课件：股骨干骨折.ppt

,股骨干骨折,骨一科 韩盼盼,股骨干解剖图,图 片,概 述,股骨干骨折是人体中最长的管状骨。股骨干包括粗隆下2-5cm至股骨髁上2-5cm的骨干。 股骨干为三组肌肉所包围，其中伸肌群最大，由股神经支配；屈肌群次之，由坐骨神经支配；内收肌群最小，由闭孔神经支配。由于大腿的肌肉发达，骨折后多有错位及重叠。股骨干周围的外展肌群，与其它肌群相比其肌力稍弱，外展肌群位于臀部附着在大粗隆上，由于内 收肌的作用，骨折远端常有向内收移位的倾向，已对位的骨折，常有向外弓的倾向，这种 移位和成角倾向，在骨折治疗中应注意纠正和防止。 股骨下1/3骨折时，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折远断端常向后成角，故易刺伤该处的腘动、静脉。股骨干骨折系指小粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的股骨骨折，占全身骨折的4-6%，男性多于女性，约2.81。10岁以下儿童占多数，约为总数的1/2。,病因 和 分类,本病多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致。前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折；成人股骨干骨折后，内出血可达5001000ml.本病可分为以下三种情况的骨折： 1、股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位；远骨折段则向后上、内移位。 2、股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。 3、股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤？动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。,临床表现,股骨干骨折有严重的暴力所引起，骨折后出现大腿剧烈疼痛，肿胀，畸形及肢体活动受限，不能站立。由于股骨干周围有丰富的肌肉，在其后侧有股深动脉支通过，骨折后会大量出血，容易出现休克。在股骨下1/3骨折远端由于腓肠肌的牵拉和肢体作用而向后方移位，可能损伤腘动、静脉和腓神经，腓总神经，所以应常规检查肢体远端的感觉运动功能和末梢血液循环状况。,治 疗,为了减轻疼痛，防止软组织进一步损伤，在急诊处理患肢可暂时用夹板固定治疗应尽可能达到较好的对位和对线，防止旋转和成角 1非手术治疗 1）悬吊皮牵引 一般三岁以内的儿童，可采用垂直悬吊牵引，将双下肢用皮牵引向上悬吊，通过滑轮使臀部悬离床面约10CM，依靠体重对抗牵引，持续45周牵引时，经X线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，56周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不超过10重叠不超过2厘米，以后功能一般不受影响。牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整，以防足趾缺血坏死。 (2)平衡持续牵引：可用皮牵引或骨牵引。以便病人的身体及各关节在床上进行功能活动。皮牵引适于12岁以下小儿。12岁以上青少年和儿童则适于做骨牵引。持续46周，改用单侧髋人字石膏或局部石膏装具固定至812周，至骨折完全愈合(图9)。,3)固定持续牵引：将患肢放在枕头或Braun架上，做皮牵引或骨牵引(图10)。股骨干中上1/3骨折应保持髋关节屈曲40，外展20，屈膝40。下1/3骨折应加大膝关节屈曲角度，使腓肠肌松弛，以便于骨折片复位。当骨折片有旋转背向移位或前后、侧向重叠移位时，需采用回旋和(或)折顶手法整复。使用小夹板可根据骨折部位及移位特点使用23个加压垫进行两点或三点加压固定(图11)。开始牵引时重量要大，一般为体重的1/71/8，手法整复争取在1周内完成，随后减轻牵引重量，以维持固定。要避免过牵，以免影响骨折愈合。,适应症： (1)牵引失败。 （2）软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检查时无骨擦音。 （3）合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。 （4）骨折畸形愈合或不愈合者。 股骨上1/3多采用交锁髓内针固定 优点是可防止短缩或成角畸形 中下段骨折 为防止内翻畸形或钢板断裂可选择加压钢板固定要力求手术成功，防止感染及骨折不愈合的发生。 陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗 开放复位，选用适当的内固定，并应常规植骨以利骨折愈合,2手术治疗,图片（髓内钉）,2019/8/7,11,可编辑,并发症,由于骨折时遭受到强大暴力侵害，股骨干骨折常伴有全身多处损伤，或伴有躯体重要脏器的损伤。就股骨干骨折本身而言，由于股骨干内侧有重要的神经血管走行，骨折发生时或者伤后不恰当的搬运，尖锐的骨折端刺破血管形成大出血，加上骨折本身的出血，成人的内出血量可达到500-1500ml，严重时出现失血性休克。