课件：从伤寒论谈桂枝的临床应用.ppt

从伤寒论谈桂枝的临床应用,广 东 省 第 二 中 医 院 广东省中医药工程技术研究院 王 清 海 2012年11月,为什么从伤寒论谈起？,桂枝 仲景方中使用 频率最高的药物,伤寒论112方，用桂枝41方，占36.61%,金匮要略140方，用桂枝35方，占25%,合计252方,共有76方用桂枝,除甘草之外 使用频率位居第一,桂枝,桂枝的三大特点和特性,作为植物，桂枝的三大特点： 主产于南方，吸纳阳光温热之气性温 取其细嫩枝条入药，故具伸展生发之性主走 存樟科类芳香之性而气薄主发散 作为药物，桂枝的三大特性（气味辛甘发散为阳） 辛：入肺，主散（肌表之邪），主通（血脉、筋骨、经络） 甘：入脾，主补（气健脾），主缓急（止痛） 温：入心，主温（温阳、化气、化饮），主温经通脉,仲景为什么喜欢用桂枝？,辛甘温，入心、肺、膀胱经； 发汗解肌，温经通脉，通阳化气，最能体现仲景学术思想；,重视扶阳气，通血脉，畅气机,仲景方：桂枝使用范围,发散风寒麻黄汤类,调和营卫桂枝汤类,温助阳气桂枝甘草汤,温经通脉当归四逆汤,化气行水（饮）五苓散、苓桂术甘汤,八大功效,平冲降逆桂枝加桂汤,通利肺气桂枝加厚朴杏子汤,祛风除湿桂枝附子汤,病涉内外各科,仲景方：桂枝使用范围,金匮要略中涉及的疾病就更多了,用法涉八法（无吐法）,汗祛风除湿（桂枝附子汤）,和调和营卫（桂枝汤）,下平冲降逆，降肺平喘（桂枝加桂汤）,温温通心阳（桂枝甘草汤）,清寒温并用（桃核承气汤）,补温中补虚（小建中汤）,消活血消症（桂枝茯苓丸）,通温经通脉（当归四逆汤）,伤寒论中桂枝用量分析,伤寒论桂枝用量（克）与功效的关系,我用桂枝的临床体会：桂枝四项功能,温散：用于外感表证,用量宜大，一般30-50克,用量宜小，一般10克,用量宜大，一般20-40克,用量宜偏大，一般10-20克,温化：用于水湿痰饮证,温通：用于血脉、经络证,温补：用于心脾肾阳虚弱证,我用桂枝治疗内科病的三大用药指征,含桂枝经方临床应用举例,1、桂枝加桂汤治疗高度房室传导阻滞案 2、麻黄汤治愈软组织感染致重症高热案 3、桃核承气汤治愈药物性出血致下焦蓄血案 4、桂枝加附子汤治愈自汗证案 5、灸甘草汤治愈频发早搏案 6、汗法治愈急性胸痛案,1.桂枝加桂汤治愈高度室传导阻滞案,患者车某，女，70岁，广东高州人，2004年4月19日住院，住院号：12958。 主诉：心悸,胸闷十余天,加重天。患者10天前在登白云山活动后,出现心悸,胸中憋闷,自觉有气从胸中上冲头顶,伴头胀,发热,休息后自行缓解,未与重视和治疗,后症状仍间断出现。天前起症状发作频繁,自觉有气从胸中上冲咽喉,及头顶,伴心悸,遂在我院门诊查动态心电图检查,报告为高度房室传导阻滞(4：1传导),偶发房性早搏,遂收入院治疗,入院时证见：心悸,胸中憋闷,自觉有气从胸中上冲头顶,伴头胀,无头痛,无恶心呕吐,体查：体温、血压、呼吸均正常,舌质淡,苔白微腻,脉弦滑 中医诊断：心悸（心阳不足，冲气上逆） 西医诊断：心律失常,高度房室传导阻滞。 考虑其由于心肌缺血引起,遂用硝酸甘油类治疗,并心电监护。治疗后患者症状无改善。嘱患者及家属,劝其安装永久性心脏起搏器,但由于其经济原因,家属放弃安装心脏起搏器，要求用中药治疗,次日余查房时,证见：阵发性气从胸中上冲咽喉,发作欲死,伴心悸不安,但发作短暂,过后一如常人, 舌质淡,苔白微腻,脉弦滑。舌淡者,虚也,苔白腻,脉滑者,痰饮也。 