课件：IUI手术操作常规.ppt

IUI手术操作常规、技巧 及注意事项,提纲,IUI手术操作常规 IUI手术操作技巧 IUI注意事项,人工授精定义,人工授精（artificial insemination）是指通 过非性交的方法将精子注入女性生殖道内，使精子与卵子自然受精达到妊娠目的的一种医学助孕技术 是应用最早和最基础的人类辅助生殖技术,人工授精历史,早在二世纪提出人工授精的可能性 1790年使用丈夫精人工授精获得妊娠 1844年供精人工授精获得成功 1954年冷冻精子AID获得成功,人工授精分类,根据精子来源 丈夫精液人工授精 （AIH) 供精人工授精(AID) 根据授精部位 阴道内人工授精(IVI) 宫颈内人工授精(ICI) 宫腔内人工授精(IUI) 输卵管内人工授精(ITI),人工授精适应症,施行人工授精的基本条件是通过造影或 腹腔镜检查证实至少一侧输卵管通畅,AIH适应症,男方精液异常 轻度或中度少精症、弱精症、非严重畸形精子症、液化异常 女方宫颈因素造成精子无法通过宫颈 性功能障碍或生殖器畸形造成的性交障碍 排卵障碍（如PCOS）、子宫内膜异位症经单纯药物治疗不受孕 免疫性不育 原因不明性不育,AIH禁忌证,女方因输卵管因素造成的精子和卵子结合障碍 一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病 一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾病 一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期 一方有吸毒等不良嗜好,AID适应证,不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症 输精管复通失败 射精障碍 男方和/或家族患有不宜生育的严重遗传性疾病 母儿血型不合不能得到存活新生儿 严重的少精症、弱精症、射精障碍、阻塞性无精子症须告知可行ICSI也可能有自己血亲关系的后代，如患者坚持放弃ICSI,需患者签署知情同意书,AID禁忌证,女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病 女方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾病 女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期 女方有吸毒等不良嗜好,术前准备,体格检查 排除无法耐受促排卵及妊娠的内、外科疾病，明确不孕原因，除外禁忌症。 必查项目：夫妇双方血常规、血型、尿常规、艾滋病、梅毒、乙肝5项、丙肝 女方白带常规、宫颈分泌物病原体、肝肾功能、致畸四项 男方查精液常规、精液病原体。 备查项目：地中海贫血、G-6PD、甲状腺功能、 染色体检查、胸透、心电图。,术前准备,签署知情同意书 介绍治疗过程、成功的可能性、可能的并发症及治疗方法、治疗费用等。 复印三证（身份证、结婚证、计划生育证）,预测排卵（自然周期）,月经周期 基础体温测定 宫颈粘液评分 血或尿LH的测定 超声监测,预测排卵（自然周期）,月经周期：月经周期规律者（28d)，排卵通常发生在下次月经来潮前142d，此种推测排卵方法不准确 基础体温测定：回顾性评估，可能错过人工授精的最佳时机,预测排卵（自然周期）,宫颈粘液评分 接近排卵时，粘液丰富、光滑 透明、有弹性，常用Insler评分法，宫颈粘液评分8分者表示卵泡即将成熟，评分越高卵泡越接近成熟，人工授精的成功率也越高,预测排卵（自然周期）,血或尿LH的测定 血LH峰出现后2436h排卵 尿LH峰后1224h排卵 临床常用测定尿LH峰来预测排卵，方法简单、 价格低廉、可自行监测,预测排卵（自然周期）,超声监测 可以动态直观的监测卵泡生长和排卵情况 卵泡直径达1820时提示卵泡成熟 已排卵的超声波表现 成熟卵泡骤然消失 成熟卵泡明显缩小且卵泡内透声减弱 子宫直肠窝出现液体积聚,药物诱导排卵,适用于排卵障碍如PCOS、低促性腺激素性 排卵障碍 月经不规律，周期延长35d 卵泡发育异常史患者 原因不明不孕 自然周期AIH失败,药物诱导排卵,常用方案 CC/LE+HCG CC/LEHMG+HCG HMG+HCG FSH+HCG,诱导排卵（CC),氯米芬(Clomiphene citrate,CC)诱导排卵 是最常用的促排卵药物，兼有雌激素和抗雌激素作用，可能是通过竞争性结合下丘脑细胞内的雌激素受体，使之不能与内源性雌激素的负反馈发生反应，产生GnRH，刺激垂体FSH、LH的分泌。 