,1 病历介绍,时 间,地 点,人 物,CONTENTS,1 病历介绍,现病史,Trouble！,以“肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭”为主要诊断收入重症监护室。,查体： T 38.1，P 140次/分，R 35次/分，BP 90/56mmHg， SPO2 88%左右（双鼻导管给氧3L/min）； 神志清楚，烦躁不安，口唇发绀，全身皮肤未见皮疹，皮下无出血，全身无水肿。瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软。呼吸急促，三凹征明显，双侧呼吸运动对称，双肺可闻及湿性啰音。心律齐，心音有力，心脏各听诊区均未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及。四肢未见异常，活动无受限，各关节未见异常，活动无受限，四肢肌力五级，双侧膝腱反射正常引出，Brudzinkski征阴性，Kernig征阴性。,入院后查体,CONTENTS,1 病历介绍,辅助检查,CONTENTS,1 病历介绍,2016.12.09,12.09 血气分析,CONTENTS,1 病历介绍,辅助检查,1,2,急性支气管肺炎,4,I 型呼吸衰竭,肺炎支原体感染,初 步 诊 断,CONTENTS,1 病历介绍,3,心力衰竭,强心、利尿等对症支持治疗,呼吸机支持,镇痛镇静治疗,抗感染治疗,改善呼吸， 纠正缺氧状态,促进心肌收缩力，减轻心脏前后负荷,压力控制通气，呼吸频率 30次每分，给氧浓度为 50%，PEEP为 5厘米水柱，PIP为 20厘米水柱，吸呼比为1:1.5.,治疗方案,CONTENTS,1 病历介绍,诊疗经过,CONTENTS,1 病历介绍,入院后立即给予美罗培南、替考拉宁、阿奇霉素、奥司他韦抗感染。 12.09 10:00 复查血气分析：PH 7.41，PCO2 35.6mmHg，PO2 74mmHg，HCO3 22.2 mmol/L，SO2 95.1%，BE-1.7mmol/L，Na141 mmol/L，K 5.04 mmol/L，iCa1.20 mmol/L，Hb 12.5g/dl,抗菌素调整方案,诊疗经过,CONTENTS,1 病历介绍,美罗培南(12.09-12.13),万古霉素(12.09-12.13),阿奇霉素片 （10mg/kg，Po，吃3停4 * 4个疗程）,第 14 页,西地兰 速尿针,咪达唑仑 瑞芬太尼,氨溴索 乌司他丁 甲基强的松龙,奥美拉唑 丙种球蛋白 白蛋白,诊疗经过,CONTENTS,1 病历介绍,其他合并用药,诊疗经过,CONTENTS,1 病历介绍,12.27,2017.01.01,2017.01.07,脑脊液,脑脊液检查正常。 脑脊液寡克隆检测阴性,颅脑MRI,双侧侧脑室扩大，双侧大脑半球及小脑脑沟增宽。,脑电图,异常儿童脑电图，枕区优势节律不突出；背景较弥漫性慢波活动增多,诊疗经过,CONTENTS,1 病历介绍,患儿恢复缓慢，住院D25（01.03日）出现四肢肌力下降，约-级。,诊疗经过,CONTENTS,1 病历介绍,2017.01.08 患儿有发热，神志清楚，血流动力学稳定。 呼吸机辅助通气（PS-CPAP模式，给氧浓度为40%，PEEP为5厘米水柱，PIP 15cmH2O）下，血氧饱和波动在97%左右。 查血气分析：PH 7.39，PCO2 49.0mmHg，PO2 73mmHg，HCO3 28.8mmol/L，sO2 93.8% 患儿住院第30天予拔管撤机（期间家长多次拒绝行气管切开）,诊疗经过,CONTENTS,1 病历介绍,诊疗经过,CONTENTS,1 病历介绍,2天后患儿出现呼吸急促，口唇发绀，大汗淋漓，血氧饱和度进行性降至50%，再次予呼吸机辅助通气治疗。,1,分 析 讨 论 点,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,CONTENTS,2 分析讨论点,患者初始治疗方案合理性分析?抗感染治疗的选择？ 患者住院第25日出现四肢肌力下降的原因？ 患者撤机困难的原因？如何处理？,2019/8/6,22,可编辑,1,分 析 讨 论 点,2,3,病 例 介 绍,讨 论 及 思 考,CONTENTS,目 录,CONTENTS,3 讨论及思考,1.