缘患者年事已高,正气虚弱,心阳不足,痰饮停滞心下,又因登山过于疲劳,更虚其气,且引动水饮上冲胸咽,故见气上冲咽,胸中憋闷,心下悸动 经云：烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤，更加桂二两也,处 方,桂枝2包(20克) 白芍1包(10克) 甘草1包(6克) 生姜1包(3克) 大枣1包 (10克) 6剂 用广东一方药厂生产的中药配方颗粒,每日2剂,开水冲服,连服3天。 并嘱病人家属,如3天不见效,就要安装永久性心脏起搏器,以防止心脏骤停,复 诊,体 会,本例是利用桂枝平冲降逆功效治疗心血管疾病的典型病例 高度房室传导阻滞是一种恶性心律失常,是安装永久性心脏起搏器的绝对指征。 家属提出先用中药治疗，才促成了这个成功病倒 关键是抓住了临床特点：气从胸中上冲咽喉，状似“奔豚”。 凡是气机上冲的病机，都必须用降气平冲,使用经方，重在临床表现，重在病机，不在乎病因如何，也不必考虑西医诊断为何，只要辨证准确，确能收到立竿见影之效 （广东省第二中医院 王清海整理，2004年10月20日，发表于2008年发表于中医杂志，2008年收载入国家中医药管理局编著的经典传承临证录 一书）,2.麻黄汤治愈软组织感染致重症高热1例,患者肖某，男，66岁，因患3级高血压病、冠心病PTCA支架术后、慢性肾衰左肾换肾术后、高脂血症、肥胖症、2型糖尿病，间断在我科住院治疗4年。住院号：3504。2006 年10月25日再次以前述疾病住进我科 11月15日因冲凉不慎，感受风寒而出现高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急、右下肢大腿内侧肿胀、皮肤发红，局部轻压痛。无鼻塞、流涕、咳嗽等，舌红、苔黄滑,体温39.5,血压160/95mmHg,呼吸25次/分,心率90次/分。两肺呼吸音清,未闻干湿性罗音,心律齐,心尖区可闻2/6级收缩期吹风样杂音。血常规：WBC：12109/L，N：85%，L：15%。其它检查未见明显异常,中医诊断：外感发热(风热袭肺) 治法：疏风、清热、解毒 处方：银翘散加公英、地丁、板兰根，每天2次 西医诊断：软组织感染 治疗：头孢哌酮舒巴坦钠1.5克，加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注，Bid；左氧氟沙星0.2g，静脉滴注，每天2次。并用降温床和冰帽以求物理降温,余第二天查房时见发热不但不退，更恶寒，头身疼痛。下肢皮肤红肿虽消，但整个右腿肿胀，腓肠肌处周径55CM，明显比左下肢增粗。患者虽高热，却欲盖厚衣被，伴寒颤，皮肤灼热但无汗，口不渴，二便可。诊其脉浮而滑，舌苔黄而滑 经云：“病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也” 病属风寒侵袭引起。无汗恶寒，寒邪在表,伤寒论35条云：“太阳病，头痛、发热、身痛、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。”该患者麻黄八证悉具，当发其汗，麻黄汤主之 处方：桂枝1包(生药10克)，麻黄1包(生药5克)，杏仁1包(生药10克)，炙甘草1包(生药3克)，3剂,开水冲服 用广东一方药厂的颗粒剂配伍，开水冲服，饮热水以促汗，并嘱2小时后若仍不出汗，再服1剂，最多可服3剂 同时撤去降温床和冰帽，以防寒冷冰伏阳气，不能汗出,复诊(2006.11.16):患者服药后,小汗出,2小时后再进1服,患者大汗,遂逐渐热退身凉,至晚，发热恶寒、头身疼痛、气促等证基本消失,患者不需加衣被而坐,可进食稀粥。