课件：腰椎间盘突出症的诊断与治疗.ppt

腰椎间盘突出症的诊断与治疗,河南风湿病医院 河南风湿病研究所,王颂歌腰椎间盘突出,为什么受伤的总是我？,概 述,定义： 腰椎间盘突出症又称 腰椎间纤维环破裂髓核突 出症。是在椎间盘发生退 行性变之后，在外力的作 用下，纤维环破裂髓核突出或压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。,概 述,发病率： 多发于青壮年体力劳动者，农村基层地区发病率较高， 发病年龄 2040岁，男性多于女 性，约68：1。在我国腰腿痛门诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%-40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的发病率正在逐年增高。,解剖结构,腰 椎 解 剖 结 构,解剖结构,腰椎的结构： （1）椎体肥厚; 棘突呈方板状， 水平向后伸。,解剖结构,腰段椎管的形态 从上而下为卵圆形-三角形,L1,L1,L3,L5,解剖结构,腰椎间盘的结构,髓核 纤维环,解剖机构,棘突,髓核 软骨终板 纤维环,解剖结构,a.前纵韧带： 限制脊柱过伸 b.后纵韧带： 限制脊柱过屈 c.黄韧带： 协助围成椎管， 限过屈,韧 带,解剖结构,椎间盘与神经根,解剖结构,基础知识,椎间盘通过椎体旁组织扩散方式获得营养和代谢。15岁以后，椎间盘的营养和代谢开始发生变化，出现随年龄增长的变性改变。 由于在长轴方向通常承受压力负荷，容易受到物理性压迫。这种物理性刺激引起纤维环的小龟裂或断裂，导致椎间盘突出。 成年患者以髓核脱出为主，多伴有纤维环部分脱出。年轻患者，因为椎间盘变性轻微，多因软骨终板断裂而发生脱出，多伴有环状骨垢分离。,基础知识,椎间盘突出症引起的腰痛有以下几种原因： （1）椎间盘变性导致椎体不稳，刺激椎间盘周围的疼痛感受器而引起腰痛。 （2）后外侧突出造成神经根压迫，出现腰痛。 （3） 后根神经节化学因素引起腰痛（在腰痛的发生机制中受到重视）。 （4）椎间盘静态环境受到破坏，脊椎旁的肌肉负荷增加，出现肌肉、韧带性的腰痛。,病因病机,1.病因： （1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛） （2）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部持续震动），风寒侵袭。 （3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、妊娠等。,病因病机,机械性刺激 化学性无菌性炎症 （压迫、牵张） 自身免疫反应 ( 髓核突出） 神经根内损伤 （缺血、水肿、纤维化等） 神经功能改变 神经功能减低 神经根痛敏疼痛 (肌肉无力、感觉障碍） （异位冲动）,2.病机,病因病机,负重时扭、挫、闪 椎间盘受力不均 盘内压力过大 纤维环破裂 神经痛症状 刺激、压迫脊神经或脊髓,髓核突出,急性劳损：,病因病机,慢性劳损： 久坐、缺少运动,加重间盘及周围韧带退变,间盘突出,神经根受刺激或压迫,神经痛症状,充血 水肿,病因病机,中医病因病机,腰椎间盘突出症属于中医“腰痹”、“腰痛症”、“痹症”、“痿证”的范畴。素问逆调论曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁而不用。”肝肾不足，气血两虚，邪气深伏，治当搜风祛湿，以止痹痛；益肝肾，补气血，扶正祛邪。,腰椎间盘突出症的中医认识：,中医病因病机,腰痹是以腰部疼痛、重着、麻木甚则屈伸不利或连及一侧或双侧下肢为主要表现的风湿病。多因肾虚腰府失养、外邪杂至或腰部受损而引起气血痹阻不通所致。因其主要病位在腰，故名腰痹。,中医病因病机,腰痹的致病因素为内因和外因两方面。正气虚弱，肾气不足是其内因；感受外邪，劳损外伤及产后是其外因。 1、肾亏体虚 先天禀赋不足，加之劳累过度，或久病体虚，或年老体衰，或劳欲过度，致肝肾不足，肾精亏损，无以濡养筋脉，不荣则痛，故见腰痛。如景岳全书杂证谟腰痛曰：“腰痛之虚证十居八九。” 2、产后腰痛 肾主胞胎，腰为肾之府。产后劳伤肾气，胞络受损，正气虚弱，骤受外邪侵袭，邪气客于腰，故而出现腰痛。