课件：贫血性疾病概述.ppt

贫血性疾病概述,1,贫血性疾病概述,南昌大学二附院血液科 石 庆 之,贫血性疾病概述,2,贫血性疾病概述定义,贫血是指在单位容积中外周血液的血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)及/或血球压积(HCT)低于同地区、同年龄和同性别正常人的低值。 以血红蛋白最为重要,贫血性疾病概述,3,贫血性疾病概述-定义,依据我国的标准,成年男性120g/L 成年女性110g/ 孕妇100g/L 即可诊断为贫血,贫血性疾病概述,4,贫血性疾病概述分类,根据红细胞形态分类 根据血红蛋白下降的程度分类 根据骨髓增生程度分类 根据贫血病因/发病机理分类,贫血性疾病概述,5,贫血性疾病概述分类,贫血的细胞形态学分类,类型 MCV（fl） MCHC (%) 贫 血 大细胞性贫血 100 3235 巨幼细胞贫血 正细胞性贫血 80100 3235 再障、溶贫、 急性失血 小细胞低色素贫血 80 32 缺铁贫、铁粒幼细胞 性贫血、珠蛋白合成 障碍性贫血 、 小细胞性贫血 80 32-35 慢性病贫血,贫血性疾病概述,6,贫血性疾病概述分类,轻度贫血 Hb 90g/L 中度贫血 Hb 6090g/L 重度贫血 Hb 30g59g/L 极重度贫血 Hb 30g/L,根据血红蛋白下降的程度分类,贫血性疾病概述,7,贫血性疾病概述分类,贫血的病因及发病机制分类,病因及发病机制 贫 血 性 质 1、RBC生成减少 再障、缺铁贫、巨幼贫 2、RBC破坏过多 溶血性贫血 3、失血 急性失血、慢性失血贫血 （,贫血性疾病概述,8,贫血性疾病概述分类,根据骨髓增生情况分类,骨髓增生情况 贫 血 增生性贫血 溶贫、缺铁性贫血、 失血性贫血、慢性病贫血等 增生不良性贫血 再障、纯红再障,贫血性疾病概述,9,贫血性疾病概述-贫血临床表现,贫血临床表现的轻重取决于:,贫血的病因（包括引起贫血的相关疾病） 贫血时血容量下降的程度； 贫血发生的速度； 机体对缺氧的代偿和适应能力 体力活动程度；,贫血性疾病概述,10,贫血性疾病概述-贫血临床表现,一般表现 心血管系统症状 神经系统症状 消化系统症状 泌尿生殖系统症状,贫血性疾病概述,11,贫血性疾病概述诊断,详细地询问病史 全面仔细地体格检查,贫血性疾病概述,12,贫血性疾病概述-诊断,实验室检查（三大常规、血涂片分析、网织红细胞计数、骨髓形态学观察、选择性的病因检查项目等）,贫血性疾病概述,13,贫血性疾病概述-贫血的治疗,病因治疗 药物治疗（铁剂、叶酸、维生素B12、雄激素、促红素、糖皮质激素等） 输血 脾脏切除 造血干细胞移植,贫血性疾病概述,14,缺铁性贫血 Iron-deficency Anemia (IDA),贫血性疾病概述,15,缺铁性贫血概念,IDA是由于体内贮存铁耗尽,红细胞内铁缺乏,影响血红素合成,所引起的小细胞低色素性贫血,贫血性疾病概述,16,缺铁性贫血-发病情况,IDA 是最常见的一种贫血 全世界约有5-7亿人铁缺乏,其中44% 为IDA,贫血性疾病概述,17,缺铁性贫血-发病情况,以2岁以下婴幼儿及孕妇患病率最高， 其次为生育期的女性， 发展中国家的发病人数明显高于发达中国家。