课件：三阶梯止痛原则的现代观点――弱化二阶梯治疗.pptxVIP

三阶梯止痛原则的现代观点 早期癌痛干预、弱化二阶梯治疗,癌痛的流行病学 在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬： 全世界每年新发癌症患者1270万, 癌症疼痛人数达600多万 癌痛发生率约50% 31%的病人因疼痛去医院诊治 癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛 多于50%的患者正处于疼痛中，每日一次1 每年新发癌症患者210多万，癌症疼痛人数100多万 卫生部1997年全国范围癌痛现状调查：癌痛发生率为61.6%2,WHO EPIC 中国,1. EPIC Survey. 2. Chin Med Sci. 2001;16(3):175-8.,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,身 心,睡眠障碍，消瘦 活动能力下降 疾病进展 丧失尊严 痛域下降 浪费医疗资源,疼痛,恶性循环 加重疼痛感受,食欲不振，营养不良 工作能力下降或丧失 免疫力低下，易感染 药物的依赖感，对家人过度依赖 疼痛导致焦虑等负性情绪 疼痛导致对肿瘤的过度医疗 向亲友、环境,辐射 “痛苦”,癌痛是恶性循环,当前，患者的癌痛控制情况不理想,2008年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）对26个实验进行的回顾性研究表明，43%的癌痛病人PMI指数为负，即大约每2个癌痛病人中就有1人癌痛控制不足,我国近年来癌痛控制情况不容乐观： 我国现有癌症患者200多万，约4050%发生癌性疼痛，其中 63.4%的患者治疗不充分,1. Barriers to cancer pain treatment, 2009. 2. S. Deandrea, et al. Ann Oncol. 2008; 19(12): 1985-1991. 3. 袁秀凤, 等. 当代医学(专业版). 2007. 9: 119-121.,当前，患者的癌痛控制情况不理想,EPIC2007年调查结果显示，约1/4的中到重度癌痛患者没有接受癌痛治疗,未接受治疗（23%）,接受治疗（77%）,该调查还发现，64%的患者癌痛控制不足,European Pain in Cancer (EPIC) Global Results Presentation, 2007.,何时进行疼痛治疗？,何时应用强阿片类药物？,疼痛是一个延续的过程 急性疼痛可以发展为慢性疼痛 急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛， 应“及时镇痛”，防止神经敏化 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形 成疼痛记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个 延续 的过程,1月,损伤刺激,修复,1月 急性疼痛,3月 亚急性疼痛,3月 慢性疼痛,疼痛强度,神经敏化的表现 患者“刺激-疼痛强度曲线”左移 痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛,刺激强度,疼痛敏化,痛觉过敏,原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛 原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛,对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉,正常疼痛反应 伤害 触诱发痛 对非伤害性刺激引发伤害性反应 即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉,疼痛治疗的现代观念, 慢性疼痛是一种疾病, 癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或由于不充分镇痛,造成的持续性疼痛可导致抑郁或精神障碍, 疼痛必须尽早得到规范化治疗，而且应达到充分镇痛, 阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛治疗中具有良好效应,姑息镇痛治疗的 早期干预,阻断恶性循环,改善患者 生活质量 延长生存期,?,抗癌治疗与姑息治疗(支持治疗)相结合,姑息治疗为主, 减轻痛苦, 提高生活质量 终末期治疗及善终服务,癌痛控制是 姑息治疗重 要组成部分,1,2 3,姑息治疗不同阶段的内涵,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,2010年新英格兰杂志发表文章：, 研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者, 研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组 主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标：,- 肺癌治疗评价指数(FACT-L),- 肺癌量表(LCS),- 实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度,“癌痛早期干预”研究 (1),治疗12周时的患者得分,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,p=0.009,TOI评分,LCS评分,p=0.03 91.5,98,19.3,21,10,59 53 40 p=0.04,100 70,FACT-L评分 Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗 显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量,患者情绪症状 (%),早期姑息治疗，显著改善癌症患者的心境 治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低,p=0.01,0,20 10,30,40,抑郁,重度抑郁,16,38,p=0.04 4,17,25,30,焦虑,p=0.66,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,患者生存比例 (%),11.6,8.9,p=0.02,早期姑息治疗组 n=77,早期姑息治疗，显著延长患者生存期 早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月 100 80,60 40,20 标准肿瘤治疗组 n=74,0,0,10,20,30,40 (月),Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“癌痛早期干预”研究 (2), ,目的：一项针对转移癌患者进行的整群随机试验，评估 早期姑息治疗对患者生活质量，症状控制与护理满意度 的影响 方法：24个肿瘤中心参与的随机分组实验，根据肿瘤部 位分层干预和后续治疗，对照姑息治疗和常规肿瘤治疗,- 患者条件：ECOG评分0-2，有6个月至2年的临床预后 - 每月评估患者生活质量和治疗满意度，连续4个月 - 主要观察结果是到第3个月时生活质量的变化 2012 ASCO Abstract No:9003,结论,对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善 治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制,2012 ASCO Abstract