或寒冷邪气流滞腰背，久病未愈，之后怀孕分娩，损伤胞络而出现腰痹。,中医病因病机,3、感受外邪 外感风、寒、湿、热等邪均可引起腰疼。风为百病之长，常与寒湿等邪结合而伤人致病，久居冷湿之地或涉水冒雨、湿衣裹身，或劳作当风等，均可导致寒湿入侵，留着腰部，寒邪凝滞收引，湿邪粘聚不化，致腰部经脉阻滞，气血运行不畅而发生腰痛。或盛夏或长夏之际，湿热交蒸、或寒湿蕴积日久化生湿热，或过食肥甘辛辣之品内生湿热等均可阻遏经脉伤及腰府，亦发腰痹。,中医病因病机,4、气滞血瘀 跌扑闪挫损伤经脉气血，瘀血内阻；或长期体位不正，腰部用力不当，摒气闪挫，或郁怒伤肝，气滞血瘀，阻塞经络；或因手术及长期卧床导致气机痹阻，气血阻滞于腰部经络，腰失气血濡养而发生腰痹。 5、痰瘀阻络 外感风寒湿热等邪，影响肺、脾、肾的气化功能，致水液输布失常，聚于腰部，被寒凝、火煎，凝结浓缩而成痰。痰阻经络后气血运行不畅，局部形成瘀血，痰瘀互结，痹阻经脉，伤筋败骨，而出现腰部疼痛经久不愈，甚则屈伸不利，伴有强直或畸形。,中医病因病机,本病病位在腰，涉及肝肾诸脏。可伴有腰椎关节紊乱错缝的病理改变。本病多因肾虚腰府失养，外邪杂至或腰部受损而引起气血痹阻不通所致。肾虚是本病的发病之关键，感受风寒湿热等邪及跌扑闪挫等，是发病之诱因。本病的病性有虚有实，总属本虚标实之证。,中医病因病机,临床分型,一、根据髓核突出方向分型 1、向椎体内突出；多发于青年期。,分 型,2、向前突出；不引起症状 3、向前下 方突出,分 型,4、向后方突出；多见 5、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。,分 型,二、根据向后突出的部位不同分型 1、单侧型 2、双侧型 3、中央型,分 型,三、根据突出物与神经根的关系分型 1、肩上型 突出物位于神经根外上方。 2、腋下型 突出物位于神经根内下方。 3、肩前型 突出物位于神经根的正前方。,分 型,分 型,1、膨出型纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环均匀超出椎体终板边缘。 2、突出型纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复发率较高。,四、椎间盘破裂病理分型：,分 型,3、脱出型纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核突入椎管内多有明显症状体征，脱出多难自愈，保守治疗效果相对较差，大多需要微创介入或手术治疗。 4、游离型脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗。,分 型,分 型,5、Schmorl结节及经骨突出型： 前者是指髓核经上下软骨板的发育性或后天性 裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体之间的血管通道向前韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。这两型无神经症状，无需手术治疗。,分 型,分 型,五、根据突出间隙的多少分型 1、单发型 仅1个腰 椎间盘突出者占85%，仅压 迫相应一个神经根。,分 型,2、多发型 2个或2个 以上腰椎间盘突出者 占15%，可压迫多个 。,临床表现,1、腰痛 腰间盘突出症的常见症状 ，也是早期症状，以持续性钝痛为 多见，也有急性腰痛，呈痉挛性剧 痛，难以活动，活动均受影响。 2、坐骨神经痛 由于50%的腰椎间 盘突出症发生在L4/L5及L5/S1椎间 隙，故多有坐骨神经痛。疼痛多为钝 痛，并逐渐加重，呈发射痛。,一、症状,临床表现,3、腹股沟及大腿前 内侧痛 高位腰椎间 盘突出时，突出的腰 椎间盘可压迫2、3、 4神经根，导致支配 区域疼痛。,临床表现,4、间歇性破行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间盘突出症继发腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄的表现。行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧而引起。