按嘱药已收全效,不必尽剂,停服第3服麻黄汤,第三天查房证见：神情,精神可,无恶寒发热,改用竹叶石膏汤以调理之。以后发热未再出现，疾病告愈,体 会,本例是运用桂枝助阳发汗散寒的病例 本病虽为软组织感染引起,但症状却酷似伤寒,前医因受软组织感染均为热毒的影响,而专用清热解毒之法,不知辨证论治乃中医精髓,故不取效 经云“其在皮者，汗而发之”。,本例成功点有三 1、辨证准确，汗法取效：抓住了患者的高热、恶寒、无汗、头痛、周身疼痛、喘促气急的麻黄汤证特点 灵活运用了伤寒杂病论“病在阳，应以汗解之”、“脉浮，宜以汗解”、“脉浮者，病在表,可发汗” 的基本原则 2、重视了发汗的力度：患者两剂后已见效，无须再服,3.敢于突破常规：在南方用麻桂有三个“非” (1)非因地制宜：广州地处岭南，气候炎热，临床上常用银翘散、桑菊饮之类，麻黄汤以其为开腠发汗之重剂，为岭南诸多医家所忌而不用。余在广州工作近26年，用麻黄汤治病者，未见之也 清姚止庵在素问经注节解所指出的:“五方之地,各有所宜,治病之法,因之而异,乃方土大略之论也有不可以执一论者,是又贵乎变而通之也,(2) 非因时制宜：虽时至深秋，但仍温暖燥热，仍选用了麻黄汤治之 (3)非因人制宜：患者年近古稀，且多病久病，本虚自不待言。仍然运用了峻汗之法。 ”,3.桃核承气汤治愈药物性出血致少腹蓄血1 例,患者谭某某，女，72岁。2010年3月25日就诊 主诉：少腹硬满疼痛1周。缘患者因胸痛到省级某医院就诊,诊为急性冠脉综合证，住院后给与抗凝血等治疗,由于抗凝血药物用量过大导致腹腔内出血,经彩色超声波检查,发现血液瘀滞在少腹腔内,形成拳头大一血块,患者自觉少腹硬痛难忍,不能平卧,贫血,医院给与停止使用抗凝血药,并给与止血和输血治疗,出血停止,但少腹硬痛不减，伴尿频尿急。患者要求出院,来我院求中医治疗,当时检查发现患者少腹部肿块，按时坚硬疼痛，伴尿频尿急，舌瘀暗，苔薄白，脉沉涩而弱。根据病史及临床表现，少腹瘀血证明矣，其尿频尿急乃膀胱受压所致 伤寒论106条：“太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤” 证属下焦蓄血证遂用仲景桃核承气汤合失笑散治疗,处 方,桂枝20 克，桃仁10克，大黄10克（不需后下），芒硝10克（烊化），灸甘草10克，五灵脂10克，蒲黄5克，白茅根30克，陈皮10克，香附15克。7服，水煎服，每日1 剂 二诊，自觉少腹疼痛明显减轻，尿频尿急减轻，舌、脉变化不大。方已对证，上方继续治疗 连续服药2个半月后，于于5月16号再次就诊时，少腹疼痛、尿频尿急早已消失，检查少腹肿块基本消失，彩超检查，腹部血块消失。遂减五灵脂、蒲黄，加当归10克，黄芪30克益气补血以巩固之,2019/8/6,33,可编辑,体 会,本例是运用桂枝温阳通脉的典型病例,顾虑,（王清海整理 2010年5月17日星期一）,4.桂枝加附子汤治愈自汗证案,刘某，男，48岁，2010年12月9日就诊。自述多汗3个月 3个月前起，剧烈运动后大汗淋漓，休息后好转，但不消失，其后经常出汗，越来越重，尽管天气变冷，仍经常出汗，以颈部以上明显，每天都要换衣服2次，其它无特别不适。曾到医院检查，未见异常。