课件：抑郁障碍的诊断和治疗.ppt

抑郁障碍的诊断和治疗,北京市西城区平安医院 任成军 电话认识抑郁,苗元江 陈燕飞,他们宅在家里；饮食不规律，或暴食，或绝食；昼夜颠倒，晚上睡不着，白天睡不醒；情绪低落，自我贬抑，对很多事失去兴趣；喜欢泡在网上；很少和朋友联络；习惯把事情拖到最后一刻；对生活看不到意义，也看不清未来。 对于那些关心或指责，他们常常保持沉默。如果能够推心置腹，他们会说，他已经感觉不堪重负了，对这种状态，他真的无能为力，也许只有某种强大的外力才能指引他逃离困境。,有一些人，他们不快乐（一位抑郁症患者的自述）,认识抑郁症,一、抑郁症的存在 二、抑郁症的危害 三、抑郁症的识别 四、抑郁症的治疗 五、抑郁症的预防,抑郁症影响我们每个人,2017世界卫生日主题： 一起来聊抑郁症,抑郁症是什么,抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，是心境障碍的主要类型 抑郁症古已有之，它既不是人类的弱点，更不是意志、品格或运气的标尺，但是这个像流感一样不时发作的疾病，为什么会如此频繁的光顾我们所生存的这个时代？,何为心境障碍？,又称情感性精神障碍，以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现 常伴有相应的认知、行为、心理生理学和人际关系方面的改变或紊乱，躯体症状很常见 具有反复发作的特点，间歇期可达到完全缓解,情感活动与情感性精神障碍,正常的情感活动 情感活动每时每刻都在波动但幅度不大 情感症状 情感波动的幅度很大且持续一定的时间 情感性精神障碍 情感症状影响到本人或周围人的社会生活,躁狂,正常,抑郁,抑郁,正常心境,躁狂,轻躁狂,混合发作,抑郁发作与抑郁症,1、正常的抑郁 负性情绪也有积极意义，不能认为负性情绪就是异常。 抑郁和其他负性情绪一样，是从正常到异常的一个连续体，而且在正常和异常之间并没有绝对的界限。大体上，当抑郁达到了某一特定的严重程度，严重影响到了人的正常生活和社会功能时就是异常的。 下面是一些较轻微的正常抑郁。 （1）哀伤（grief）：丧失后的心理历程。 （2）其他正常的心境变化。,名人与抑郁症 抑郁症多发群体是明星和知识分子，而单身男性和女性也易于产生抑郁症。 “你尽可能把他消灭掉，可就 是打不败他”。这是小说中老 人的内心独白，也是海明威 一生的写照。抑郁，就像一 张挣脱不了的罗网，将这位文 学巨匠紧紧地缠绕。,诗人、画家、演员情绪体验者,2019/8/7,12,总统的悲哀,2019/8/7,13,金钱无法使我快乐憨豆,英国喜剧泰斗洛温艾金森（Rowan Atkinson）。大家可千万别小看这颗“豆豆”，他在英国可是号称有1850万观众，在其它语系地区也赫赫有名、所向披靡 英国间谍约翰尼受到影评家的强烈抨击 “他需要时间来进行自我调节，连金钱也不能让他快乐。” 美国喜剧大师金凯瑞和意大利喜剧演员萨多帕尔拉 “抑郁症袭来时，你就会感到很绝望，找不到解决问题的办法。 ”,2019/8/7,14,“我需要时间来进行自我调节，连金钱也不能让我快乐。”,谁是心灵的杀手？,2019/8/7,16,四次抑郁症的困扰 你没穿着我的鞋，你永远不知道我脚的感觉,得抑郁症的人基本都是天才 好多主持人做着做着就不是人了,名单可以更长,张国荣：2003年4月1日，张国荣从香港文华酒店跳楼自杀，亡前曾被抑郁症困扰。 陈宝莲：2002年7月31日，陈宝莲在上海跳楼自杀，终年29岁，遗下当时才刚满月的男婴，她被认为患了产后抑郁症。 倪敏然：曾出演台湾偶像剧斗鱼等剧。2005年5月1日于台湾宜兰县头城镇山区被发现死亡多日，属自杀，而自杀之前曾患上抑郁症。 李恩珠：2005年2月，这位主演过太极旗飘扬的韩国女星因抑郁症发病最终选择了自杀 朴树、窦唯、周华健,赵匡胤(宋太祖，公元927976年) 凯瑟琳伊丽莎白(希茜公主、奥地利皇后，18371898年) 亚伯拉罕林肯(美国第16任总统，18611865年) 文斯顿丘吉尔(英国前首相，18741965年) 川端康成(日本著名小说家，18991972年) 阮玲玉(中国30年代电影明星，19101935年) 徐迟(中国著名作家，19141996年) 乔治布什(美国前总统，1924) 玛丽莲梦露(美国影星19261962年) 三毛(中国台湾作家，19431991年) 顾城(诗人，19561993年) 张纯如(华裔作家，19692005年) 米歇尔永贝里 (前摔跤世界冠军，19702004年) 陈宝莲(香港影视明星，19732002年) 牛顿、达尔文、马克吐温、翁美玲、陈国华、周华健,曾患抑郁症的名人没有哪种职业，种族，性别，或年龄可以对抑郁症免疫,二、抑郁症的危害,1、抑郁症的负担 目前，全球每年用于抑郁症医疗上的费用总计约为600亿美元；专家指出，到2030年，世界范围内的抑郁症很可能会成为除心脏病外给社会经济造成负担最大的一种疾病。 因抑郁症的各种消耗， 全世界每年损失2%至5%的产值,1998和2020年中国精神障碍的相对重要性 (占全部DALYs的%),1998 2020 排序 病因 占总负担的% 排序 病因 占总负担的% 1 慢性阻塞性肺部疾病 8.1 1 慢性阻塞性肺部疾病 14.5 2 重性抑郁 6.9 2 脑血管疾病 8.2 3 脑血管疾病 5.7 3 重性抑郁 7.3 4 自伤 4.2 6 自伤 4.5 5 下呼吸道感染 3.5 11 双相障碍 1.9 11 双相障碍 1.1 15 痴呆 1.3 18 精神分裂症 1.3 16 强迫症 1.2 20 强迫症 1.3 18 精神分裂症 1.2 摘自全球疾病负担, W.H.O., 1996; 和世界卫生报告 , W.H.O., 1999,抑郁症已经成为一种灾难性疾病。有关专家称：抑郁症有如禁锢灵魂、危害健康的蓝色病毒在全世界范围流行，其恐怖性虽比不上天花、鼠疫等传染病，但其对社会造成的危害却绝对在于其上。 据世界卫生组织预测：21世纪抑郁症将与艾滋病、癌症并列为本世纪人类生命的三大杀手。 早在十年余前，世界卫生组织就预测，抑郁症将成为21世纪人类的主要杀手。 到2020年，抑郁症将仅次于心脑血管疾病，而成为人类死亡和残疾的第二大杀手。,2、抑郁症的破坏性,抑郁症与自杀 自杀者75%患有抑郁症 “扩大性自杀”，也称“怜悯性杀亲” “曲线自杀”,2/3的抑郁症病人表现有自杀观念,10%-15%的抑郁症病人自杀致死,Kaplan 和 Sadock,1991,精神卫生问题的伤残,* 所有精神障碍=100% 从世界银行（1993）改编得到牛津大学出版公司许可,伤残调整生命年损失的百分比,3、抑郁症所带来的危险因素,物质依赖问题 心血管疾病问题 代谢性疾病和内分泌疾病问题 恶性肿瘤问题 有效生命年缩短问题,美国喜剧大师金凯瑞和意大利喜剧演员萨多帕尔拉都患过抑郁症。金凯瑞说：“抑郁症袭来时，你就会感到很绝望，找不到解决问题的办法。 ”,2006年6月25日晚上9点左右，中央财经大学法律系一大二女生从主楼北侧跳下，当场死亡。校医透露，该女生生前曾患有严重的抑郁症。该生2004年就因抑郁症，休学一年。 2005年10月10日北京积水潭医院烧伤科的清华大学计算机系博士生王然（化名），避开家人的看管，从三层病房的洗手间跳下。王是把自己割伤、烫伤后被家人和学校送到医院的。 2005年8月20日中科院上海有 机化学研究所26岁的衡阳籍博士 生孟懿因“厌世、精神抑郁”而跳 楼自杀。,*这里研究的百分比范围,在不同病人中的抑郁障碍的患病率*,抑郁症的患病率 国际上曾有报道，人的一生中，100个人里有17个人在不同的时期可以患有抑郁症。抑郁障碍（各种抑郁性疾病）的终生患病率为17.1%，年患病率为10.3% (美国，1984)。 根据北京市2003年抑郁障碍流行病学调查，北京市抑郁障碍(各种抑郁性疾病)的总患病率为687。 世界卫生组织不久前公布的题为“精神健康：新认识，新希望”的年度报告揭示，抑郁症目前已位居世界十大疾病之第四，预计到2020年将跃至第二，紧随于心肌梗死之后，甚至排在癌症之前。,全球处方量最多的10种药品中，抗抑郁药占了3种 一级医疗机构中每10名患者就有1位患有抑郁症，但仅13得到正确诊断和治疗 据世界卫生组织调查，我国95%的抑郁症患者并未得到应有的、符合科学原则的服务 中国约40%抑郁症病人第一次看病去的是综合医院，综合医院内科医生对抑郁症识别率低于20%，存在较大的盲目性 女性患病率是男性患病率的2倍以上 抑郁症者只有5%接受了治疗,病例一,赵女士，自述近3个月来心情不好，开心不起来。过去喜欢做的事情现在也没了劲头。不爱交往，与亲人朋友走动越来越少，人也变懒了，身体乏力。常感觉上腹部不舒服，食欲差，全身多处疼痛，经常失眠，总是胡思乱想，漫无边际没有主题。因过去瞒着丈夫炒股赔了不少，觉得对不起家人，又不告诉丈夫，一直承受着这件事的心理压力。 症状：核心症状2个+躯体症状3个+心理症状2个。 严重度：明显影响了她的正常生活。 病程：3个月以上。 既往无嗜酒史，无服药史，家族中无精神疾病。 诊断：抑郁障碍，中度。 抗抑郁治疗后病情缓解。,三，我的抑郁障碍如何诊断？