,临床表现,5、马尾综合征 主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。 6、其他 有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。,主要体征,1.腰部畸形 腰肌紧张、痉挛腰椎生理曲度减少或消失，甚至出现后凸畸形，不同程度的脊柱侧弯。,2019/8/7,45,可编辑,主要体征,2、活动受限 急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时加重放射痛。 3、椎旁压叩痛并向 同侧下肢放射痛腰椎间隙 棘突旁有深压痛，压痛点 诊断定位有重要意义。,主要体征,4、直腿抬高试 验及加强试验阳 性 直腿抬高30度 以下为强阳性， 4050度为中等 阳性，60度以上 为弱阳性。,主要体征,5、健侧直腿抬高试验阳性 若健 侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神 经痛，表明有椎间盘较大的中央 型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阴性。 6、股神经牵拉试验阳性。为上腰 部椎间盘突出症的阳性体征。患者 俯卧，膝关节完全屈曲，后伸髋关 节，则L2-L4神经根张力增加，股 神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及 大腿前方疼痛者为阳性。,主要体征,7、腱反射异常 腱反射减弱说明L4、S1神经根受压。,主要 体征,8、皮肤感觉异常 突出的腰椎间盘 压迫神经根会出现相 应的神经所支配区域 皮肤感觉减退或麻木。 9、肌力减弱 L3/L4椎间盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩。,主要体征,根据体征推算椎间盘突出的部位,辅助检查,1、X线片表现：正位片可 显示腰椎侧弯；椎间隙变 窄或左右不等，患侧间隙 较宽。侧位片腰椎生理前 屈减少或消失，发生椎间 盘突出的椎间隙后方宽于 前方；后期椎体边缘有骨 赘形成，关节突关节退变， 上、下关节突交错，下关节突变尖插入椎间孔，使椎间孔变小。,辅助检查,2、CT、MRI检查 可清晰显示椎间盘的影像。,辅助检查,辅助检查,辅助检查,辅助检查,3、肌电图检查 根据异常肌电图的分布范围可断定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。L4/5椎间盘突出，主要累及腓骨长肌和胫前肌，L5/S1椎间盘突出，主要累及腓肠肌内侧头和外侧头；L4/5椎间盘突出累及的肌肉比较多，股四头肌出现异常电位。 4、CT椎间盘造影或神经根造影,诊断要点,1、有腰部扭伤后突发的腰腿痛病程，咳嗽、打喷嚏时加重。 2、有典型的直腿抬高试验加重的体征、足腿麻木区、膝与跟腱反射减弱及伸踝、伸足拇趾无力等体征。 3、影响学检查支持诊断，实验室检查无特殊发现，排除腰椎结核、强直性脊柱炎、脊髓与马尾肿瘤引起的腰腿痛。,鉴别诊断,1、急性腰扭伤 有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。 2、腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。,鉴别诊断,3、马尾神经瘤 腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脑脊液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。 4、腰椎椎管狭窄 多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休息时症状可明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。,鉴别诊断,5、强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。 6、梨状肌综合征 以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性，加强试验阴性。