舌淡白，苔白滑，脉沉细无力,处 方,诊断为自汗证 辨证：表阳虚 桂枝加附子汤加味： 桂枝20克,白芍10克,制附子20克,煅牡蛎30克,五味子10克,炙甘草10克,大枣10克,生姜3片。7服,煎2遍,分二服 一周后复诊，出汗明显减少，不活动基本不再出汗，只是活动量大，或进食较热食品时才出汗。已见效，上方减桂枝为10克，余同前，再进7服而愈,体 会,本例是运用桂枝调和营卫功效的病例 经云：病常自汗出者，此为荣气和，以卫气不共荣气谐和故尔。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤 (20条) 该患者病起夏秋之交，运动失当，卫气损伤，营卫不和。治疗用桂枝汤调和营卫，加附子温阳固表，煅牡蛎以固表敛汗，五味子以滋阴收摄，共起调和营卫，温阳固表之功,5.灸甘草汤治愈频发早搏案,患者张某某，男，45岁。2009年10月19日就诊。主诉：胸闷、心悸1年余。休息和活动时均可发生，休息时更加明显，不能正常工作。曾到外院检查心电图，诊断为心肌劳累、频发心性早搏、频发室性早搏，呈二联律、三联律、短阵房速。结合患者有高血脂史，诊断为冠心病心律失常，曾用氨碘酮、心律平等治疗，一度好转，一个月后复发，症状和心电图表现均同前，遂来我院求治。诊其神疲乏力，舌质偏淡，苔薄白，脉沉细结代,经云：心动悸，脉结代，灸甘草汤主之，遂处方如下： 桂枝30克，党参30克,生地50克,麦冬30克,阿胶10克(烊化),白芍10克，五味子10克，炙甘草50克。七剂,水煎服。再用氨碘酮0.2毫克,每天1次 二诊：心悸、胸闷等症状明显减轻，听诊早搏明显减少，舌苔白，遂去白芍加黄芪30克，余同前。七剂。西药不变 三诊：患者症状基本消失,精神佳,已恢复正常工作。做心电图：窦性心律,早搏消失。停用氨碘酮,仍用上述中药治疗二月,未见心律失常复发,体 会,本例是运用桂枝温通助阳功效的病例 经云：阳气者，精则养神，柔则养筋 灸甘草汤用于治疗心律失常，大家都知道，但本例体会颇深。以前也曾用其治疗心律失常，但见效很少，曾一度怀疑其到底有没有效果。后来经三年全国优秀中医临床人才研修项目的学习，再次精读伤寒论，听完了北京中医药大学郝万山教授的全套VCD教程，郝万山教授对伤寒论药物用量的研究对我启发很大，也找到了以前用灸甘草汤疗效不好的原因,灸甘草62.5克 生姜46.875克 人参31.25克 生地黄250克 桂枝46.875克 阿胶31.25克 麦冬100克 麻仁100克 大枣30枚,王清海整理，2009年12月20日,6.汗法治愈急性胸痛1例,患者李某，男性，48岁。干部。广州市人。电话于2007年7月30日就诊。 主诉：剧烈胸痛1天。 自诉7月29日晚8点突然发生剧烈胸痛，左胸、右胸确均酸痛难忍，并放射至双侧上肢内外侧，遂到我院急诊就诊，做心电图示见明显异常，心酶未查，考虑为急性冠脉综合证，给与静注丹参注射液、硝酸甘油等对证处理后稍减轻，但胸痛未消失。返回家中后仍然胸痛。7月30日一早来我处就诊,查患者胸部弥漫性疼痛，伴双上肢酸痛，无休止时。患者表情痛苦。家人十分紧张，担心发生急性心肌梗塞。检查胸部无压痛，无深呼吸痛，背部无疼痛。心肺听诊检查未见异常，血压120/85mmHg，心率80次，律齐，各瓣膜区未闻明显杂音。舌淡红，苔薄白，脉弦紧,本例给我的初步印象，不象冠心病心绞痛，更不象急性冠脉综合症，为慎重起见，再次做了心电图、心肌酶学检查，下午检查回复，未见明显异常，仅心电图提示心肌劳累。