,贫血性疾病概述,18,缺铁性贫血-铁的代谢,铁在体内的分布及功能 67%存在于血红蛋白; 27%以铁蛋白及含铁血黄素形式贮存在肝、脾、骨髓等单核-巨噬细胞系统 肌红蛋白内含铁少量，占3.5% 有极少量存在于含铁酶中，作用重要。,贫血性疾病概述,19,缺铁性贫血-铁的代谢,铁的来源与吸收 人体的铁主要来源于食物(如肉类、动物肝脏）； 肉食内的铁较植物中铁易于吸收； 有机铁和高铁不易吸收，游离铁才能吸收，胃蛋白酶有助铁游离化；,贫血性疾病概述,20,缺铁性贫血-病因和发病机制,铁需要量增加而摄入不足 儿童、孕妇、哺乳期妇女铁需要量增加 先天不足,贫血性疾病概述,21,缺铁性贫血-病因和发病机制,消化道慢性失血是成年男性缺铁贫最常见的原因。 月经过多是成年女性缺铁贫最常见的原因,铁丢失过多（慢性失血）,贫血性疾病概述,22,缺铁性贫血-病因和发病机制,胃大部分切除术后 慢性肠炎 克隆氏病 萎缩性胃炎 小肠吸收不良综合症,铁的吸收障碍,贫血性疾病概述,23,缺铁性贫血-临床表现,贫血引起的临床症状 乏力、易倦、头晕、头痛、眼花、 心悸、气短、纳差、腹胀、心率加快 面色苍白、口唇及舌色淡,贫血性疾病概述,24,缺铁性贫血-临床表现,儿童发育迟缓、智力低下 烦躁、注意力不集中,组织缺铁引起的症状或体征,贫血性疾病概述,25,缺铁性贫血-临床表现,异食癖 口炎、舌炎、吞咽困难,组织缺铁引起的症状或体征,贫血性疾病概述,26,缺铁性贫血-临床表现,毛发干枯、脱落、皮肤干燥,组织缺铁引起的症状或体征,贫血性疾病概述,27,缺铁性贫血-临床表现,指甲变薄、易脆、匙状甲,组织缺铁引起的症状或体征,贫血性疾病概述,28,缺铁性贫血-临床表现,原发病引起的临床症状 因原发病的不同表现不一，如： 消化道溃疡: 腹部不适、反酸、嗳气、黑便； 腹部肿瘤: 腹痛、腹泻、黑便、消瘦、腹部包块等； ITP: 月经过多、皮肤紫斑、牙龈出血等： 钩虫病: 大便潜血阳性、虫卵检查阳性； 支扩: 咳嗽、咯脓痰、反复咯血等；,贫血性疾病概述,29,缺铁性贫血-实验室检查,血常规：呈小细胞低色素贫血，以血红蛋白下降更为显著，MCV低于正常 网织红细胞计数：多正常 外周血涂片：红细胞体积变小，中心淡染区扩大，严重者呈环形红细胞,贫血性疾病概述,30,铁的来源与吸收,人体的铁来源于食物； 肉食内的铁较植物中铁易于吸收； 有机铁和高铁不易吸收，游离铁才能吸收，胃蛋白酶有助铁游离化。 维生素C等还原剂有助高铁还原为亚铁。 游离铁的吸收 部位主要在十二指肠和空肠上段。,贫血性疾病概述,31,缺铁性贫血-实验室检查,骨髓检查：有核细胞增生活跃，有核红细胞体积小、胞浆色深，边缘不整齐。成熟红细胞体积小，中央淡染区扩大，铁粒幼红细胞减少或消失，细胞外铁）明显下降或消失。,贫血性疾病概述,32,缺铁性贫血-实验室检查,血清铁降低 . mol/L 4.5g/gb 总铁结合力增高 64.44 mol/L 转铁蛋白饱和度下降 15%,贫血性疾病概述,33,缺铁性贫血诊断,外周血呈小细胞低色素性贫血； 血片红细胞体积小、中心淡染区扩大； 骨髓红细胞增生，幼红细胞体积小，胞浆染色深，铁染色内、外铁均减少或消失；,贫血性疾病概述,34,缺铁性贫血诊断,血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度降低； 总铁蛋白结合力和游离原卟啉增高；,贫血性疾病概述,35,缺铁性贫血诊断,引起的原发病或病因的诊断 根据病史及体检发现的线索，进行针对性的检查。