,治 疗,一、中医药治疗 （一）内治法 1、治疗原则 腰痹多因肾虚腰府失养、外邪杂至或腰部受损而引起气血痹阻不通所致。治疗当分清虚实，辨证论治。实证者，以祛邪活络为要，针对病因，分别施以祛风、散寒、利湿、清热、行气、化痰、祛瘀等法；虚证者，以补肾壮腰为主，兼调气养血。若为本虚标实，虚实夹杂者，当补肾兼祛邪，辨证论治。,治 疗,2、分证论治 （1）外邪痹阻 主症：腰部疼痛、重着，痛无定处；或腰部冷痛、重着；或腰部热痛、重着。天气变化或久坐时症状加重，伴酸困乏力， 头晕，纳差。 治法：祛邪通络，活血止痛。 方药：腰痹汤（当归、鸡血藤、透骨草、老鹳草、独活、桑寄生、川断、香附。）加减。 加减：寒胜者，加制川、草乌；湿胜者，加萆薢、白术；热胜者，去独活、川断，加败酱草、忍冬藤、知母。 中成药：腰痹通胶囊或玄七通痹胶囊。 院内制剂：骨痹舒片、舒督丸、着痹畅片。,治 疗,（2）、肝肾阴虚 主症：腰部酸痛，烦热盗汗。遇劳加重，痛处喜按，伴双下肢酸困，屈伸不利，心烦失眠，手足心热，形体消瘦。舌质红体瘦，或有裂纹，少苔。脉象:脉细数。 治法：滋补肝肾，通络止痛。 方药：腰痹汤加减. 加减：肝阴虚者，加白芍、枸杞子、女贞子；肾阴虚者，加地黄、山萸肉。 中成药：玄七通痹胶囊，或腰痹通胶囊。 院内制剂：舒督丸。,治疗,（3）、气滞血瘀 主症：腰部胀痛、刺痛，痛有定处。疼痛时轻时重，痛处拒按，局部肿胀或有硬结。舌象：舌质暗有瘀斑，苔薄白，或薄黄。脉象：沉弦，或沉涩。 治法：行气活血，化瘀通络。 方药：腰痹汤加减。 加减：气滞重者，加川楝子、乌药；瘀血重者，加川芎、延胡索、郁金。 中成药：腰痹通胶囊或玄七通痹胶囊。 院内制剂：瘀痹平片、骨痹舒片、舒督丸。,治 疗,（二）中医外治法 1、中药熏蒸 将熏蒸药物分置于两 个熏蒸锅内，加水浸 泡 ，然后打开加热开 关，药液煮沸后，调 节加热开关，温度42度，时间40 min取掉腰背部皮垫，患者更换熏蒸服后平躺于熏蒸床上，上盖床单，加热的药液蒸汽通过熏蒸床上的圆孔作用于腰背部，每日1次，每次3040min。治疗5次，休息2天，10次为1个疗程。,2、推拿疗法 作用：缓解肌肉痉挛、扩张血 管、增快血液循环。 手法：以滚法、推摩法为主， 拿法、摩法为辅。 取穴：脊中、腰阳关、命门、 肾俞、八髎、环跳、殷门、 承扶、委中、承山、阳陵泉。,治疗,3、对症针刺治疗 主穴：患侧椎间盘突 出所在的华佗夹脊穴及其 上下相邻的夹脊穴。 配穴：腰痛明显配患 侧腰眼，臀部肌肉紧张配 环跳、秩边，股后肌紧张 配承扶、殷门、委中，股外侧 麻木配风市，小腿麻痛配委阳、承山、阳陵泉、足三里、悬钟，足部麻木乏力配太溪、解溪、侠溪。,治疗,4、小针刀疗法 松解突出椎体附近软组织， 解除脊神经和脊髓的刺激 与压迫，达到椎体内外平 衡。,治疗,5、牵引疗法 牵引是通过力学的作 用力和反作用力的， 对腰椎施加牵引力， 达到制动、缓解肌肉达到制动、缓解肌肉 痉挛和调节腰椎后关节微细变化的目的。同时还能恢复腰椎正常生理曲度，调节椎间隙和椎间孔，减轻椎间盘压力，使神经根所受刺激和压迫得以解除。,治疗,方法： 患者平卧于牵引床上胸部 和骨盆分别用牵引床两端 的固定带固定，牵引力量 视患者体重而定，一般先 以1/3患者体重的牵引力 耐受情况逐渐增加，最大牵引力一般不超过患者的体重。每次牵引20min, 1次/1d次,10次为1疗程。疗程间休息3d,可治疗2个疗程,治疗,6、卧床休息法 平卧硬板床休息23周， 减轻腰椎负担，避免久坐。,治疗,7.功能锻炼 腰肌与背肌训练哪个为重点尚不明确。为了脊柱的平衡，两者的训练都有必要。 等长性腹肌强化训练； 等长性背肌强化训练。 具体方法：小燕飞、平板支撑等。（要结合病情控制好运动量，急性期不建议锻炼。）,治 疗,二、西医治疗 1、椎间盘内封闭 与骶管封闭 可用曲安奈德或 泼尼松龙行封闭 治疗，对慢性疗 效尚可。,治 疗,2、椎间盘靶点射频治疗,治 疗,3、臭氧对于椎间盘突出的作用机理主要有四个方面: 氧化作用：氧化髓核内的蛋白多糖，使突出的髓核回缩，达到机械性减压的目的； 抗炎作用：通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流、减轻神经根水肿及粘连，从而达到缓解疼痛的目的;,治疗,抑制免疫反应：纤维环断裂后释放的糖蛋白和蛋白等作为抗原物