冠心病引起的胸痛可排除。另外，胸部各部位均无压痛，也排除了肋软骨炎和肋间神经痛。考虑可能是受寒引起。追问患者有无受寒受风，患者表示“没有感觉明显受寒受风，只是在空调房间吃饭”。遂按感受风寒治疗，用发汗法，疏风散寒，荆防败毒散合桂枝汤加减,处方,桂枝20克，白芍10克，荆芥15克，防风15克，羌活20克，独活20克，苏叶15克，藿香10克，元胡30克，灸甘草10克 三剂，水煎，分二次服，煎服法如桂枝汤法将息。嘱药物要热服，服后吃热粥一碗，并盖被令胸部出汗方愈。若不出汗3小时后再服 第二天早上7:40,患者十分高兴地电话“昨晚按照所交待的方法服药一次,并吃粥、盖被,半小时后胸部出汗,胸痛明显减轻,今早已经好了90%,特打电话告知”。遂再进药1次,令微汗出即愈,不必尽剂。患者遵嘱,1剂而愈,体 会,本例是运用桂枝发散风寒功效的病例 太阳伤寒，一般为头项肩背部疼痛，且多伴背恶寒。 本例患者出现的酸痛却不在背部而在胸部，亦不恶寒，仅为酸病。胸部为心肺之所居，胸痛首先应该想到的是心、肺病变，此为常。外感寒邪引起胸痛比较少见，本例子胸痛为寒邪所致,此为变。如何鉴别？ 本例胸痛呈现弥漫性，且以酸痛为主，酸痛多于寒邪有关，不符合胸痹心痛之左胸痛，以刺痛、闷痛为主的特点。其持续性疼痛，也有别于游走性疼痛的肋间神经痛。综合分析，此例病仍在表，病性为寒,王清海 2007年8月3日星期五整理,临证之难，难在识证。识证明确之后，贵在明法。法既确立，谴方用药就不难了。为医者就在识证方面下大功夫，才能收到满意疗效,介绍一张治疗胸痹的方子,桂枝30克 栝楼皮20克 枳实20克 陈皮10克 香附10克 玄胡索30克 郁金10克 桃仁10克 红花10克 炙甘草10克 水煎服,日1剂,复煎,分二服。,五年来,本方治疗2000例次冠心病表现为胸闷、胸痛,而以胸闷为主者,疗效极佳。 重在使用大剂量桂枝以通心阳，配合理气、化痰、活血通脉之品而取效 安全，未见不良反应,应用经方的几点体会,1.理解和掌握中医经典理论是基础,内经： 阴阳者，天地之道也。何谓道？ （阴阳之理） 治病必求其本”，何为本？ （疏其血气，令其条达，而致和平）,2、学习历代医家经验是捷径,张仲景： “勤求古训，博采众方，撰用素问、九卷、 八十一难、阴阳大论、胎胪药录 生而知之者上，学则亚之，多闻博识知之次也 经验积累 古代医家经验 近代医家经验 现代医家经验 积累自己的经验,3.认真收集四诊资料，找到辨证要点是基本功,全神贯注，认真诊察，四诊合参 “省疾问病，务在口给，相对须臾，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎扶阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知诊决，九候曾无仿佛，明堂阙庭，尽不见察，夫欲视死别生，实为难矣” 阴阳辨：“病有发恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”（7） 寒热辨：”病人身大热，反欲得近衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒 在皮肤，热在骨髓也”（11） 发病趋势辨：”或已发热，或未发热，必恶寒”（3），“太阳病，脉浮头项强病而恶寒”（1）,4.掌握方剂本意和延伸意是灵气之源,桂枝汤