课件：尿路感染发病机制与治疗策略.ppt

尿路感染发病机制与 治疗策略,第二军医大学临床医学院 济南军区总医院肾内科 张爱平,一、 定 义,尿路感染（简称尿感）是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可有或无临床症状。这里的尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道。,尿路感染的分类,根据感染的部位: 分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。 根据感染病原菌不同: 分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。,尿路感染的分类,根据尿路功能或解剖的异常:分为复杂性尿感和非复杂性尿感。复杂性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天畸形、膀胱输尿管返流、肿瘤、前列腺肥大、肾囊肿、尿道狭窄等功能上或解剖上的异常。,尿路感染的分类,根据有无临床症状: 分有症状尿感和无症状尿感。 根据病史: 分为初发和再发。后者又可分为复发和重新感染。,二、 发病机制,（一）致病菌,最常见致病菌是G杆菌，占80-90%, 其中以大肠杆菌最为常见，其次是变形杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌等，绿脓杆菌感染多见于尿路器械检查后； G+球菌感染占尿感的5-10%，主要是粪链球菌、葡萄球菌。金葡菌感染多见于败血症引起的血行性尿感。真菌、支原体、衣原体、病毒感染较少见。另外还有特殊感染如结核杆菌感染。,（二）感染途径,1、上行感染 2、血行感染 3、淋巴途径或邻近 器官感染,1、上行感染,绝大部分由此引起，即细菌由尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂；上行感染可分四步： 第一步：致病原从粪便向尿道入口周围组织和前尿道移行。由于女性泌尿道特殊的生理、解剖特点，其肛门近端和粪便中的菌丛可能会移行到尿道入口处、阴道前庭和前尿道。男性由于尿道口与肛门解剖分离距离较大，尿道较长及前列腺液的杀菌作用，通常不易发生尿路感染。,1、上行感染,第二步：即尿道入口处及其周围组织和前尿道的病原体上行至膀胱。,1、上行感染,第三步：即膀胱内的细菌经输尿管上行至肾盂。其中主要机制是膀胱输尿管返流(VUR) 。在正常成人尿道中输尿管是斜插入尿道壁的，输尿管在膀胱壁内段很长，尽管排尿造成膀胱内高压，但膀胱输尿管瓣膜因受压而保持关闭状态，从而防止了返流。成人VUR可继发于脊髓损伤，膀胱肿瘤，前列腺肥大，尿道结石，输尿管口处的电灼伤及套扎取石引起的损伤。,1、上行感染,第四步：即致病菌从肾盂返流至肾皮质，亦即肾内返流。肾内返流可能是肾盂感染向肾皮质扩散和传播的基础。肾内返流的机制与肾内具有开放管且形态特征独特的肾乳头有关。在肾盏压力增高时，这些肾乳头不能关闭，使细菌从肾盂扩散到肾皮质成为可能。,2、血行感染,较少，占尿感3%，指细菌由体内感染灶进入血液到达肾脏和其他尿路引起的感染。大肠杆菌一般不会引起血源性肾盂肾炎。临床血行感染多为金黄色葡萄球菌败血症患者，而变形杆菌、绿脓杆菌和粪链球菌偶可引起。,3、淋巴途径或邻近器官感染,下腹部和盆腔器官特别是升结肠与右肾的淋巴管相通,患盆腔炎、阑尾炎、结肠炎时致病菌经由淋巴管道进入肾脏导致尿感。,（三）机体防御能力,正常情况下人体具有防御能力，一般不会发生感染。表现在机体排尿可带走大量细菌；尿路粘膜可分泌IgG、IgA等抗体以及吞噬细胞的作用，这些具有杀菌能力；另外正常情况下尿液呈高渗、低pH，不利细菌生长；男性前列腺液还具有抗菌作用。,（四）易感因素,尿路梗阻：包括器质性梗阻和功能性梗阻，常见结石、肿瘤、狭窄、畸形、神经性膀胱炎等； 膀胱输尿管返流以及肾脏发育不全或畸形；,（四）易感因素,尿路器械的使用如导尿、留置导尿管、膀胱镜检查、逆行肾盂造影等，不但将细菌带入膀胱，而且会损伤膀胱粘膜，导致感染发生。