课件：腹部肿瘤放疗前的准备工作及不良反应.ppt

腹部肿瘤放疗准备工作、 放疗相关不良反应及处理措施,History of Radiotherapy,1896年居里夫妇发现了镭,1899年放射治疗治愈了第1例病人,1895年伦琴发现了X线,Rank of Radiotherapy,放射治疗是一种局部及区域治疗的手段 放射治疗历经近120年发展，在我国发展90余年 大部分肿瘤患者接受放射治疗 1999年Tubiana报告45%恶性肿瘤可以治愈，其中手术占22%，放疗占18%，化疗占5%,主要内容,腹部肿瘤放疗前的准备工作有哪些？ 腹部正常组织的耐受剂量及剂量体积限制？ 腹部肿瘤放疗的几种常见不良反应及处理原则？,放疗前的准备工作,1、病人 2、医生、物理师及技师,病人的准备,1、对贫血和白细胞、血小板低下者要尽快提高至正常水平； 2、对于合并有急性心力衰竭、活动性肝炎等疾病时，要等病情稳定时再行放疗； 3、对营养状态较差的病人要积极补充营养； 4、病人要正确认识放疗，由医师与患者沟通病情后签署放疗同意书。 5、肝、胃、胰胆区放疗：作胃肠准备 6、盆腔放疗：作肠道及膀胱准备,医师、物理师及技师的准备,1、确定治疗目的 医师 2、确定放射源及照射方式 医师 3、制定病人固定装置及身体轮廓 技师 4、模拟机下摄片或CT模拟 技师 5、确定靶区体积 医师 6、确定肿瘤体积及剂量 医师 7、确定危险器官及剂量 医师 8、制定治疗计划及设计照射野并计算选择最佳方案 放射物理师 9、制作铅挡块 技师 10、确定治疗计划 医师及物理师 12、验证治疗计划 医师及技师,一个成功的治疗应该是既治愈病人又能保存病人功能，并能尽量减轻其治疗的副反应。 但在放疗中或放疗后总会出现一些近期或远期不良反应，使患者难以耐受放疗痛苦而不能顺利完成治疗，或者带来生理功能上的伤害、甚至生命危险。,不良反应发生的原因、机制,主要介绍正常组织、器官的放射性不良反应,人小肠的晚期反应通常在放疗结束后1224个月之间出现，有时可在数年后出现。 腹腔大野放疗，特别是以前做过手术的人，4050Gy中等剂量的照射即可出现相关并发症。 5060Gy剂量照射后有1/3的病人发生不同程度的肠并发症。 当分次剂量超过2.5Gy时，并发症出现的机会更多，2.5Gy是限制剂量。,一、消化道粘膜,二、皮肤及粘膜,早期的红斑,与细胞死亡有关的继发反应,急性皮肤反应,晚期皮肤反应,皮肤变薄、变脆,真皮发生延迟反应,血管扩张,溃疡,现代放射治疗设备的最大剂量沉积在皮下0.54cm，表皮反应通常限于干性脱皮和色素沉着。,三、肝,肝是更新非常慢的器官，肝细胞的平均寿命是1年左右，因此增殖细胞的增殖率很低。 放射性肝病有两个阶段： 急性期大约在照射后的26周，主要表现为肝肿大及腹腔积液。这个时期的肝功能测定是异常的（特别是碱性磷酸酶）。急性肝炎通常存在静脉闭塞，中央静脉血栓形成，以及小叶中心静脉闭塞引起的萎缩及周围肝细胞的丢失。 慢性肝病潜伏期从照射后6个月1年以上不等。表现为渐进性小叶中心及其周围的纤维性变。这些改变同时伴有新生静脉的形成或再通、血流的再分布以及肝细胞和胆管细胞的再生性增殖。,四、肾,肾脏放射损伤发展非常慢，可以在照射后数年后才表现出来。 放射性肾病通常表现为蛋白尿、高血压及贫血。 病理机制：肾小球上皮细胞的损伤启动了细胞因子的级联效应，最终导致肾小球硬化和肾小管纤维化。 在儿童，低剂量照射（1015Gy）可减慢或停止肾的生长。,五、膀胱,晚期反应,慢性发展,急性期,膀胱损伤分为三个阶段,纤维化和膀胱容量下降。可发生在照射后的10年时间里。,大约从6周到2年。主要表现为血管缺血及渐进性粘膜崩解。,发生在开始分次照射的46周，特征是粘膜充血、水肿。,六、睾丸,相当低的照射剂量便可影响精子的生成。 0.08Gy 暂时性的精子数量下降 0.2Gy 持续几个月的精子数量明显减少 0.5Gy 精子数下降到2%以下 2Gy 发生持续12年的精子缺乏； 6Gy 永久性的精子缺乏 另外，即使是用数10Gy的大剂量照射，对成人的Leydig细胞的影响也很小，因此睾丸受照射可引起不育,但不影响第二性征或性欲。