,抑郁发作诊断标准,联合国疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10); 美国诊断与统计手册: 精神障碍第4版 ( DSM-V) ； 中国精神障碍分类与诊断标准第3 版(CCMD-3): 症状标准 严重标准 病程标准 排除标准,症状标准,核心症状 心理症状 躯体症状,核心症状,心境或情绪低落 兴趣缺乏，乐趣丧失 精力不足、过度疲乏,2019/8/7,37,可编辑,心理症状,焦虑 自责自罪 精神病性症状（妄想或幻觉） 认知症状（注意力和记忆力的下降，认知扭曲） 自杀观念和行为 精神运动性症状(精神运动性兴奋与精神运动性激越等),躯体症状,睡眠紊乱 食欲紊乱 性功能减退 精力丧失 非特异性躯体症状如疼痛、周身不适 自主神经功能紊乱,症状小结,核心症状： 情绪低落：“心情不好”，抑郁心境晨重夕轻； 兴趣缺乏、乐趣丧失：“没意思”、“高兴不起来”； 精力不足或过度疲劳. 心理症状群： 三无：无助、无用、无望（绝）； 三自：自责、自罪、自杀（10-15%）（扩大自杀）； 精神病性症状：记忆力，注意力下降，迟滞或焦虑、激越. 躯体（生物）症状群： 睡眠障碍（特别早醒）、食欲减退（70%）和体重下降（一月下降 5%）、性欲减退； 非特异躯体症状头痛、全身痛，全身不适，胃肠紊乱，心慌气短 、胸痛，尿频等.,严重标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。,病程标准,符合症状标准和严重标准至少持续2周。 可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断，若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。,排除标准,排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,常见类型,病因分类: 原发性抑郁与继发性抑郁, 内源性抑郁与反应性(心因性)抑郁。 症状分类: 精神病性抑郁与神经症性抑郁, 激越性抑郁与迟滞性抑郁。 病程分类: 单相与双相抑郁。 年龄分类: 儿童期、青春期、中年期、更年期或老年期抑郁。,隐匿型抑郁障碍,病人常以疼痛和某些躯体症状为主诉, 其抑郁情绪表现不典型, 需要仔细询问病史。,病例二,有位45岁女性，经营着一家服装店，生意不错，每天超负荷的工作，逐渐感到身心疲惫，体力不支，吃饭不香，总说胃疼，胸口堵得慌，感到莫名的烦恼。白天劳累一天，晚上应该睡个好觉，可她就是睡不好，早晨天不亮就醒了，睡不着，心情烦躁时想哭，感觉自己活得很累，到医院看了后，检查没事，医生说可能是更年期到了，给开了一些镇定药物，除了睡眠有改善以外，其它症状不但没改善，情绪也越来越差，对生意也懒于打理，干什么总是提不起兴趣，一点食欲也没有。 诊断：隐匿性抑郁障碍。 抗抑郁治疗后病情明显缓解。,老年抑郁障碍,老年抑郁障碍患者常伴有思维迟钝、内容贫乏、记忆认知功能减退, 有时处于缄默状态等一系列假性痴呆的症状。这些症状与老年痴呆难以鉴别。 老年抑郁患者病前一般智能和人格相对完好, 可能有明显的个人或家族抑郁障碍史，即使回答问题缓慢简单, 但经仔细检查发现他们回答问题的内容还是切题的, 并有很好的注意、记忆保持及计算等能力，自知力完整。,诊断应注意的问题,伴随精神病性症状 共病问题（酒依赖、焦虑障碍） 伴随躯体疾病（继发心境障碍、心身疾病、消化系统症状、疼痛）,发生抑郁症的风险因素 -遗传因素,大约有40-70%的患者有遗传的倾向，因此抑郁症患者的亲属，特别是一 级亲属发生抑郁症的危 险性明显高于一般人群 女性发生抑郁症 的遗传倾向高于男性,发生抑郁症的风险因素 -性别因素,在成人女性患病比男性高，比例约为2：1 对于儿童来说，男性 儿童的患病率略高于女 性，因此儿童期的男孩 更值得注意,发生抑郁症的风险因素 -儿童期的经历,儿童期双亲的丧失 儿童期缺乏双亲的关爱 儿童期受到虐待，特别是性虐待 儿童期的其它经历，例如由于各 种原因失去朋友或不能与成年人保 持正常的关系和进行正常的交流,发生抑郁症的风险因素 -人格因素,较为明显的焦虑、强迫、冲动等特征的个体成为发生抑郁综合征或抑郁症的易患个体 具体表现为： 1、过分疑虑及谨慎 力求完美 2、道德感过强 3、过分看重工作成效而不顾乐趣和人际关系 4、出于维护躯体安全感的需要，在生活风格上有许多限制；或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等。