如大便潜血、大便集卵、尿常规、胃镜、纤维结肠镜、胃肠X线检查、肝肾功能、及相应的生化、免疫、B超、CT或MRI检查等。,贫血性疾病概述,36,缺铁性贫血-治疗,治疗原发病或去除病因 补充铁剂,贫血性疾病概述,37,缺铁性贫血-治疗,补充铁剂 注意以下几点： 1）口服铁剂首选； 2）餐后服用，减少对胃肠的刺激； 3）忌茶，并注意其他药物有无影响铁吸收； 4）血红蛋白正常后仍需服用铁剂3-6个月。 ）网织红细胞铁剂治疗后（-10天）呈一过性升高,贫血性疾病概述,38,缺铁性贫血-治疗,补铁后若疗效不佳，应积极寻找原因： ）病因是否完全去除 ）用药是否正规 ）疗程是否足够 ）诊断是否正确或完整 不能耐受口服制剂者可改静脉给药,贫血性疾病概述,39,缺铁性贫血-治疗,注射用铁的总需量: (需达到的血红蛋白浓度-患者的血红蛋白浓度) 0.33 患者体重(Kg),贫血性疾病概述,40,缺铁性贫血-预防,重视营养知识的宣教及妇幼保健 对高危人群应给予铁剂补充 及时治疗各种慢性失血性疾病 在农村钩虫流行地区进行防治工作,贫血性疾病概述,41,再生障碍性贫血 （Aplastic Anemia,AA),贫血性疾病概述,42,再生障碍性贫血是由于多种原因导致骨髓造血功能衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。 临床主要特点为贫血、出血和反复感染。,贫血性疾病概述,43,病因和发病机制病因,生物因素 肝炎病毒和微小病毒B19 化学因素 苯、二甲苯、某些药物 物理因素 X线、r射线、微波、中子等 其他因素 遗传、,贫血性疾病概述,44,与再障有关的药物及化学物质分类,普通剂量和正常接触常可产生骨髓抑制作用烷化剂、 抗代谢药、抗核分裂药、某些抗生素 偶可引起再障的药物 氯/合霉素、抗疟药、非甾体类抗 炎药、磺胺药、抗惊厥药、金和砷、抗甲状腺药、抗糖 尿病药、抗结核药,贫血性疾病概述,45,罕见引起再障的药物 抗生素（四环素、链霉素、青霉素）、抗组胺药、镇静药、抗心律失常药。,贫血性疾病概述,46,病因和发病机制发病机制,造血干祖细胞缺陷 造血微环境异常 免疫异常 此为再障的主要发病机制,贫血性疾病概述,47,再生障碍性贫血分型,急性再障,型,型,慢性再障,贫血性疾病概述,48,临床表现,贫血 呈进行性加重，慢性再障突出 感染 感染严重，易合并败血症 出血 以皮肤、粘膜出血为主，少有内脏出血，易得到控制。出血较为严重，脏器出血常危急生命。,贫血性疾病概述,49,贫血性疾病概述,50,贫血性疾病概述,51,贫血性疾病概述,52,实验室检查血象,呈正细胞正色素性贫血 白细胞及血小板减少 大多 0.5, 绝对值 15 109/L ： WBC2.0 109 L ， N0.5 109 L, PLT 20 10 9/L。