课件：腹泻诊断与治疗进展.ppt

,腹泻诊断与治疗进展 惠安县医院儿科 胡跃山 主任医师,Diarrhea,定义 多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状异常为主要表现的疾病, 是导致小儿营养不良,生长发育障碍及死亡的常见原因之一.,腹泻病流行率,发病率：10亿/年，其中5亿/第三世界， 死亡率： 肿瘤、 (WHO) 心脑血管病、 糖尿病、 腹泻。 腹泻：第三世界小儿第一位死因。,全球腹泻病发生率回顾,发展中国家儿童腹泻发病率（前瞻性研究）,4.8,每人每年腹泻发作次数,年龄组,Kosek M, etal. The global burden of diarrhoeal disease,as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003;81(3):197-204. Epub 2003 May 16,2006年亚太地区感染性腹泻现状,轮状病毒感染每年导致440,000名5岁以下儿童死亡 住院患者的轮状病毒感染率明显高于门诊和社区人群 细菌性腹泻发病率降低,轮状病毒感染,细菌性腹泻,住院,门诊,社区,食物,腹泻病的主要危险,液体,死亡,营养不良,脱水,5岁以下儿童死亡原因分析 全世界每年死于腹泻儿童500-1800万,Bryce et al. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005,中国卫生防疫司组织全国调查,发病率： 8.36亿人次/年， （21省市） 5岁以下2.98亿人次/年 5岁以下0.86-3.9次/人/年 平均2.5次/人/年 农村2.9次/人/年 （8省市）每年两个高峰（发病时间） 7、8、9，致泻性大肠杆菌、痢疾杆菌 10、11、12，轮状病毒,引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布,病原体,国内病原体,七省一市：1、E.coli,Entropathogenic 2、Rotavirus 3、Shigella 4、Campylobacter jejuni 北京市：1、 Rotavirus 3、 Shigella 2、 E.coli,Entropathogenic 4、Salmonella 上海市：1、 Shigella 2、 Campylobacter jejuni 3、 Rotavirus （85年后相反）,肠细胞的防御屏障: 1-生理性防御屏障（粘液、肠上皮细胞紧密连接） 2-细菌屏障 (菌群) 3- 免疫屏障 （ 分泌型 IgA）,ETEC和轮状病毒是腹泻婴幼儿中 最常检出的病原菌,INFECTION AND IMMUNITY, 2007, 75（8）:39613968,实用医学杂志, 2006; 22(l5):1797-8,ETEC是我国儿童感染性腹泻 的主要病原菌,ETEC是 3岁腹泻儿童中最常检出的病原菌；, 3岁腹泻婴幼儿中最常检出的病原体是轮状病毒；,1978年WHO制定腹泻病控制规划 1984年我国制定1985-1990腹泻病控制规划，1985年成立“卫生部腹泻专题委员会”，体现各级对腹泻病防治的重视,腹泻病的易感因素,1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟 2.生长发育快，所需营养物质相对较多 3.机体防御功能差 4.肠道菌群失调 5.人工喂养,腹泻的发病基础,胃肠分泌、消化、吸收和运动等功能紊乱 -分泌量增加 -消化不完全 -吸收量减少 -消化道运动加速（运动） 最终导致粪便稀薄 大便次数增加而形成腹泻,婴幼儿腹泻的病理生理,渗透性腹泻: -肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 分泌性腹泻: -细菌分泌肠毒素 刺激腺苷酸环化酶 cAMP含量增加肠腔内电解质分泌过多 渗出性腹泻: -炎症和非炎症肠炎时渗出增多 肠道运动异常 -肠蠕动增加,腹泻常有多种机制共同作用,轮状病毒腹泻的致病机理,1- 感染的吸收性肠上皮细胞死亡导致区域性上皮细胞破坏及绒毛变短,2- 被破坏的吸收性上皮细胞很快被来自于隐窝的细胞所替代 由不成熟的非吸收性的分泌性细胞所覆盖的微绒毛的性质： -无刷状缘 -无刷状缘产生的酶,新近轮状病毒腹泻研究,渗透性腹泻 轮状病毒非结构蛋白4（NSP4）、NSP4 分泌片段、NSP4肽具有内毒素样活性，刺激肠神经系统（ENS）引起分泌性腹泻,感染性腹泻的常见病原及临床表现,肠道致病原 急性水泻 血便 持续性腹泻,肠道致病原 急性水泻 血便 持续性腹泻,感染性腹泻的常见病原及临床表现,非感染性腹泻的常见病因,肠道吸收/消化功能障碍 先天性肠病 内分泌性腹泻 肿瘤性 肝脏、胰腺功能异常 炎症性肠病 (IBD) 肠易激综合征(IBS),需特别考虑的特殊急性腹泻综合征,旅游者腹泻 抗生素相关性腹泻（AAD）（菌群失调、二重感染） 出血性结肠炎（原发病？） 