适用于体内有一定内源性雌激素水平的无排卵患者 用法：月经第3-5天开始或黄体酮撤退出血后第35d，口服50-100mg/d，连续57d用药。小剂量开始，最大剂量为150mg/d,诱导排卵(LE),来曲唑(letrozole,LE) 是一种具有高度特异性的非甾体类第三代芳香化酶抑制剂 促排卵作用机制 通过抑制卵巢组织中的芳香化酶，减少雌二醇的产生，减弱雌二醇对中枢的负反馈作用，从而达到增 加促性腺激素分泌的作用 用法：2.5-5mg/d，时间与用CC相同,诱导排卵(LE),与CC相比来曲唑有以下优势 LE不降低雌激素受体，不引起宫颈粘液粘稠、子宫内膜薄等副反应 因卵泡发育启动时可引起雌激素和抑制素的增加，通过负反馈作用抑制FSH的释放，垂体释放的FSH不会持续升高，可导致单个优势卵泡排卵，从而避免了多胎妊娠及OHSS的发生。 有时对CC抵抗的患者有效,诱导排卵(Gn),促性腺激素(Gonadotropin,Gn)诱导排卵 适用于低促性腺激素性闭经或使用氯米芬诱 导排卵失败者 月经周期规则者：月经第35d开始,HMG 37.575U/d，肌注，至卵泡成熟 月经周期不规则者：撤药出血第35d或测定血清激素水平，如果E250pg/ml，子宫内膜厚度5mm，基础卵泡直径5mm，可开始给予促性腺激素，37.575U/d，肌注，至卵泡成熟,诱导排卵,CC+Gn+HCG联合用药 单用氯米芬卵泡发育欠佳者可加用Gn 月经周期的第3-5天开始服氯米芬，50- 100mg/d，连服5天，之后每日肌肉注射HMG75- 150IU/d，自月经周期第10天起B超监测卵泡发育，根据卵泡发育情况，调整HMG用量，当主导卵泡直径达到18mm以上时，肌肉注射HCG5000-10000IU,诱导排卵,Gn 递增方案 月经第3-5天，Gn 37.575U/d 起始，持续 7-14d，之后根据卵巢反应增加37.575U/d Gn递减方案 起始剂量一般为150U/d，然后根据超声结果 每2-3天递减37.5U,HCG的使用,在氯米芬诱发排卵时，其抗雌激素作用使垂体及下丘脑相关E2受体的长时间受抑制，使卵泡产生的高E2 水平对垂体的正反馈作用消弱，可以使内源性的LH不够高尖，或因多个卵泡发育而使LH峰提前出现但峰值低，而造成排卵不能发生及排卵前颗粒细胞的黄素化，因此考虑使用HCG诱发排卵,黄素化未破裂卵泡综合征（LUFS）,其诊断依据是卵巢的优势卵泡发育成熟但不排 卵，LH峰出现后2天，卵泡仍继续生长，卵泡细胞出现黄素化，血孕酮水平上升 LUFS的发生可能是神经内分泌功能失调，催乳素增加，或外源性雌激素干扰，LH峰水平低，影响LH与卵巢LH受体结合量或卵细胞对LH反应不良，卵巢排卵功能受影响而导致,B超监测,自然周期月经的第56d或诱导排卵周期用药日B超观察基础卵泡的数目及大小 自然周期月经第10d或服药后57d开始B超监测卵泡生长和发育、子宫内膜同步增长情况,B超监测及授精时机,若卵泡直径12mm，23d B超结合尿LH监测卵泡，卵泡直径14mm时，每日B超监测，早晚两次测尿LH，直至排卵，同时嘱男方手淫法排精1次 若卵泡直径达1820mm，尿LH阳性者，可注射或不注射HCG10000U，当天下午或次日行AIH，若尿LH阴性者，当天晚上10pm注射HCG10000U，次日上午行AIH AIH后第一天，B超检查排卵情况，若仍未排卵可以考虑第二次AIH,授精时机,授精的时间在排卵前48h至排卵后12h内最容易成功 B超监测卵泡大小和子宫内膜厚度作为预测排卵时间的重要参考依据，更准确可靠的是通过测定血或尿LH峰、E2水平了解卵泡发育、成熟和质量，预测排卵时间，也可注射HCG控制排卵时间,精液标本收集,丈夫手淫方式取精，如不成功可通过性交将精液收集于特制的无毒无菌避孕套内 若精液量少于1ml,最好分次收集精液标本 精液不液化、液化时间长的精液，加入等体积的培养液，立即检查并处理 有抗精子抗体的精液，需收集在含5%血清代用品的HEPES-HTF液的取精杯内。