,贫血性疾病概述,53,实验室检查骨髓象,增生重度低下，非造血细胞比例明显增高，巨核细胞缺如 多部位增生减低，三系细胞减少，以巨核细胞最为明显，可有灶性增生 骨髓活检显示造血组织明显减少,贫血性疾病概述,54,AA病理片2,再生障碍性贫血骨髓病理片,贫血性疾病概述,55,实验室检查免疫功能检查,CD4 /CD8 细胞比值倒置 TH1/TH2比例上升 细胞比例增高 IL-2、TNF、IFN-水平增高 骨髓含铁血黄素增多，中性粒细胞染色强阳性,贫血性疾病概述,56,治疗对症支持,对症支持治疗 1）输血 2）止血 3）控制感染 4）其他治疗 如护肝、抑酸、保护胃粘膜,贫血性疾病概述,57,治疗免疫抑制,环孢素 CAA常用 抗淋巴细胞球蛋白抗胸腺细胞球蛋白 其他免疫抑制剂 单抗、晓悉、环磷酰胺 干细胞移植,贫血性疾病概述,58,治疗促进骨髓造血,雄激素 慢性再障的主要药物之一，有肝损副作用，应定期复查肝功能 造血生成因子 在免疫抑制剂使用后剂量可酌减，坚持月以上为宜,贫血性疾病概述,59,预 防,加强劳动保护 保护生活环境，避免各类射线及有毒化学物质接触 防止各类感染 尽量少用或不用可能损伤骨髓的药物,贫血性疾病概述,60,特发性血小板减少性紫癜,贫血性疾病概述,61,ITP是临床上最常见的一种血小板减少性疾病。 主要由于自身抗体与血小板结合，引起血小板生存期缩短，破坏增多致血小板减少。 女性多于男性；可分为急性型和慢性型。,贫血性疾病概述,62,病因与发病机制,ITP发病机理与血小板特异性自身抗体有关。75%患者可测出血小板自身抗体多为IgG和IgA型。抗体通过Fab片段与血小板膜糖蛋白结合。结合了自身抗体的血小板通过与单核-巨噬细胞表面FC受体结合，而易被吞噬破坏。,2019/8/7,63,可编辑,贫血性疾病概述,64,病因与发病机制,感染：细菌或病毒感染与ITP发病有密切关系 肝、脾作用：脾是产生血小板抗体地方及血小板破坏地方，肝在血小板的破坏作用与脾类似 雌性激素：与发病有一定关系,贫血性疾病概述,65,临床表现,起病情况 急性ITP多见于儿童，起病急，大多在发病前1-3周有感染史，以上呼吸道感染或其他病毒感染多见。 慢性ITP多见于中青年女性，起病隐袭。,贫血性疾病概述,66,出血症状： 可以表现为皮肤粘膜瘀点、瘀斑、紫癜、血疱 急性型：出血症状明显，但可有自限性 慢性型：出血症状较轻，常以月经过多为主诉 急性或慢性型若血小板过低20109/L可致颅内出血危及生命。或明显内脏出血。,贫血性疾病概述,67,反复出血或较大量出血可致贫血 ITP患者常无脾肿大或仅少数有轻度脾肿大。 若明显脾肿大则可能不是ITP。,贫血性疾病概述,68,实验室和特殊检查,血象：血小板数多次检查减少 急性型：10-20109/L 慢性型：30-80109/L 红细胞正常或轻度减少，白细胞数及分类正常,贫血性疾病概述,69,实验室和特殊检查,骨髓象：巨核细胞增多或正常，幼稚巨核细胞增多，产板型巨核细胞减少或缺如，呈现成熟障碍，红系和粒系正常,贫血性疾病概述,70,ITP患者多可检出抗血小板抗体，包括抗血小板糖蛋白(GP)复合物的抗体(GPIIb/IIIa、Ib/IX等)，可有血小板相关补体(PAc3)阳性。 部分患者T细胞亚群比例倒置,贫血性疾病概述,71,全国统一诊断标准：,1.多次化验检查血小板数减少 2. 脾脏不增大或仅轻度增大 3. 骨髓检查：巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍 4. 以下五点中应具备任何一点： 泼尼松治疗有效；切脾治疗有效；PAIgG增多；PAc3增多；血小板寿命测定缩短 5. 