爆发性腹泻 免疫缺陷患者的腹泻（HIV感染、使用免疫抑制剂等） 医院获得性腹泻 毒血症倾向状态下的急性腹泻,抗生素相关性腹泻,抗生素相关性腹泻( antibiotic-associated diarrhea , AAD) 是指应用抗生素后发生的、与抗生素有关的腹泻。 Bartlett 将其定义为伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。 有700 多种药物可引起腹泻,其中25 %为抗生素。 AAD 的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同,一般为5 %25 %。,2019/8/7,25,可编辑,抗生素相关性腹泻发病机制,肠道菌群紊乱：抗生素的使用破坏了肠道正常菌群，是引起腹泻最主要的病因。 抗生素干扰糖和胆汁酸代谢 抗生素的直接作用,腹泻病的诊断进展,鉴别诊断： 感染性腹泻： 感染病原体的初步鉴别 特殊病原体的特殊检查,对粪便培养的再认识,大多数腹泻为自限性 在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少 3-5天才能获得阳性结果 抗生素滥用使得粪便培养失去意义 病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确诊依据,粪便培养项目的选择,一、治疗原则 预防脱水、 纠正脱水、 继续饮食、 合理用药。,TREATMENT,二、饮食治疗 Dietary therapy： 继续母乳喂养 6月以下用无乳糖配方奶或豆浆 6月以上用无乳糖配方奶及平常饮食。 三、补液治疗 Fluid replacement： 口服补液：轻-中度脱水 静脉补液：中-重度脱水,（一）（Oral Rehydration Salt）,WHO推荐第一代ORS 1000 ml Nacl 3.5g NaHCO3 2.5g KCl 1.5g GS 20 g （2/3张液） 第二代ORS 用枸橼酸盐替代碳酸氢钠,ORS口服理论机制,小肠的Na+葡萄糖的耦联转运吸收,Na+(钠泵) 细胞间隙(Cl- )渗透压 水分进入血液,低渗ORS疗效优越的循证医学证据,荟萃分析结论： 低渗ORS可以降低静脉输液率。 低渗ORS可以减少腹泻量。 低渗ORS可以降低呕吐率。 低渗ORS没有发生高钠血症的风险。,（十）低渗ORS常用配方,*由于含有更多的枸橼酸盐，口味相对更酸甜，容易被儿童接受,腹泻补锌,锌对小儿肠结构与功能有重要作用,缺锌可导致肠绒毛萎缩,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平 腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环,腹泻补锌,补锌患儿康复较接受安慰剂患儿明显加快：腹泻病程大约缩短20%，再发性腹泻减少20%。 急性腹泻：腹泻次数减少25%，粪便总量减少30%。 持续性腹泻（5岁以下）与对照组相比较， 腹泻可能性减少24%， 治疗失败或死亡率降低42%，,腹泻补锌,锌可能的作用机制： 1、锌离子可以减少NO的生成，从而减少NO对细胞的损伤，保护肠粘膜。 2、通过降低胃肠激素分泌，降低小肠上皮细胞cGMP浓度，促进钠离子与氯离子的吸收。 3、锌可能与肠渗透压、肠粘膜酶的功能、加强局部肠道免疫，抑制细菌繁殖和早期清除肠道细菌有关,腹泻补锌,急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗， 6个月龄以上，每天补充锌元素20mg， 6个月龄以下，每天补充锌元素10mg， 共10-14天。 锌元素20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。,（三）、微生态疗法： 恢复肠道正常菌群的微生态平衡，抵御病原菌定植侵袭，有利于腹泻控制。,微生态制剂的分类,益生菌(probiotics）：摄入后，能对宿主的健康或生理产生积极影响的非致病性微生物； 益生元(prebiotics)：一类能选择性刺激结肠内一种或几种常住菌的生长和/或活性低聚糖； 合生元(synbiotics)：益生菌与益生元的混合制品，或再加入维生素、微量元素等。,真菌类与细菌类益生菌制剂比较,生理性真菌布拉氏酵母菌特点,在胃酸中能存活。 天然对抗所有抗生素（因为不是细菌）。 口服后迅速达到肠道有效浓度，服药期间保持恒定水平。停药后2-5天粪便中找不到布拉氏酵母菌。 不进入血液循环，不会在肠道中永久种植，无致病作用。,布拉氏酵母菌治疗腹泻的药理作用,1.抗毒素作用 分泌蛋白酶， 抑制霍乱毒素和难辩梭状牙胞杆菌毒素活性，并分介毒素。 分泌一种蛋白质，抑制肠细胞刷状缘毒素受体，降低CAMP活性，抑制肠细胞液体的大量外分泌。 治疗分泌性水样腹泻。,2.刺激肠道免疫系统活性， 特别是非特异性免疫功能。（吞噬作用和补体作用）， 促进肠道SIgA产生。,3.激活肠粘膜酶活性 布拉氏酵母菌释放多胺因子- 激活双糖酶（乳糖酶、蔗糖酶、果糖酶）活性，治疗原发性或继