课件：抗精神病药物.ppt

抗精神病药物,分类： 第一代： 低效价类 （氯丙嗪、硫利达嗪、氯丙噻吨） 特点：镇静作用强、抗胆碱作用明显、对心血管和肝脏影响较大，锥体外系不良反应较小、治疗剂量较大。 高效价类 （氟哌啶醇、奋乃静、三氟拉嗪、氟奋乃静、氟哌噻吨） 特点：抗幻觉妄想作用突出，镇静作用较弱、对心血管和肝脏影响较小，锥体外系不良反应较大、治疗剂量较小。,第二代：在治疗剂量时，通常较少或不发生锥体外系症状和催乳素水平升高。 1）5-HT和DA受体拮抗剂：利培酮、齐哌西酮、舍吲哚。 2）多受体作用药：氯氮平、奥氮平、奎硫平、左替平。 3）选择性D2/D3受体拮抗剂：氨磺必利（阿米舒必利）、瑞莫必利。 4）D2、 5-HT1A受体部分激动剂和 5-HT2A受体拮抗剂：阿哌普唑。,药物治疗原则： 1) 药物选择原则 2）单一药物治疗原则 3）个体化用药 4）缓慢加减药物剂量与安全原则 5）换药与合并用药原则 6）全程治疗原则：急性期、巩固期、维持治疗期治疗。,急性期的药物治疗 1 治疗目标：尽快缓解主要症状，争取最佳预后；预防自杀和防止危害自身或他人的冲动行为发生。 2 具体措施： 1）首发患者：早发现、早治疗；积极采用全病程治疗的概念；据病人特点和经济情况选用疗效确切、症状作用谱广泛、不良反应轻、便于长期治疗、经济上能够负担的药物；积极家庭宣传，争取家属重视和配合对患者的全程治疗。,2）复发患者：治疗开始前仔细询问过去的用药史，参考既往疗效最好的药物和有效剂量，在此基础上可适当提高药物的剂量和适当延长疗程，如果有效继续治疗，如果无效，应考虑换药或联合用药。维持治疗应尽可能延长。积极家庭宣传，争取家属重视和配合对患者的全程治疗，提高服药的依从性，有效预防复发。 3 药物选择 （1）根据临床症状选药（选择的基础） 1）阳性症状为主：可选第一代，也可选第二代，但应考虑巩固和维持治疗的药物选择。,2）阴性症状为主：首选第二代，但应考虑巩固和维持治疗的药物选择。 3）精神运动性兴奋为主者：选有镇静作用的如：氟哌啶醇、氯丙嗪、奥氮平等或合并用镇静催眠药。 4）伴有情感症状者：选第二代 5）以紧张症状为主如木僵状态：首选舒必利IV OR IM. （2）根据药物作用的特点 第一代以改善阳性症状和控制兴奋为主，不良反应较突出。,第二代作用谱较广，对阳性、阴性症状、伴发的情感障碍、认知障碍等也有明显改善作用，且不良反应较少。 适用于首发、阴性症状突出和伴有明显情感障碍、老年、儿童、青少年、躯体情况差或伴有躯体疾病、脑器质性精神障碍。 （3）根据药物的不良反应：首发患者对药物不良反应敏感，应选不良反应小的药物。 （4）根据患者的躯体状况和年龄：尽量个体化 （5）复发：首先参考过去的用药史，选过去有效的药物。,（6）根据患者经济状况 （7）妊娠：必须用药可选氟哌啶醇 （8）急性期不建议使用长效制剂：起效慢（2-3月），长效制剂无法缓慢加药，且体内逐步释放，不利于控制药物不良反应。 美国和中国精神分裂症防治指南建议第一、二代均可作为一线药物使用，但氯氮平除外。,4 给药方式 一般口服，病情严重、敌对不合作、拒绝接受治疗者宜im oriv. 5 剂量和疗程 剂量应充分，宜采用积极的强化性药物治疗，以患者最大的疗效和最小的不良反应为合适剂量。应强调疗效。 疗程：6-8周。 6 急性期治疗的注意事项 1）治疗开始前详细询问病史，体格检查，了解患者的躯体情况。,2）首次使用抗精神病药物，应从小剂量开始，逐渐加量，以避免严重的不良反应。 