排除继发性血小板减少症。,贫血性疾病概述,72,治 疗,结合年龄，出血情况，血小板减少程度综合考虑 紧急处理包括： 1. 糖皮质激素冲击治疗； 2. 静脉输注大剂量免疫球蛋白； 3. 输注浓缩血小板 非常紧急时可考虑行紧急脾切除术,贫血性疾病概述,73,治疗ITP一线用药-糖皮质激素,泼尼松：1-2mg/kg.d，分次口服，恢复正常后逐步减量5-10mg/d，至少维持3-6个月，甚至1-2年。 严重者可用地塞米松或甲泼尼松静滴； 激素治疗有效率60-90%. 治疗作用机制：减少抗体包被的血小板在脾脏和骨髓中的破坏；抑制脾脏抗血小板抗体的生成；抑制骨髓巨噬细胞对血小板吞噬，促进血小板生成；降低毛细血管通透性，改善出血症状。,贫血性疾病概述,74,脾切除,适应症： 激素治疗3-6个月无效； 激素治疗虽有一定疗效，但减量或停药后复发；或需较大剂量(泼尼松15-30mg/d)才能维持者； 使用糖皮质激素有禁忌者 脾切除治疗ITP有效率70%。,贫血性疾病概述,75,免疫抑制剂,适应征：对激素及脾切除疗效不佳者；对激素治疗或脾切除有禁忌或复发者；需较大剂量激素(泼尼松30mg/d)才能维持患者；难以耐受者。 常用的免疫抑制剂：VCR；ARA-C；硫唑嘌呤；CSA 副作用：白细胞减少，胃肠反应，肝肾损害，周围神经炎等。,贫血性疾病概述,76,高剂量静滴免疫球蛋白,适用于：危重型ITP：出血明显，危及生命患者； 难治性ITP：激素及脾切除无效者；不宜用激素治疗的ITP：如孕妇、糖尿病、溃疡病、高血压、结核病等； 需迅速提升血小板患者，如急诊手术、分娩等。 剂量：0.4g/kg.d，连用5天，有效率60-80% 治疗ITP机制：封闭单核-巨噬细胞FC受体；抑制抗体产生； 中和抗血小板抗体和调节机体免疫反应。,贫血性疾病概述,77,达那唑(Danazol),弱化的雄性激素。 剂量：10-15mg/kg.d(0.6-0.8g/d)分次口服 机制：抑制巨噬细胞FC受体的表达，降低血小板抗体产生。 副作用：雄性激素作用；肝损害。,贫血性疾病概述,78,血小板悬液输注,适应症：血小板10-20109/L有严重出血；需迅速升高血小板进行其他治疗如分娩，手术 剂量：浓缩血小板：1单位/10kg，体重(400ml血分离血小板为1单位)，连续3-4天。,贫血性疾病概述,79,对症治疗,出血明显者卧床休息，避免外伤 应用止血药：安络血，止血敏，立止血等 禁用血小板功能拮抗剂如：双嘧达莫、阿斯匹林、消炎痛等。,贫血性疾病概述,80,急性白血病 （Acute leukemia ，AL ）,急性白血病,贫血性疾病概述,81,白血病是一种造血系统恶性肿瘤，它是由于某一系列细胞异常肿瘤性增生，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞与血小板数的减少，导致贫血、出血、感染和浸润等征象。,贫血性疾病概述,82,急性白血病分型,形态学分型 MIC分型 MICM分型,贫血性疾病概述,83,分类与分型,急性淋巴细胞白血病 （L1、L2、L3） 急性非淋巴细胞白血病 （M1、M2、M3、M4、M5、M6、 M7）,贫血性疾病概述,84,造血功能衰竭的表现 发热、贫血、出血 白血病细胞浸润的表现,临床表现,贫血性疾病概述,85,以口腔、呼吸道、皮肤、肠道感染多见，也可感染灶不明显； 易出现牙龈脓肿、肺炎、肺脓肿、皮肤疖肿、败血症等。