一次导尿尿感发生率为1%，留置导尿3天以上，尿感发生率超过90%。,（四）易感因素,病人长期卧床、应用免疫抑制剂、患糖尿病及爱滋病等情况下，机体抵抗力差极易发生感染性疾病。 妊娠时孕酮分泌增加使输尿管平滑肌松弛蠕动减少, 妊娠子宫压迫输尿管不利于尿液顺利排除易继发尿路感染。 尿道口周围存在炎症及阴道炎症也易引起尿感。,（五）致病菌致病力,尿感的发生还与细菌的致病力有很大关系。如大肠杆菌有O、K、H抗原，O抗原与尿路感染关系密切，K抗原能抵抗血清的杀菌作用。,三、诊断及鉴别诊断,诊断标准,1985年全国肾脏病会议（南京）诊断标准 正规清洁中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小时以上）细菌定量培养，菌落数105/ml。 清洁离心中段尿沉渣白细胞10个/HP，或有尿感症状。,诊断标准,具备上述者可确诊尿感，如无，再做细菌计数，仍105/ml，且两次细菌相同可确诊。,诊断标准,膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少）可确诊。 无条件做细菌计数，清晨中段尿离心沉渣涂片细菌1个/油镜视野，结合临床尿感症状可确诊。 菌落数经复查均在104 - 105 /ml者,需结合临床表现或做膀胱穿刺尿培养确诊。,诊断标准,细菌,真菌,2019/8/7,26,可编辑,鉴别诊断,上、下尿路感染鉴别： 尿抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎，阴性多为膀胱炎。（肾盂肾炎为肾实质感染，机体可产生抗体将病菌包裹） 膀胱灭菌后尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性为膀胱炎。,鉴别诊断,参考临床症状有发热（38）、腰痛、肾区叩痛或尿中白细胞管型者多为肾盂肾炎。 治疗后症状消失，但又复发者（多在停药后6周内）；单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。,鉴别诊断,治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他疾病所致，或X光肾盂造影有异常为肾盂肾炎。,鉴别诊断,尿路感染复发： 经治疗症状消失，尿菌转阴后在6周内症状再现。 尿细菌数105/ml，且菌数与上次相同（菌种相同而且为同一血清型，或者药敏谱相同）者,鉴别诊断,尿路感染再发： 经治疗后症状消失，尿菌转阴后，症状再现（多在停药周后）。 尿菌数105/ml，但菌种（株）与上次不同者。,四、治疗策略,尿路感染的治疗包括一般治疗和抗感染用药。一般治疗指要卧床休息，多饮水，小苏打碱化尿液。 在硷性尿中作用强的药物: 磺胺类、氨基糖甙类、红霉素、头孢类等抗菌素。 在酸性尿中作用强的药物: 青霉素、金霉素、土霉素、四环素、呋喃妥因。,抗菌素选用原则,治疗开始前作细菌定量培养或尿革兰染色检查以确诊，根据结果调整针对性抗菌药物治疗 抗菌药在尿和肾内的浓度要高 选用对肾损害小、副作用也小的抗菌素 联合用药的指征：单一用药失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现,抗菌素选用原则,确定好疗程，疗程应足够长，达到临床缓解与细菌学转阴 非复杂性下尿路感染对短程治疗反应良好，而上尿路感染需长期治疗 积极去除易感因素，如解除梗阻、结石，积极治疗糖尿病 对无法清除复杂因素的患者，感染控制后可予长期小剂量抗菌药物控制性治疗,急性膀胱炎,主张单剂抗菌治疗或3天抗菌疗法，不能治愈者继续巩固治疗。不适用于：妊娠妇女、糖尿病患者、机体免疫力下降者、复杂性尿感、上尿路感染、男性尿感。,急性肾盂肾炎,选择有效抗菌药，用常规剂量作2周疗程，给药后如症状于48-72小时内无明显好转，或尿菌阳性者，应另选有效药物治疗。疗程结束后5-7天复查尿菌，如仍阳性，则换另一种有效抗菌药，治疗2周。然后再作尿菌复查。,慢性肾盂肾炎,（1）首先应找寻不利因素（如尿路结石、畸形、尿道颈梗阻，前列腺炎，尿道内炎症病灶，膀胱输尿管返流等）并设法纠正。 （2）根据药敏谱选择有效抗生素1-2种，单独或联合治疗2周，停药1周后复查，如尿菌仍阳性，则可另选有效药物治疗2周。如经3个疗程，症状虽减退，但尿菌仍阳性者，可改用抑菌疗法。,慢性肾盂肾炎,（3）抑菌疗法，选择有效的抗菌药。每晚睡前排空膀胱后服1个剂量抗菌药（如复方新诺明2片或呋喃旦丁0.1等，连续3-6个月，必要时可服1年，以抑制尿中细菌大量繁殖，控制尿感发作据报告经3-6个月，有60%的尿菌可阴转。,几种特殊类型尿感的治疗,1、小儿尿感：可导致肾发育障碍和肾疤痕造成永久性的肾实质损伤，故对无症状细菌尿小儿也应积极治疗，治疗原则及方法同成人。,几种特殊类型尿感的治疗,2、妊娠尿感：由于孕酮分泌增加使输尿管蠕动减弱，导致尿路功能性梗阻，若存在真性菌尿其早产及胎儿宫内发育迟缓发生率均明显增高，不论有否症状均应及时治疗。产前三个月不用磺胺类药，四环素（会引起胎儿牙齿棕黄色素沉着）、喹诺酮（影响胎儿软骨发育）、氯霉素（会引起致死性胎儿灰色综合征）均不宜用。,几种特殊类型尿感的治疗,3、导管相关尿感：严格按照操作规程将贮尿袋放于膀胱水平之下，保持尿流向下通畅，定期放空尿袋，拔除导尿管和短程应用敏感抗生素是最好的方法。 4、男性尿感：大多伴有前列腺炎或尿路异常，注意性病史，注意绝大多数抗革兰阴性菌的抗菌药物不能进入前列腺液内。由于男性较女性较少有尿培养的污染，102-103/ml的菌落计数已能够说明感染的存在。,几种特殊类型尿感的治疗,5、糖尿病尿感：发病率是正常人的2-3倍，除积极治疗尿感外还要积极控制糖尿病。 6、复发尿感：应按药敏选用足量抗菌素，疗程至少6周，反复发作者给予长程低剂量抑菌疗法，注意去除易感因素。,几种特殊类型尿感的治疗,7、重新发生尿感：治疗方法与首次发作相同，频繁再发（指半年内发作两次）可用长程低剂量抑菌疗法。 8、无症状细菌尿： 是否治疗有争议。一般认为以下情况需要治疗：妊娠期间发生的尿感,但选药需慎重；曾出现有症状尿感的;学龄前儿童发生尿感的。老年人发生无症状细菌尿,因不能长久清除菌尿、可以不治疗。尿路有复杂情况者出现无症状细菌尿，因不易根治也可以不用药。,疗效评定,1、治愈：疗程完毕后症状消失，尿菌阴性，并于第2，6周复查尿菌1次，如为阴性，可诊为近期治愈，追踪6个月无再发者为完全治愈。,疗效评定,2、治疗失败： （1）疗程完毕后尿菌定量检查仍阳性；或者于第2，6周复查时尿菌为阳性，且为同一种（株）者。 （2）疗程完毕后症状不久又再现（多在6周内），而且尿菌数105/ml，菌种（株）与上次相同者。,尿路感染治疗步骤,上或下尿路症状 显微镜检查脓尿和细菌尿 下尿路感染：3d疗法;上尿路感染：10-14d疗程 早期症状复发 晚期症状性重新感染 培养和药敏试验 需要时重新治疗3d 重新治疗14d 培养和药敏试验 再次早期复发 短期再发 考虑再治疗6周 培养和药敏试验 考虑长期抑菌疗法,治疗急性尿路感染常用药物及用法,药物选择 急性非复杂性膀胱炎 急性非复杂性肾盂肾炎 急性非复杂性肾盂肾炎 (静脉治疗方案) (口服治疗方案) 剂量 （mg） 用药间隔（h） 剂量（mg） 用药间隔（h） 剂量（mg） 用药间隔（h） TMP-SMZ 160/180 12 160/180 12 160/180 12 TMP 100 12 - - - - 环丙沙星 100-250 12 200-400 12 500 12 左氧氟沙星 250 24 250-500 24 250-500 24 氧氟沙星 200 12 200-400 12 200-300 12 托沃沙星 100 24 - - - - 加替沙星 400 24 400 24 - - 诺氟沙星 400 12 - - - - 诺美沙星 400 24 - - - - 头孢泊肟脂 100 12 200 12 200 12 头孢克肟 400 24 400 24 400 24 头孢曲松 - - 1000-2000 24 - -,治疗急性尿路感染常用药物及用法,药物选择 急性非复杂性膀胱炎 急性非复杂性肾盂肾炎 急性非复杂性肾盂肾炎 (静脉治疗方案) (口服治疗方案) 剂量 （mg） 用药间隔（h） 剂量