3）单一药物治疗，除非两种单一药物治疗无效时。 4）避免频繁换药。药物起效时间一般为2-4周，所以不应在短于4周时终止已开始的治疗；除非患者出现严重、无法耐受的不良反应时。 5）根据疾病的严重程度、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所。,巩固期治疗 此期治疗对预后非常重要。特别强调此期 药物治疗的剂量与急性治疗期的剂量相同。 一、目的 二、场所 三、治疗药物剂量 原则上维持急性期的药物剂量，当严重不良反应时，可在不影响疗效的基础上适当调整剂量。 四、疗程 一般持续3-6月，当不良反应无法耐受或其他原因时，可在不影响疗效的基础上适当缩短疗程。,维持期治疗 目的是预防和延缓精神症状复发，以及帮助患者改善他们的功能状态。 一、重要性：有效降低复发率。 二、剂量调整： 维持期在疗效稳定的基础上可以减量，但减量宜慢，减至原巩固剂量的1/3 至1/2；也可以每6个月减原剂量的20%，直至最小有效剂量。,三、疗程： 首发患者：1-2年 复发患者：至少5年 特殊患者：严重自杀行为、暴力和攻击性行为，维持治疗适当延长。 慢性精神分裂症的治疗 指精神症状持续存在达2年之久的患者。 手段： 1) 可采用换药、加量、合并治疗、增加辅助治疗等方法。,2）加强随访 3）场所：门诊、社区等 4）加强家庭教育，争取家属的最大配合。 难治性精神分裂症的药物治疗 诊断明确的精分患者在接受了多种类型的、剂量充分的、不同途径的、疗程充分的抗精神病药物治疗后，不能获得理想的疗效。,一、如何避免难治性精分的发生 1）改善依从性 2）调整剂量和延长疗程 3）减少合并用药 4）药物减量 二、治疗策略 1）重新审定诊断 2）重新制定治疗方案 三、治疗 1）氯氮平治疗 是目前公认的唯一治疗难治性精分药物。,疗程一般在3个月以上，当单一药物不能获得 满意疗效或出现严重不良反应应合并用药或 换药。 2）合用增效剂或辅助治疗：在原用抗精神病药基础上加用： (1）抗抑郁剂 （2）锂盐 （3）卡马西平：药酶诱导剂，与氯氮平合用增加粒细胞缺乏的危险（不建议合用） （4）电抽搐治疗,2019/8/7,18,可编辑,（5）苯二氮卓类药物 治疗中的换药问题 一、换药指征 1）现用药物治疗的疗效不满意，前提是剂量充分且疗程充足。 2）患者服药的依从性好，且无明显应激因素，症状依然复发者。,3）目前的给药途径已不为患者接受。 4）出现难以克服、严重的、无法耐受的药物不良反应。 5）其他：药源性疾病、经济问题。 二、换用药物选择 1）换用与原药作用机制不同的药物 2）换用与原药化学结构不同的药物 3）换用与原药不良反应不同的药物 4）换用给药途径不同的药物或长效制剂,三、换药应注意的问题 （1）疗效不满意：首先考虑患者是否按时按量服药，其次药物治疗的剂量和疗程是否充分；确需换药宜采取合适时机，可缓减原药，缓加新药，两药重叠时间在1-2周为 宜。 （2）严重不良反应或不能耐受：若为严重不良反应应立即停药，待缓解后再开始新的药物治疗。如剂量依赖性不良反应可先减量，仍无法缓解再考虑换药。,（3）重视换药过程中出现的问题 1）可能出现焦虑、症状波动及撤药反应 2）用药不当、药量不足或过多 3）药物疗效空档 4）新药疗效不及原药 5）新药引发新的不良反应 四、换药方法 1）骤停原药、缓加新药：住院换药 仅适用于严重不良反应时 氯氮平不宜骤停。