,造血功能衰竭的表现-发 热,贫血性疾病概述,86,疲乏、不适、无力 头晕、头痛、晕厥 眼花、耳鸣 面色苍白 心悸、胸闷 呼吸困难,造血功能衰竭的表现-贫 血,贫血性疾病概述,87,原因: 血小板数量和质量异常、 凝血功能异常、血管受损 表现：瘀点、瘀斑、牙龈渗血、鼻衄、月经过多、颅内出血,造血功能衰竭的表现出 血,贫血性疾病概述,88,急性早幼粒细胞白血病出现最为明显，且易并发弥漫性血管内凝血（DIC）； 颅内出血是急性白血病主要的死亡原因之一。,造血功能衰竭的表现出 血,贫血性疾病概述,89,白血病细胞浸润组织器官的表现,淋巴结肿大（ALL多见）肝、脾肿大 骨关节痛、胸骨压叩痛（ALL多见，尤其为小儿） 皮肤浸润结节、斑块（急单多见）,贫血性疾病概述,90,中枢神经系统受累（ALL多见）：有头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征阳性 胸膜浸润胸腔积液 口腔浸润牙龈增生（急单多见） 生殖器浸润睾丸肿块（ALL多见）,白血病细胞浸润组织器官的表现,急性白血病,贫血性疾病概述,91,实验室检查（外周血）,红细胞及血红蛋白下降 血小板减少 白细胞减少、正常或增多 外周血分类可见原始或幼稚的白血病细胞,急性白血病,贫血性疾病概述,92,AML血片,贫血性疾病概述,93,ALL血片,贫血性疾病概述,94,实验室检查（骨髓穿刺和活检）,有核细胞增生极度活跃； 可见大量的原始和（或）幼稚的白血病细胞，比例大于30%；有裂孔现象 红细胞和巨核细胞增生受抑制； 粒系白血病细胞易见阿氏小体，ALL无；,贫血性疾病概述,95,增生极度活跃（AML高倍镜下）,贫血性疾病概述,96,ALL-L1骨髓片,贫血性疾病概述,97,AML-M2骨髓片,贫血性疾病概述,98,贫血性疾病概述,99,ALL糖原染色阳性（PSA）,贫血性疾病概述,100,AML-M1过氧化物酶染色阳性（POX）,贫血性疾病概述,101,AML-M3 POX强阳性,贫血性疾病概述,102,急淋免疫分型,CD2 + 、CD3 + 、CD5 + 、CD7 + T-ALL CD10 + 、CD19 + 、HLA-DR + B-ALL,贫血性疾病概述,103,分子生物学特性,贫血性疾病概述,104,急 性 淋 巴 细 胞 白 血 病 髓 象,贫血性疾病概述,105,急粒血片,贫血性疾病概述,106,急性白血病的诊断,病史 体格检查 血象、骨髓检查（最为重要） 免疫分型 染色体检查及分子生物学检查,贫血性疾病概述,107,联合化疗 诱导分化/促凋亡治疗 造血干细胞移植 髓外白血病防治,急性单核细胞白血病 髓象,急性白血病治疗,贫血性疾病概述,108,常用联合化疗方案,ALL长春新碱、柔红霉素、门冬酰胺酶、强的松（VP、VDP、VDLP、VMP） ANLLHA、DA、MA（阿糖胞苷为主） 药物联合原则：主张作用于不同细胞周期、药理作用可增加而毒性不增加的药物联合。,贫血性疾病概述,109,恶心、呕吐、脱发 肝脏、心脏损害 神经系统损害 腹泻 骨髓抑制（最常见且最严重的副作用）,化疗常见的副作用,贫血性疾病概述,110,急性早幼粒细胞白血病治疗,维甲酸 三氧化二砷（亚砷酸