课件：癌痛规范化镇痛治疗.ppt

癌痛规范化镇痛治疗,浙大一院北仑分院 麻醉科 曹伟,我国癌症及癌痛的发病现状,现有癌症患者700多万 每年新发患者160万 每年癌症死亡人数近130万 癌痛发生率51-62% 30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛,患者免受癌痛折磨 国家医药管理政策、医疗水平的标志之一 尊重生命、体现人性、维护人权、国家文 明的标志之一 国家医用吗啡消耗量，是WHO衡量国家癌 痛控制状况的重要标志之一,2011-03-30,2012-01-17,2012-1-30,2011-07-11,发起单位：国家卫生部医政司 执行单位：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO） 学术支持单位：中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC) 协助单位：萌蒂（中国）制药有限公司,癌症患者及家属权利 医务人员责任 政府、医疗部门行政职责 全社会人道主义义务 带瘤生存，无痛人生！,WHO号召让癌症患者无痛,NCCN成人癌痛临床实践指南特色,癌痛治疗领域最具权威性的指南 全方位指导癌痛诊疗 强调疼痛评估的量化和全面化 详细的药物治疗指导 必须提供社会心理支持,NCCN指南 以阿片类药物为核心的镇痛治疗,癌痛的药物治疗： 癌痛的筛查和评估 短效阿片类药物治疗 控缓释剂型的维持治疗 阿片的滴定、维持治疗、转换和副作用防治 后续随访,癌痛治疗的相关问题： NSAIDs治疗策略 神经痛的药物治疗 骨转移疼痛的治疗 特殊疼痛问题 介入治疗策略 社会心理支持 患者与家属宣教 专科会诊,疼痛必须常规评估发现疼痛 疼痛必须量化评估定量疼痛 疼痛必须全面评估镇痛治疗耐受力 疼痛必须动态评估全程镇痛,癌痛镇痛规范化评估四原则,癌痛评估常规评估,主动询问有无疼痛，评估疼痛，并进行相应的病历记录。,1：有疼痛的癌症患者，应将疼痛评估列入,护理常规监测和记录内容,2：鉴别疼痛原因，排除需特殊处理的病理,性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症,癌痛评估量化评估,量化评估疼痛严重的程度,1：采用疼痛评估量表,数字分级法(NRS),面部表情评估量表法,主诉疼痛程度分级法(VRS) 2：患者自我评估为主,3：每天最严重、最轻、平均疼痛程度,癌痛评估全面评估, 疼痛病因及类型，疼痛发作，止痛治疗，重要器官功能，心理精神，家庭及社会支持，既往史(如精神病史，药物滥用史)等。 患者对止痛治疗的需求及顾虑，根据患者病情和意愿，制定最优化治疗目标，个体化疼痛治疗方案,癌症疼痛诊疗规范（2011年版） 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ 是 否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。,3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛） （最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛） （最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解） 9.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内疼痛对您的影响 （1）对日常生活的影响 （无影响） 10（完全影响） （2）对情绪的影响 （无影响） 10（完全影响） （3）对行走能力的影响 （无影响） 10（完全影响） （4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动） （无影响） 10（完全影响） （5）对与他人关系的影响 （无影响） 10（完全影响） （6）对睡眠的影响 （无影响） 10（完全影响） （7）对生活兴趣的影响 （无影响） 10（完全影响）,(BPI),癌症疼痛诊疗规范（2011年版） 简明疼痛评估量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊断： 评估时间： 评估医师： 1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）。除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？ 是 否 2.请您在下图中标出您的疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出。,(BPI),3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。 （不痛） （最剧烈） 4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。 （不痛） （最剧烈） 5.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。 （不痛） （最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛） （最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？ . 8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以表示疼痛缓解的程度。 （无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解）,癌症疼痛诊疗规范（2011年版） 简明疼痛评估量表（BPI）,(BPI),癌痛评估动态评估,持续、动态评估包括疼痛程度、性质，爆发性疼痛，减轻及加重因素，止痛不良反应。 动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。 癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础。,癌痛控制的标准, 三个“3”原则 1.数字评估法的疼痛强度3分 2.患者24小时疼痛危象次数 3（24小时内需要 解救药物次数 3） 3.完成吗啡剂量滴定时间最好3天内 无痛睡眠，无痛休息，无痛活动,WHO三阶梯药物镇痛,如果疼痛继续加剧,根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。 依疼痛强度进入相应阶梯，重度疼痛不需从第一阶梯开始药物镇痛。,特殊神经或精神性疼痛， 加用辅助药物镇痛。,如果疼痛继续加剧,四阶梯综合镇痛,第四阶梯镇痛治疗,高选择性神经阻滞：神经末梢、干、丛、节、根、交感、脊髓、垂体、丘脑、感觉皮层阻滞 神经阻滞方式：诊断性阻滞；连续阻滞；可逆性化学物理毁损；不可逆性化学物理毁损 神经毁损：部分晚期癌痛、三叉神经痛、带疱后神经痛、交感相关性痛、血栓性脉管炎患者，神经（后根、背根节、交感）毁损几乎是唯一选择,WHO三阶梯“药物”镇痛五原则,口服给药 按阶梯治疗 按时给药 个体化给药 注意具体细节,WHO三阶梯“药物 ”镇痛核心,强阿片类药的合理应用,2019/8/7,26,可编辑,未使用阿片类药物的初始应用,阿片类药耐受者的疼痛处理,药物剂量滴定的目的,迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握爆发性疼痛的解救量,30,剂量滴定需熟练掌握的数据（一）,重度（VAS7）：阿片药滴定，24小时内止痛。 中度（VAS4）：阿片药滴定，48小时内止痛。 轻度（VAS1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。 已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或于滴定的工具药。,剂量滴定需熟练掌握的数据（二）,剂量滴定需熟练掌握的数据（三）,吗啡的半衰期是3.54小时 解救量（全天总量10%20%） 芬太尼贴剂1218h后 静脉注射15分钟时评估 皮下注射30分钟时评估 口服60分钟时评估,NCCN 24小时滴定原则,疼痛评分710，考虑增量50%100% 疼痛评分46，考虑增量25%50% 疼痛评分13，考虑增量25%,吗啡与羟考酮,强阿片类药用量反映某国家、某地区、某医疗 单位的癌症姑息治疗及临终治疗水平； 目前用于癌性疼痛治疗的首选药物仍是吗啡； 羟考酮具有比吗啡更优越的临床效能； 羟考酮控释制剂有望成为吗啡的代用品。,目前国内阿片类药及剂型,控缓释片剂- 美施康定、奥施康定、美菲康 镇痛泵技术- 吗啡注射液、芬太尼系列、曲马多、氯胺酮、NSAIDs 透皮控释技术- 多瑞吉、芬太克 口腔、粘膜新剂型-丁丙诺啡舌下片、吗啡栓， 吗啡口服液,我国药品品种、规格已能充分满足临床需要，但是疼痛控制仍然不理想。原因？,羟考酮与芬太尼贴剂间的剂量转换,耐受性、躯体依赖性、精神依赖性,耐受性：正常生理现象。反复用药之后，药效下降，维持时间缩短，需要逐渐增加剂量或缩短给药时间才能维持其治疗效果； 躯体依赖性：正常的药理学反应。突然停药、快速减量、注射拮抗剂时发生全身反应；多在514天内消失；可通过逐渐减量的方法避免；,心理依赖性（精神依赖）成瘾性 非医疗目的用药之渴求感，不择手段或不能自控的渴望得到药物。 特点是有阿片类药物滥用史，以追求欣快感为目的，甚至不择手段。 停药后伴严重戒断症状而不易消除，尿液毒品检测阳性，纳洛酮催瘾医学实验阳性 。 合理使用吗啡镇痛的成瘾发生率万分之一左右。,耐受性、躯体依赖性、精神依赖性,阿片类药成瘾、依赖的误区,生理依赖和耐受性是应用阿片类药物的正常药理学现象，不应影响药物的正常使用； 因治疗疼痛出现的精神依赖性发生率1，过分担心“成瘾性”并无必要，发生精神依赖也允许； 癌痛追求的是镇痛，非精神上的享受。口服吗啡缓释剂使血药浓度保持较高的平稳水平，没有导致欣快感峰谷现象。对成瘾性的担心导致用药剂量不足、镇痛不足。 假成瘾 （如频繁要求更多的阿片类药物)恰是由于疼痛没有得到足够控制所致。,晚期癌痛镇痛的五大误区,晚期癌症的疼痛就是癌痛 癌痛就是以阿片类镇痛药为核心的镇痛 癌痛就是追求镇痛，而不是追求疼痛治疗 癌症的病理组织本身导致疼痛 治疗慢性疼痛的注射、介入、物理治疗不适用癌性镇痛,阿片类药物应用的误区,只用于临终疼痛。 只用于癌症疼痛。 只用于剧烈疼痛。 易致患者欣快，影响智能。 易致患者成瘾。 使用阿片类药物就是自杀 总之误认为阿片类药物很危险！,多模式镇痛的原则,镇痛机制互补（作用于不同受体或不同部位） 镇痛作用相加或协同 副作用不相加或反而减少 不同时使用两种或以上非甾体类消炎药 不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物,42,多模式药物镇痛常用配伍,阿片类药+非甾体类消炎药 阿片类药+对乙酰氨基酚+非甾体类药 曲马多+非甾体类药（+对乙酰氨基酚）,43,癌痛治疗辅助用药,抗惊厥类药物 抗抑郁类药物 皮质激素,N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂 局部麻醉药,癌痛治疗：患者及家属宣教,鼓励患者主动向医护人员描述疼痛，评估疼痛； 止痛治疗可有效缓解癌痛；,止痛治疗是肿瘤综合治疗重要部分，忍痛有害无益； 吗啡及其同类药物是癌痛治疗常用药，成瘾极罕见； 在医护人员指导下止痛治疗；,定期复诊，及时调整治疗方案，确保安全有效止痛； 药物安全放置,癌痛规范化治疗注意事项,注射镇痛剂不宜长期用于癌痛，杜冷丁仅限于急性 创伤性疼痛的短期镇痛。 阿片类镇痛药吗啡最经典，第五代硫酸吗啡（美施康定），羟考酮效能最佳（奥施康定）。 精神类药物具有慢性疼痛的治疗作用 阿片类药物依赖合理用药极少极少发生药物依赖,癌痛规范化治疗注意事项,非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 复方制剂不宜长期用于慢性疼痛及癌痛,如:氨酚羟 考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