No:9003,“癌痛早期干预”研究(3), 目的：研究早期姑息治疗是否节省总体治疗费用 方法：,- 受试者接受早期姑息+常规抗肿瘤治疗，或者只接受常规肿瘤治疗 - 通过受试者的电子病历记录和医院的计费数据库，收集门诊、住 院、,善终服务的费用和频率,- 主要观察结果：两组患者在生命最后一个月的平均资源使用成本差 异,2012 ASCO Abstract No:6004,结果, 接受早期姑息治疗组的患者比对照组，在生命最后一个月,平均每人节省治疗费用$2,282 (median=$2,432), 两组的主要区别在于住院费用，早期姑息治疗组每人平均,节省$3,110，化疗费用每人平均节省$640, 门诊就诊的费用两组相似, 早期姑息治疗组善终服务的成本更大(每人的平均费用 $1,125)，因为早期姑息治疗组有更长的时间在临终关怀,2012 ASCO Abstract No:6004,结论,早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患 者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗 资源(主要通过减少住院时间和化疗周期),2012 ASCO Abstract No:6004,何时进行疼痛治疗？,何时应用强阿片类药物？,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,1,2,3,无癌痛,阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片 辅助用药,阿片类药物治疗轻中度疼痛 非阿片 辅助用药,非阿片 辅助用药,疼痛持续或 疼痛增加,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,疼痛持续或 疼痛增加,1986年WHO癌痛三阶梯指导原则,在过去的27年里， “癌痛三阶梯镇痛原则”在临床上广泛应用，也有大量的临床经验证明其可行性和有效性，同时也存在不足之处，并引起了一些争议,WHO癌痛三阶梯指导原则面临的争议,如果开始就是严重的、中重度疼痛，我们是否也需要严格按照三阶梯原则，进行“爬”阶梯给药，这样是否会延误患者的治疗？,二阶梯是否必要？ 是否应从第一阶梯的NSAIDs治疗直接进入强效阿片类药物的治疗？,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,2019/8/7,25,可编辑,2005年提出的治疗建议,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005, 轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控,制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定, 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或,不加用非阿片类药物, 重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类,药物, 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精,神病药物),作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类 药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,目前的欧洲治疗推荐,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,阿片类药物癌痛治疗指南（更新版）,28,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,羟考酮：低剂量（每日剂量20mg)可单药，也可与对乙酰氨基酚合用）,用于未使用过阿片类药物的患者中度癌痛治疗的WHO第二阶梯药物。,在第二阶梯治疗中 可选用低剂量强阿片类药物 (如吗啡或羟考酮),Lancet Oncol. 2012;13:e58-68,2012 年EAPC阿片类药物镇痛指南,2012年ESMO临床实践指南,WHO第二阶梯镇痛药物的使用尚存争议 缺乏确凿证据证明弱阿片类药物有效性 现有研究未显示第二阶梯药物与第一阶梯药物间在疗效上的明确差异 第二阶梯药物疗效仅持续30-40天，患者将因镇痛不佳而转换为第三阶梯药物 弱阿片类药物存在“天花板效应” 建议取消WHO第二阶梯镇痛,Ripamonti CI, et al. Annals of Oncology. 2012;23 (Suppl 7):vii139-vii154.,对于轻中度疼痛，可考虑以低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物与非阿片类药物联合镇痛,推荐,曲马多为弱阿片受体激动剂，有一些去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。每日最大剂量400mg只推荐肝肾功能正常的成年患者，老年患者（75岁）或者伴有肝肾功能障碍的患者，为避免癫痫的发生，推荐降低每日最大用药剂量。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。,可待因本身无镇痛作用，除非代谢为吗啡或吗啡-6-葡糖苷酸；因此，在10-30%的无效代谢个体中，可待因无镇痛作用并且应该避免使用。,2013年 NCCN成人癌痛指南,NCCN GuidelinesAdult Cancer Pain. Version 1 .2013,第2阶梯治疗：作为替代治疗，可以选择低剂量第3阶梯阿片类药物 (如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,2014年EAPC欧洲治疗推荐,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,阿片类药物的选择,癌痛规范化治疗注意事项,注射剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等 非甾体类抗炎药不宜长期用于慢性癌痛 两个非甾体类抗炎药物不宜联合应用 复方制剂不宜长期用于慢性癌痛,例如:氨酚羟考酮片等 两个长效阿片类药物不宜联合使用 芬太尼贴仅适用于阿片耐受或不能口服患者 阿片类药物应尽早和足量使用 阿片类药物不良反应要尽早预防和积极处理,奥施康定 符合”规范化治疗”需要,奥施康定符合癌痛治疗目标,奥施康定 符合癌痛规范化治疗示范病房的要求,37,卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号,Hongming Pan, et al. Clin Drug Invest 2007; 27(4): 259-67.,奥施康定起效快、滴定快,38,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,羟考酮对受体作用更强,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定 有效缓解各种性质癌痛,2006年1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年奥施康定上市后临床研究,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72,对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果显示,中国：用药剂量不足 是癌痛未缓解的主要影响因素之一,早期应用奥施康定，患者3天内疼痛得到控制,2006年中国一项入选18