抗菌药物的选择,CONTENTS,3 讨论及思考,1,重症肺炎患者治疗策略,American Thoracic Society, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. Niederman MS. Curr Opin Crit Care. 2006 Oct;12(5):452-7.,定向窄谱抗生素治疗,根据微生物培养结果，从广谱治疗转向窄谱治疗,起始经验性广谱抗生素的充分治疗,2,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,包括治疗适当和治疗充分两个方面 为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,1.抗菌药物的选择,指南推荐：第4代头孢菌素头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南和亚胺培南等），以及BL/BLI类（哌拉西林/他唑巴坦等）单一或联合给药为目前治疗重症肺部感染的主要方案。,Bodmann KF. Chemotherapy. 2005 Aug;51(5):227-33. Wilke M, et al. Infect Drug Resist. 2013 Dec 18;7:1-7.,指南推荐 :,CONTENTS,3 讨论及思考,1.抗菌药物的选择,Why is she wake ?,CONTENTS,3 讨论及思考,2.患儿肌力下降的原因？,01,02,03,04,危重症，病程中有高血糖史；应用激素、机械通气及镇痛镇静治疗,不能用原发病解释的四肢弛缓、无力；,困难脱机，脱机后再次发生不明原因的呼吸衰竭者；,05,机械通气时间：25天，不能用原发病解释；,CONTENTS,3 讨论及思考,2.患儿肌力下降的原因？,既往无NS疾患，排除非神经肌肉等原因引起的心肺疾病,2014 ATS指南： 成人ICU获得性无力的诊断,Am J Respir Crit Care Med Vol 190, Iss 12, pp 14371446, Dec 15, 2014,CONTENTS,3 讨论及思考,2.患儿肌力下降的原因？,CONTENTS,3 讨论及思考,2.患儿肌力下降的原因？,CONTENTS,3 讨论及思考,2.患儿肌力下降的原因？,一种获得性的神经-肌肉病变 表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少、肌肉萎缩无力 常出现在无明确原因的非特异性炎症的重症患者中 实质是神经肌肉功能障碍,Sepsis 并发症 MODS中的“肌肉器官”衰竭,！危重症患者每天可丢失1.5kg骨骼肌，2周后总的肌肉质量丢失可达50%以上，肌肉萎缩无力可引起呼吸衰竭，从而严重威胁患者的生命。,CONTENTS,3 讨论及思考,3.困难撤机原因分析,原发病 神经功能 呼吸系统 循环功能 内环境稳定 营 养 心理因素 ？,CONTENTS,3 讨论及思考,3.困难撤机的完成流程,CONTENTS,3 讨论及思考,3.困难撤机的完成流程,CONTENTS,3 讨论及思考,3.困难撤机的完成流程,CONTENTS,3 讨论及思考,3.困难撤机的完成流程,CONTENTS,3 讨论及思考,3.困难撤机的完成流程,CONTENTS,3 讨论及思考,3.困难撤机的完成流程,自主呼吸实验SBT,儿童SBT推荐应用 T管呼吸或CPAP模式,运用T形管或低水平压力自主呼吸模式(PSV模式10cmH2O或CPAP模式 5 cmH2O)，对患儿进行短时间(30min2h)的动态观察以评价其自主呼吸能力。,CONTENTS,3 讨论及思考,SBT流程,3.困难撤机的完成流程,CONTENTS,3 讨论及思考,3.困难撤机的完成流程,患儿无发热，氧合和血流动力学稳定， 无呼吸困难和呼吸肌辅助参与 血气分析：PH 7.41，PCO2 40.8 mmHg，PO2 143 mmHg，sO2 99.2%,第二次上机后11天 （D43）,呼吸机模式为SIMV， P 12 bpm，FIO2 40%，PEEP 4 cmH2O，PIP15 cmH2O ，I: