《移植transplanta》PPT课件.ppt

第十七章 移 植transplantation,新乡医学院一附院泌尿外科 石 建 中 Tel第一节 概述,移植(TRANSPLANTATION) 将一个个体的细胞、组织或器官（移植物）用手术或其他方法，导入到自体或另一个体的某一部位，以替代原已丧失的功能 。,一、概念,一、概念,供体Donor 献出移植物的个体 受体Recipient 接受移植物的个体 移植物Graft 移植的细胞、组织或器官,临床移植简史,幻想阶段 实验研究阶段 （20世纪初） 临床应用阶段 （20世纪50年代） 临床稳步发展阶段（20世纪60年代） （20世纪80年代初CsA）,幻想阶段,战国时期 列子 扁鹊 “剖胸探心，易而治之”,Chimerism (嵌合体) :不同遗传背景的组织、器官共存一体,实验研究阶段,Emerich Ullmann(1861-1937)采用套接血管法施行肾移植,Mathieu Jabolay(1860-1913):首次报道人类肾移植(1906),世界临床大器官移植的开创记录,我国临床大器官移植的开创记录,移植发展现状,存活时间延长，生活质量提高 移植数量成倍增长 新的器官移植和移植术不断涌现 腹部多器官联合移植成为探索热点： 新的免疫抑制剂和治疗方案出现,分类,按供、受体关系分类 自体移植 同系移植（同基因移植） 异体移植 同种异体移植 异种移植,同卵双生间,自体移植,自体移植供、受者为同一个体,断指再植,异体移植,异种移植,分类,2.按移植部位分类 原位移植 肝移植、心脏移植 异位移植 肾移植、胰腺移植 原位旁移植 原位旁部分肝移植,分类,3. 按移植物有无活力分类 活体移植 结构移植 4.按移植物的性质分类 细胞移植 组织移植 脏器移植 5.供体是否存活 分类 尸体供体移植 活体供体移植,分类,6.血缘关系 亲属活体供体移植 非亲属活体供体移植,“暴走妈妈”陈玉蓉,第二节 移植免疫,细胞免疫、体液免疫和其他免疫因素参与 识别、激活与效应 受体对供体特异性免疫反应移植排斥,（一）临床移植免疫,1.移植抗原 （1）主要组织相容性复合物(MHC抗原 ) 人类白细胞抗原 类 HLA-A、B、C 类 HLA-DR、DQ、DP （2）次要组织相容性抗原 （3）内皮糖蛋白 ABO血型抗原,（一）临床移植免疫,2.免疫排斥 （1）B细胞 血型抗原 I g M 激活补体 移植物损伤 MHC抗原 I g G 抗供体抗体出现的时间发生：超级排 急排 慢排,（2）T细胞 CD4+MHC分子（ HLA-PR、DQ、DP） 启动排斥 CD8+MHC分子（ HLA-A、B、C） 直接溶解供体细胞 3.异种移植 受体存在高浓度的抗供体的天然抗体，排斥极为强烈。 4.免疫耐受 无需采用免疫抑制药物，抗原长期无免疫损伤，受体对其他抗原的免疫反应正常。 成功的实验： T细胞 清除、无能、调节、忽略,（二）免疫排斥反应综合症,超急性排斥反应(Hyperacute rejection, HAR) 加速排斥反应(Accelerated vascular rejection AVR) 急性排斥反应(Acute rejection, AR) 慢性排斥反应(Chronic rejection, CR),1.超急性排斥反应,预存抗体 24小时 毛细血管微血栓形成 移植物切除,加速排斥反应,本质同超排,受损较轻 3-5天 肿胀破裂;炎性浸润+小A血栓+纤维素样坏死 部分可逆转，部分切除,2.急性排斥反应,细胞免疫 体液免疫 4-90天 急性血管炎 急性间质炎 早发现、早诊断，90%以上可治愈,24/48,3.慢性排斥反应,机制不完全清楚 3个月 血管内膜明显增生“洋葱皮” 尚无有效治疗,25/48,4.移植物抗宿主反应,移植物中特异性淋巴细胞宿主抗原移植失败 移植物抗宿主病多器官功能衰竭、 常见于骨髓和小肠移植,（三）免疫排斥反应的防治,基础治疗（预防排斥反应） 开通血流后即用较大剂量的免疫抑制药，逐渐调整到适当的药物血液浓度终生 20,26/48,（三）免疫排斥反应的防治,拯救治疗（逆转排斥反应） 急性排斥反应发生时加大免疫抑制药用量或调整用药方案逆转 20,27/48,（三）免疫排斥反应的防治,免疫抑制药物 1.糖皮质激素 Steriods(MP, Pred) 2.增殖抑制剂(MMF、Aza) 3.钙调神经素抑制剂(CsA、FK506) 4.mTOR抑制剂 雷帕霉素 5.抗淋巴细胞制剂(ATG、ALG、OKT3) 6.其他（FTY720),28/48,（三）免疫排斥反应的防治,第1代：糖皮质激素、硫唑嘌呤(Aza)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG) 第2代：环孢素(CsA)和普乐可复(FK506) 第3代：单克隆抗体、雷帕霉素、霉酚酸酯。 第4代：抗IL-2受体单克隆抗体(赛尼哌、舒莱)、FTY720,30/48,（三）免疫排斥反应的防治,理想方案 1.保证移植物不被排斥 2.对受体免疫系统影响最小 3.毒副作用最少,31/48,（三）免疫排斥反应的防治,常用方案 (三联用药) 环孢素(CsA) 糖皮质激素 硫唑嘌呤(Aza),32/48,第三节 移植器官的获得,33/48,1.器官的捐献 2.器官的选择 年龄 健康状况 组织配型 组织配型 1ABO血型相容定型 2 淋巴细胞毒交叉配合试验：10-15% 3 HLA配型：HLA-A、B、DR,（一）供体的选择,34/48,获得器官（切开探查、原位灌注、切取、保存和运输） 缺血时间： 热缺血时间(HIT)：血液循环停止-冷灌注开始。10m 冷缺血时间(CIT)：冷灌注-血供开放前。 与不同的灌洗保存液相关,（二）器官的切取与保存,35/48,几种主要的保存液及保存效果,36/48,灌注保存液及保存,灌注保存液 温度: 04 灌注压力：60100cmH2O 灌注液用量：器官内血液 冲洗干净为止肝23L肾和胰200500ml 器官的保存温度 24 ,37/48,第四节 器官移植,38/48,脏器移植的原则,受者选择 1、手术适应证与手术时机 不可逆性终末期器官功能衰竭 择期手术(血透、腹透) BUN35.7mmol/L，Cr707umol/L CCr5-10ml/min 2、禁忌证：年龄，肿瘤，感染，精神异常等,39/48,（一）肾移植,一、适应证 慢性肾功能衰竭 原发病: 肾小球肾炎 糖尿病性肾病 高血压肾病 间质性肾炎 梗阻性肾病 肾盂肾炎 免疫性疾病 遗传性肾病,40/48,41/48,2019/8/7,美国NBA球星莫宁（肾移植术后）,42/48,（二）肝移植,适应证 终末期肝病（良性病变和恶性 肿瘤） 术式 原位肝移植 背驮式肝移植 减体积肝移植 劈离式肝移植 活体亲属供肝移植 效果 一年生存率 8 0%90% 五年生存率 70%80% 最长存活时间 3 0多年,43/48,（三）胰移植,适应证 糖尿病 单独胰腺移植 同期胰肾联合移植 肾移植后胰腺移植 外分泌引流方式: 胰腺空肠 胰腺膀胱 胰管阻塞,（四）小肠移植,发展相对缓慢 术后排斥反应高、易发严重感染功、能恢复缓慢 术式 单独小肠移植 多器官联合移植 效果 一年生存率 8 0% 三年生存率 70% 五年生存率 45%,45/48,（五）肺移植,适应证 终末期肺病（良性病变和恶性肿