,七、卵巢,卵母细胞是极端放射敏感的，成熟卵泡和成熟过程中卵泡的损伤相似，因此不育是即刻的。 卵母细胞明显的对突变的诱发不敏感，对不能杀灭所有卵泡的低剂量照射，其照射的遗传学后果比睾丸小得多。 激素的分泌与卵泡的成熟有关联。原始卵泡发育不良可导致在成熟卵泡消失几周后激素停止分泌。很小的几戈瑞照射可造成暂时性不育和一过性激素不平衡。 对女性的癌瘤做放疗后，如卵巢在一个月内受照射剂量为2030Gy，可见到高水平的促性腺激素（FSH和LH），这说明对卵巢的损伤是不可逆的。,腹部正常组织耐受剂量及剂量体积限制,TD5/5:为最小耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年内小于或等于5%的病例发生严重并发症的剂量。 TD50/5：为最大耐受剂量，指在标准治疗条件下，治疗后5年，50%的病例发生严重并发症的剂量。,2019/8/7,19,腹部正常组织的耐受剂量（1）,腹部正常脏器的耐受剂量（2）,腹部正常组织的剂量体积限制(1),腹部正常组织的剂量体积限制(2),2019/8/7,23,可编辑,腹部肿瘤放疗的常见不良反应,1、放射性胃肠炎（直肠炎） 2、脊髓损伤反应 3、骨髓抑制作用 4、放射性膀胱炎 5、皮肤黏膜反应等,放射性胃肠炎,1、40Gy的照射剂量经常会出现不同程度的反应； 2、临床表现：常表现为腹痛、腹泻等； =60Gy放疗结合化疗可增加晚期并发症的发生（如瘘管、穿孔）； 3、预防及治疗：放疗计划制定时严格控制剂量，若出现损伤反应，给予相对应的对症治疗。,治疗,1、G-CSF 100g加生理盐水50ml直肠给药，如疼痛加利多卡因5ml。 2、中药保留灌肠：复方云南白药灌肠液：云南白药2.4g、呋喃唑酮3g、肾上腺素1mg、盐酸普鲁卡因5g、羟甲基纤维素钠20g、加蒸馏水至1000ml，加温36-38C保留灌肠。 3、经验保留灌肠方案：生理盐水50ml+思密达3g+地塞米松10mg+庆大霉素16万u。 4、金因肽5ml直肠给药。 5、高压氧治疗。,脊髓损伤反应,1、脊髓损伤反应时较严重的，它常在照射后6月-4年之间出现 2、临床表现：严重时可出现截瘫，是不可逆的 3、预防及治疗：重在预防，防止脊髓量超过正常耐受量,骨髓抑制,1、放疗过程中需每周复查血常规，观察骨髓功能 2、临床表现：血红蛋白、血小板、白细胞计数减少 3、预防和治疗：控制组织耐受剂量，给予升血象治疗,2019/8/7,放射性膀胱炎,1、膀胱损伤分三个阶段 2、临床表现：膀胱刺激征、膀胱纤维化、膀胱容量下降 3、预防和治疗：减少膀胱照射范围，如放疗前膀胱充盈；出现症状给予对症治疗,2019/8/7,皮肤黏膜反应,治疗,1、此为典型的皮肤放射性反应，为3放射性皮肤反应。 2、让患者充分暴露创面，局部保持干燥； 3、清创； 4、碘附消毒； 5、无菌生理盐水冲洗（创面感染时应加用抗生素）； 6、局部喷洒药物；（1）.金因肽（外用重组人表皮生长因子衍生物）；（2）.硫酸镁局部湿敷；（3）.磺胺嘧啶银干敷；（4）.GSF。 7、全身应用抗生素，预防感染。 8、经验用药：利福平粉末局部应用。,尽管放疗存在着这么多的风险，但放射治疗经历一百多年的发展，成为肿瘤治疗的一种众所周知的非常重要的手段。,在放射物理技术上： 由X线管浅层X治疗机深层X治疗机钴60治疗机电子直线加速器； 由二维放射治疗三维适形放射治疗调强放射治疗图像引导放射治疗、ABC技术容积成像放射治疗 提高了放疗的精确度和治疗部位的剂量，从而使肿瘤得到最好的控制，而正常组织得以很好保护。,在放射生物学上 有对X射线生物效应的研究，放射敏感性分析，乏氧细胞、早晚反应组织、肿瘤细胞丢失因子，生物剂量效应，生物还原药物，肿瘤修复基因，放射防护剂，ATM基因排序等的一步步深入研究，使放射治疗能更好地对抗肿瘤细胞增殖，使治疗符合正常细胞修复规律。 放射防护剂：氨基丙氨乙基硫代磷酸酯（amifostine WR2721）,2006年Sasse报告其降低了放射性粘膜炎、肺炎、食管炎、膀胱炎发生率； 放射增敏剂：如5-Fu，希美钠等。,若患者需要做放疗，而