,2）缓减原药、缓加新药 3）维持原药、缓加新药 4）骤停骤加新药 药物联合治疗与药物相互作用 坚持单一用药的原则，在不能取得满意疗 效时可考虑合并用药。 一、合并用药的原则 选择不同作用机制，或药物不良反应有区别，或口服短效药物加长效肌注制剂。,合并用药时应适当减少所合用药物的剂 量，还应特别注意药物之间的相互作用。 二、合并用药的选择 第一代与第二代 第一代合并增效剂（抗抑郁剂、心境稳定剂） 第二代合并增效剂（抗抑郁剂、心境稳定剂） 氯氮平和并第二代 氯氮平和并第一代 第二代与第二代 第一代合并长效制剂 第二代合并长效制剂,三、合并用药的注意事项 特别注意药物的相互作用 1.抗精神病药与抗抑郁药 1)吩噻嗪类与单胺氧化酶抑制剂合用增加药源性恶性综合症发生、增加抗胆碱能和锥体外系不良反应的发生。 2)抗精神病药可增加三环类抗抑郁药的血药浓度 3)某些选择性5-HT再摄取抑制剂可抑制药物代谢酶，增加抗精神病药血药浓度但西酞普兰和舍曲林对酶抑制作用弱，可选用。 2.抗精神病药物与锂盐 1）氟哌啶醇与锂盐合用可增加神经毒性,2）锂盐可明显降低氯丙嗪、氯氮平的血药浓度，并增加发生药源性恶性综合征的危险。 3）锂盐与氟奋乃静、硫利达嗪等合并用药可增加锥体外系不良反应。 3.抗精神病药与卡马西平 1)影响卡马西平抗痉挛效果 2)卡马西平诱导肝药酶降低抗精神病药浓度 3)发生神经毒性,增加发生粒细胞缺乏的危险(氯氮平) 4)与氟哌啶醇合用发生心脏毒性(Q-T)间期延长 5）卡马西平增加利培酮的清除率,4.抗精神病药与中枢神经抑制药 1)与吸入全麻药或巴比妥类等静脉全麻药合用可彼此增效 2)与苯二氮卓类合用一般安全但增强各自的镇静作用并损害精神运动功能 5.抗精神病药与受体阻断剂和钙通道阻滞剂 合用增加两类药的血药浓度而导致低血压 6.抗精神病药与抗胆碱药 合用使两类药抗胆碱作用增强,可增加发生药源性恶性综合征的危险,降低阳性症状的改善程度。,7.抗精神病药与酒精 增强中枢抑制作用,也可发生低血压、呼吸抑制、肝损伤等 8.其他,药物不良反应及处理 1.锥体外系不良反应 1)急性肌张力障碍 处理:im东莨菪碱0.3mg或异丙嗪25-50mg，缓解后加服抗胆碱药苯海索 2）静坐不能 处理：苯二氮卓类和受体阻断剂有效，抗胆碱药效差 3）帕金森综合征 处理:加服苯海索2-12mg/d,使用数月后逐渐停 用；缓慢加大抗精神病药剂量或使用最低有效量,4）迟发性运动障碍：多见于持续用药几年后 处理：尚无有效药物，关键是预防；对症处理或神经营养支持治疗或换用第二代抗精神病药物。使用最低有效量、选用锥体外系反应低的药物、避免使用抗胆碱药物可降低发生率。 2.其他神经系统不良反应 1）恶性综合征 处理：立即停药，支持治疗；使用丹曲林100-400mg/d和促进中枢多巴胺功能的溴隐亭7.5-20mg/d分次服用或im 5-60mg/d治疗。,2）癫痫发作：多见于氯氮平、氯丙嗪等 处理：减量或换用较少引起的药物如氟哌啶醇、氟奋乃静等。 3.自主神经系统不良反应 1)抗胆碱能不良反应 处理:避免使用抗胆碱药物,严重时停药并按急诊处理 2)抗肾上腺素能不良反应 处理:嘱病人直立时动作要缓慢,发生时头低脚高位仰卧,严重时输液并用间羟胺或去甲肾上腺素升压,禁用肾上腺素。 4.内分泌与代谢不良反应 1)催乳素分泌增加 处理:减量或换药,中药治疗,2)糖代谢障碍: 第二代较多见 处理:测定血糖,发生糖代谢障碍换药 3)脂肪代谢障碍与体重增加 第二代和低效价第一代多见 处理:节制饮食多活