,发生抑郁症的风险因素-社会环境,婚姻状况的不满意（离异或、分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出） 人际关系紧张 经济状况 重大创伤，重大生活事件，特别是持续时间在2-3个月以上的生活事件，对个体抑郁症的发生构成重要的影响。,发生抑郁症的风险因素 -躯体疾病,慢性中枢神经系统疾病（如帕金森氏病癫痫） 慢性躯体疾病（如心肌梗塞、糖尿病、甲减、恶性肿瘤等）,环境/社会压力，身体状况等因素,遗传性格,情绪中枢 （边缘系统、网状结构、海马回）,躯体障碍、抑郁、焦虑、 强迫、恐惧、失眠、不安,下丘脑（神经体液中枢） 垂体（神经内分泌中枢）,症状持续2周,诊断为抑郁症,神经体液、神经内分泌失衡,植物神经功能紊乱 （出汗、恶心、头晕、头痛、乏力、血压、心率、便秘、多尿）,多系统表现的躯体症状,心理变化,神经递质失调 肾上腺、五羟色胺、多巴胺,抑郁症临床症状的生物与心理学基础,心理症状创伤模型,1、心理和行为障碍是由于脑干上行激活系统过度激活, 形成过度觉醒神经兴奋网络，减弱或抑制了脑干中枢的上行抑制功能 2、当个体发展过程中创伤或亚创伤经历导致高强或持久的应激反应时，形成过度神经兴奋网络 3、个体的许多心理症状，可能是相关事件，有相同起因和相关的大脑神经基础 4 、治疗的目的 - 调整和矫正 “过度神经兴奋网络“，切断或减弱兴奋网络成员之间的 ”问题活性“ 释放长久累积的有害能量，建立加强新的符合现实的适度活性,案 例,某高校一位大一女生，因为在元旦联谊会上唱歌跑调，感到痛苦不堪，割腕自杀,案 例 分 析,面对唱歌跑调这一事件，多数同学一笑了之，形成不了压力。在此案例中，该女生面对唱歌跑调这一事件的刺激。可能产生的认知评价是： 初级评价，事件严重损害了自尊心，颠覆了自我形象。 次级评价，自我无法解脱，也没有外人倾诉，感到绝望和无助，导致心理崩溃,心理治疗:特定的专业人员通过采用各种不同的心理学方法和技术，影响就诊者思维、态度、情绪和行为趋向健康的一种互动过程 药物治疗：有效率约60%80% 心理治疗与药物治疗的合用 电抽搐治疗,四，抑郁障碍的治疗,抑郁障碍的药物治疗,主要针对单胺类（5-HT,NE,DA)神经递质 阻断转运体 阻断突触前膜的负反馈调节受体 从突触后膜的受体开始发挥作用 降低神经递质的释放、降解 从这四个环节来增强神经递质的水平和神经传递是现有的抗抑郁药的作用机制,抗抑郁药分类,MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性：吗氯贝胺 TCA 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林 SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、 西酞普兰 SNRI( 5-HT和NE再摄取抑制)：文拉法辛 NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平 SARI (5- HT拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮 NRI (NE再摄取抑制剂): 瑞波西汀 NDRI (NE和DA再摄取抑制剂)：安非他酮 其他：阿莫沙平、噻奈普汀、路优泰,治疗目标,提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率 提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈 预防复发,药物治疗原则,早期，足量，充分 个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性 小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）,药物治疗原则,尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药 如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其他SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs,五、抑郁症的预防,1、澄清几点糊涂认识 抑郁症虽说已不再是“养在深闺人未识”了，但人们对这个病仍有不少糊涂观念，并影响着正确的防治，大有必要予以澄清。,（1）、“抑郁症只是一种心理障碍，进行心理咨询就行了” 错！抑郁症患者确有心理问题，但