课件：常见细菌感染治疗原则福州.ppt

临床常见细菌感染的治疗原则,王明贵 复旦大学附属华山医院抗生素研究所,抗菌药物临床应用指导原则的主要内容,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用的管理 第三部分 各类抗菌药物的适应证和注意事项 第四部分 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,主要内容,呼吸道感染的主要病原菌及抗菌治疗原则 尿路感染与前列腺炎的主要病原菌及治疗原则 细菌性脑膜炎及脑脓肿的病原菌及治疗原则 腹部外科等感染的主要病原菌及治疗原则,细菌性呼吸道感染的治疗原则,细菌性上呼吸道感染（URTI） 咽炎及扁桃体炎 中耳炎 鼻窦炎 细菌性下呼吸道感染（LRTI） 急性气管炎 慢性支气管炎急性发作 支气管扩张合并感染 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 肺脓肿,细菌性上呼吸道感染,急性上呼吸道感染（上感）多由病毒引起，具自限性，不需使用抗菌药物，但临床实践中常使用抗菌药，这是门急诊中抗菌药无指征应用或滥用的主要原因。 指导原则中抗菌药物应用基本原则的第一条规定，“诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物” 细菌性或继发病毒感染的细菌性上呼吸道感染，有指征使用抗菌药,急性细菌性咽炎及扁桃体炎,诊断：脓性渗出物、外周血WBC升高、颈淋巴结肿大等 病原菌：化脓性化脓性链球菌（A组溶血性链球菌）为主 治疗： 青霉素首选 青霉素过敏者，红霉素等大环内酯类口服，但应注意耐药性 第一、二代头孢菌素 注意：疗程10天，以清除病原菌。,急性细菌性中耳炎,病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌最常见 治疗： 首选阿莫西林口服， 卡他莫拉菌感染阿莫西林-克拉维酸 第一、二代头孢菌素、SMZco口服 疗程7-10天,急性细菌性鼻窦炎,病原菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌约占50，卡他莫拉菌10-20，少数厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及G(-)b 治疗 抗菌药同急性中耳炎 局部用血管收缩药，以利脓液引流 疗程10-14天。,LRTI：急性气管-支气管炎,多为病毒感染，具自限性，不宜常规抗菌治疗 少数由肺炎支原体、百日咳杆菌、肺炎衣原体所致，应予抗菌治疗 治疗：红霉素等大环内酯类、四环素或多西环素。,LRTI: 主要病原菌,慢支急性发作：流感杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、G(-)b 支扩感染：流感杆菌、肺炎球菌、厌氧菌；病程长， G(-)b及铜绿假单胞菌多见。,LRTI: 主要病原菌,肺脓肿：肺链、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌 脓胸： 5岁，肺链、A链、金葡菌、流杆 5岁，金葡菌、肺链、流杆 亚急性和慢性：厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌,社区获得性肺炎病原体,细菌：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 金葡菌 肠道G-杆菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌 非典型病原体 (Atypical Pathogens)： 肺炎支原体 肺炎衣原体 嗜肺军团菌 鹦鹉热衣原体 病毒：呼吸合胞病毒 流感病毒 混合感染：细菌与病毒 细菌与不典型病原体 其他：真菌 结核杆菌 立克次体 “病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为多,社区获得性肺炎(CAP)病原分布Mandell et al. (ed.) Principles and Practice of Infectious Diseases 2000, P.728,肺炎链球菌 Streptococcus pneumoniae,国内青霉素不敏感肺炎链球菌菌株增多,国内肺炎链球菌对大环内酯类的耐药性,对红霉素耐药率50% 耐药程度高，大部分为MLS耐药（同时对大环内酯类、林可酰胺类、链阳性菌素类耐药） 大环内酯类适用于非典型病原体所致肺炎,2019/8/7,17,可编辑,医院获得性肺炎病原体,核心病原体（core organism) ： 肠杆菌科： 克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属 流感嗜血杆菌 MSSA 肺炎链球菌,医院获得性肺炎：病原体（续）,其它： 厌氧菌 糖不发酵菌： 铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属 嗜肺军团菌 MRSA 真菌,医院获得性肺炎：病原体（续）,入院5天，或合并基础疾病或危险因素： 核心病原体 + 其它病原体,医院肺炎：危险因素与病原体,社区获得性肺炎的经验治疗,门诊治疗：轻、中度，无基础疾患 国外：大环内酯类，多西环素 中国：阿莫西林，青霉素，一、二代头孢大环内酯类 门诊治疗：轻、中度，合并心、肺等基础疾患 国外：头孢呋辛，头孢泊肟，大剂量阿莫西林， 阿莫西林/克拉维酸，头孢曲松， +大环内酯类或多西环素 单用新氟喹诺酮类（抗肺炎链球菌活性如MOX） 中国：一、二、三代头孢菌素，酶抑制剂合剂大环内酯类,社区获得性肺炎的经验治疗（续）,住院患者： 国外：头孢噻肟或曲松加大环内酯类或多西环素 或单用新氟喹诺酮类 中国：静脉一代、二代及三代头孢或酶抑制剂合 剂大环内酯类,社区获得性肺炎的经验治疗（续）,ICU患者：无铜绿假单胞菌易患因素 国外：三代头孢+静脉大环内酯类或新氟喹诺酮类 中国：可借鉴 ICU患者：有铜绿假单胞菌易患因素 国外：四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴 坦+环丙沙星 或四代头孢，碳青霉烯类或哌拉西林/三唑巴 坦+氨基糖苷类+大环内酯类 中国：可借鉴,医院获得性肺炎的经验治疗,轻、中度且无基础疾患，或入院5天重症： 核心药物： 第二代头孢菌素 无抗绿脓活性第三代头孢菌素（噻肟、曲松） 酶抑制剂合剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦） 氟喹诺酮类或克林霉素+氨曲南（青霉素过敏患者）,医院获得性肺炎的经验治疗（续）,轻、中度，合并危险因素,医院获得性肺炎的经验治疗（续）,重症肺炎： 氨基糖苷类或环丙沙星 +抗绿脓-内酰胺药物： 哌拉西林、阿洛西林 头孢他啶、头孢哌酮 氨曲南 亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 哌拉西林/三唑巴坦、替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮/舒巴坦,肺炎的病原治疗,肺炎的病原治疗（续）,肺炎的病原治疗（续）,铜绿假单胞菌感染治疗原则,剂量足 high dosage 疗程足 long tre