股骨下1/3骨折，骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经。血管的损伤可能造成肢体远端的血供障碍，甚至肢体坏死，坐骨神经的损伤表现为足下垂、足趾伸屈无力和足部感觉障碍等典型症状体征。,护 理,非手术治疗及术前护理 1急救护理 1）因股骨干骨折多由强大暴力所致如;高处坠落，车祸，枪击，重物打击等骨折的同时常伴有严重的软组织损伤，大量出血，内脏损伤等，常可危及生命，应详细了解病史进行必要的检查，全面了解病情，有的放矢的护理，创伤早前应注意有无颅脑内脏损伤和体征以及失血征象发现异常情况应立即通知医生并做相应处理 2）肢体情况 观察患肢末梢血液循环，感觉及运动情况，尤其对于股骨干下1/3骨折的病人应注意有无刺伤或压迫腘动脉、静神经征象，开放性损伤者观察伤口包扎止血的效果 2心里护理 护理人员应从多方面给予患者心理支持，增强治疗信心 3饮食护理 指导病人进食高蛋白，高钙，高纤维素饮食，补充营养，增加机体抵抗力，需急诊手术者则禁食 4体位 向病人及其家属解释保持正确体位的重要性以取得配合，用低软枕抬高患肢，指导与协助病人维持患肢于外展中立位，可用外展夹板固定，患足穿防旋鞋，卧床期间可坐起，但不能盘腿，患侧卧位及负重，6周后在夹板几双拐的保护下，可下地练习行走，骨折愈合后患肢才能负重,儿童股骨干骨折的护理,1) 患儿的心里护理 心理护理 儿童因年龄幼小,生活不能自理,依赖性强,不能理解疾病造成的痛苦。因此,护理人员不但要有和蔼的态度、慈母般的心肠,更应有高超的治疗技术。这样,不仅减少患儿的痛苦,还可以减少患儿的恐惧感和抗拒心理,在以后的治疗护理中也容易说服患儿,取得患儿的配合 2）治疗方法的选择 在保证疗效的基础上尽可能采用最简单的方法,以减少患儿痛苦。牵引方法简单,但操作和观察应仔细,需要每日观察,以确保维持正常的位置。定期床边透视、摄片,观察骨折复位情况,随时调整牵引重量。使用石膏、夹板外固定者,应格外注意患儿的生理特点,增加巡视次数,注意防止皮肤擦伤、压疮等的发生。另外,儿童小夹板固定时松紧不易掌握,极易发生压疮及缺血性肌挛缩,骨折出现再移位也不易早期发现,应引起高度重视 3） 功能锻炼 儿童处于生长发育期,具有骨折愈合快、有一定自行矫正畸形的能力等特点。伤后1 2周,全身尚未完全恢复,伤肢疼痛、肿胀明显,骨痂尚未形成,此时应练习股四头肌等长收缩,以促进局部血液循环,防止肌肉粘连。2周后,可练习伸直膝关节。去除牵引或外固定以后,全面锻炼关节和肌肉,再下地行走。开始时患肢不能负重,需扶拐,应教病人用拐并注意保护以防跌倒。待适应下地行走后，再负重,2,小儿悬吊牵引的护理,儿童垂直悬吊牵引时应经常检查两足的血液循环和感觉有无异常，以防止并发症。因为牵引带容易向上移动而压迫腘窝处血管，严重时可产生小腿的缺血性挛缩；压迫足踝部，可出现皮肤破损、溃疡，因此，要密切观察被牵引肢体的血运，随时触摸患儿足部的温度及足背动脉的搏动，观察足趾的颜色，注意倾听小儿主诉，遇到小儿无故哭闹是要仔细查找原因，调整牵引带，预防血液循环及皮肤破损悬吊牵引时臂部必须离开床面，以产生反牵引力。两腿的牵引重量要相等，一般用34千克的重量牵引，不能随意增减牵引重量，以免导致过度牵引或达不到牵引的效果。在牵引过程中，要定时测量肢体长度和进行床旁X线检查，了解牵引重要是否合适。,成人骨钉牵引的护理,1) 保持有效的牵引 抬高床尾，以产生反牵引力；注意牵引力的方向和股骨干纵轴成一直线，牵引绳上不能有任何外力作用，牵引锤悬空，不能触地，也不能靠在床架上，患足勿蹬在床栏上，牵引的重量不可随意增减，重量过小，不利于骨折复位或者畸形矫正，重量过大可导致过度牵引造成骨折不愈合 2）定期测量下肢的长度和力线，以免造成过度牵引和骨端旋转 3）注意骨牵引是否有移位，若有移动应消毒后调整，针眼处应每日用酒精消毒 4）随时注意肢端血液循环 包括皮肤的颜色 ，皮肤的温度，足背动脉搏动，毛细血管充盈情况，足趾活动情况及病人的主诉，如有疼痛、麻木的感觉等，及时报告医生并做相应处理 5) 预防腓总神经损伤 在膝外侧腓骨头处垫以纱布或棉垫，防止腓总神经受压；经常检查足背伸肌的功能，询问病人有无异常感觉以便及时处理 6) 因长期卧床，骶尾部易受压而发生压疮，应在受压部位垫以气圈，水波垫，定时按摩受压部位皮肤，保持床铺干燥，清洁，排尿，排便后会阴都要擦洗干净，鼓励病人利用牵引架拉手抬起身体，使局部减轻压力，足跟要悬空，不可使托马斯带压迫足跟或跟腱，避免压疮,健 康 教 育,1）向病人介绍有关知识 股骨干骨折采用保守疗法，因为大腿周围的肌肉丰富，不适合石膏固定，因此多采用牵引疗法，对于成人需要做骨牵引，老人及小儿一般做皮牵引 2）向家长解释3岁以内的小儿股骨干骨折必须行双腿悬吊牵引，一条腿骨折健腿也要牵引 3）强调维持正确牵引体位的重要性，及保持有效牵引的方法，牵引时小儿的臀部必须离开床面，才能起到牵引的作用 4）小儿的活动量很大，在卧床牵引期间仍不断活动身体，有时扭动吊着的双腿，从仰卧位翻转成俯卧位，家长应在旁守护，防止意外，特别是骨折后期，随着疼痛减轻，活动量也越来越大，有时要加以约束 5）因为小儿是仰卧位，吃喝很不方便，家长喂食时，勿将饼干、馒头渣落到小儿身体背后，应保持床铺清洁，干燥，尿，粪浸湿的床单要告之医务人员以便及时更换 6）告之维持牵引的时间，小儿骨折愈合较快，一般46周可解除牵引，在床上活动，患肢不能负重 7）告诫病人畸形愈合的危害，取