,精液标本收集,精液接收核对 患者在取精杯上写出夫妻双方姓名和取精具体时间 实验室工作人员仔细核对夫妻双方身份证件 留取精液基因卡 实验室工作人员核对无误后，吸取一滴精液于基因卡中，夫妻双方在基因保存卡及基因卡卡套上分别写上自己的姓名，病历号及取精时间并留取夫妻双方指膜。,2019/8/7,33,可编辑,逆行射精精液标本收集,逆行射精精液的收集程序 向病人仔细解释整个程序，取得合作理解 在前一晚的9pm，嘱患者将4gNaHCO3冲一杯水，溶解后服下 在取样的前一小时，需再饮一杯含4gNaHCO3的水，同时多饮12杯水,逆行射精精液标本收集,在取样前才排空膀胱（即排尿后立即射精） 射精后，立即将尿液排入一含有5%血清代用品的HEPES-HTF液的取精杯内 尿液内的精子需立即检查和处理:离心后用密度梯度法收集精子,精液处理,精液优化处理 精液置于37水浴锅中，待精液完全液化后进行精液 常规分析 精液不液化、液化时间长的精液，加入等体积的培养 基，立即检查并处理 根据精子浓度、精液量、活动力计算处理前向运动 精子总数。 处理前前向运动精子总数100106/ml,选择直接上游法 处理前前向运动精子总数100106/ml，选择密度梯度离心法 优化处理后的精子重悬液于0.4-0.6ml培养液中，置于 37，5%CO2培养箱中,精液处理,精子上游法 适用于：精液常规分析正常的精液标本 特点：回收到的精子活动率明显提高，正常形态精子百分率增加，精子回收率低 密度梯度离心法 适用于：精液常规分析正常，精子密度/活力低，冷冻精液及逆行射精的精液标本 特点：应用广泛，常用的有二层密度梯度离心法、三 层密度梯度离心法及微量密度梯度离心法，精子回收率高,精液处理,优化处理后前向活动精子 总数10106/ml,通知病人再次取精， 再次优化处理,再次处理后前向活动 精子总数10106/ml,再次处理后前向活动 精子总数10106/ml,告知患者，经知情 同意后放弃IUI,告知患者，经知情 同意后方可行IUI,可行IUI,授精方法,术前排空膀胱，取膀胱截石位，生理盐水擦洗外阴、阴道及宫颈，窥器暴露宫颈 用人工授精导管抽吸洗涤优化后的0.30.5ml精子悬液，通过宫颈缓慢注入宫腔内，缓慢退出导管 术后抬高臀部卧床休息30min 在一个月经周期内，LH峰后24h左右或排卵前后24h内行12次,黄体支持,黄体功能不足者 黄体酮20mg/d 肌注 地屈孕酮 10 mg po Bid HCG 2000IU，三天一次，一般用3-5次 有卵巢刺激过度综合征（OHSS）迹象或者 已出现卵巢过度刺激症状的患者，禁用或用 HCG，以免引起或加重OHSS 天然雌激素 对于自然周期排卵前雌激素水平较低或子宫内膜薄者，可适当补充天然雌激素1-2mg/d,妊娠确定及随访,AIH后第14-16天，测血或尿HCG诊断生化妊娠，继续黄体支持 AIH后35天左右B超确定临床妊娠，黄体支持至妊娠8-10周 术后警惕并发症的发生 妊娠后定期随访,操作技巧,认真核对身份 在精液采集、精液处理及人工授精过程中均要求核对患者夫妇的身份 严格无菌无毒操作，以免感染 动作轻柔、避免出血 手术操作时要稳、准、轻，减少插管次数，减少损伤,操作技巧,插管前了解子宫位置，注意宫颈与宫体形成的角度，必要时使用宫颈钳牵拉宫颈 选择软硬适度的授精管 插管深度适当，不宜过深 人工授精时应控制注入精液量和速度，注入宫腔的量不超过0.5ml 对于插管困难的IUI，可在B超引导下插管，避免盲插造成的损伤、出血,人授移植管,人工授精操作示意图,插管深度,插管深度、注入精子量与妊娠率 朱文杰等，中华男科学杂志，2003,(9)8:572-574,精子浓度与活率,杨旭辉、杨少芬等，热带医学杂志，2012,12（4）:443-446,并发症,多胎妊娠 OHSS 感染 异常妊娠（宫外孕、流产）,并发症（多胎妊娠）,多胎率与促排卵方案、年龄、卵巢反应性等相关 不同促排卵-IUI方案的多胎率分析 双胎率 三胎以上 (含三胎）率 FSH/hMG(150iu) 028.6% 09.3% FSH/hMG(75iu) 029.3% 0 CC 012.5% 03.7% LE 010% 0 McClamrock HD,et,al: Fertility and Sterility 97: 802-809,2012.,并发症（多胎妊娠）,两项荟萃分析 采用低剂量(75 IU)FSH方案,严格执行3枚以上直径15 mm卵泡即取消周期,虽然周期取消率为5%20%,但多胎妊娠率降低至2%以下且可以获得10%20%的临床妊娠率 Cantineau AEP.The Cochrane Library,2011:6. 比较150 IU、75 IU、37.5 IU FSH或hMG诱导排卵结局,多胎妊娠率明显呈下降趋势,特别是采用后2个剂量多胎妊娠率控制在0.0%1.3% Dickey RP. Fertil Steril,2009,91(1):1-17.,并发症（多胎妊娠）,卵泡数量 1项含11 599个IO-IUI的荟萃分析数据显示，与单卵泡比，2 个、3个、4个卵泡妊娠率分别增加5%,8%,8%,多胎妊风险分 别增加6%、14%、10%，OR值分别为1.7(99%CI=0.83.6)， 2.8(99%CI=1.26.4)和2.3(99%CI=0.95.9) 3个卵泡与4个卵泡相比,妊娠率无明显增加，建议将优势卵 泡控制在2个 van Rumste MME. Hum Reprod Update,2008,14(6):563-70 诱导排卵过程中如果监测出现超过3个以上直径别为12 mm、 14 mm、16 mm、18 mm者，多胎妊娠率分别为15%、45%、 72%、92% Taskin O. Fertil Steril,2005,84(1):303-8.,并发症（OHSS）,目前临床最常用的OHSS分级为Golan分级，分为3度5级 轻、中、重度OHSS的发生率分别为823、0.0057、0.000 810 Schenker J G. Fertil Steril，1978，3(3):255268 其直接与多卵泡发育、高E2有关，因此也与促排卵药物种类、剂量、扳机药物有关,并发症（OHSS）,CC比LE更容易诱导多卵泡发育，HMG/r-FSH低剂量（75iu）比高剂量明显减少多卵泡发育 扳机药物包括HCG及GnRH-a， Shalva等 报道用GnRH-a扳机的OHSS发生5.6% ，而用HCG的为11.8%。 Shalev E, et,al: Hum Reprod 10: 2244-2247, 1995. 另有文献报道用GnRH-a的 OHSS 发生率为0% Awwad JT,et,al: Clin Exp Obstet Gynecol 39: 436-439, 2012 HCG的量 在IVF中使用HCG10000iu和5000iu的卵子成熟率相似，因此可适量减少HCG用量,并发症（异位妊娠）,文献报道IO-AIH/AID中异位妊娠发生率约为0.5%8%。 Azantee YW,et,al: Med J Malaysia 66: 195-198, 2011. 潘萍等.中国实用妇科与产科杂志.2012,28(2):140-143. 文献报道的病例有输卵管妊娠（单侧及双侧）、宫内外合并妊娠（1/30,0001/7000、宫颈妊娠、腹腔妊娠（腹膜、腹膜后）、卵巢妊娠(1/60,0001/7000),并发症（感染）,1991年Sacks等报道了一例IUI后发生大肠杆菌败血症的病例其对文献回顾表明IUI后的感染发生率为0.183%(5/3129) Sacks PC and Simon JA: Int J Fertil 36: 331-339, 1991. 1993年Sable等报道了一例IUI后盆腔脓肿的病例 Sable DB,