课件：EICU护理查房月.ppt

脑梗塞护理查房,EICU 2015年3月15日,一、病情介绍,患者刘小莉，女，50岁，“因言语不清，左侧肢体无力15小时余” ，患者于15小时前无明显诱因下出现头痛头晕，言语不清，伴左侧肢体无力进行性加重，时有恶心呕吐为胃内容物，休息后无好转，被家人发现急呼我院途中给予吸氧，开放气道输液等对症处理病程中昏迷大小便失禁，于2015年2月26日急诊以“右侧大脑大面积脑梗塞”收住Eicu入院时T36.7C， P64次/分，R20次/分，BP135/76 mmHg神志清楚，精神差，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆约0.3CM，对光反射灵敏。左侧肢肌力及肌张力2级，巴氏征阳性，右侧肢体4级，双下肢无水肿。入院诊断为：右侧大脑大面积脑梗塞。,一、病情介绍,2月26日入院头颅CT示右侧额颞枕顶叶大面子脑梗塞后经脑外科会诊，建议去骨瓣减压术，下午在经口气管插管全麻下患者行“右侧大脑梗塞开颅内减压+去骨瓣减压术”清除颞下回颞极部分脑组织，硬膜外留置引流管1根，术中出血400ml,于18:15球囊辅助呼吸下返回病房，入科时麻醉未醒，予机械通气治疗，夜间意识逐渐恢复，机械通气模式SIMV Fio250%PEEP3cmH2o治疗后，3月2日口角右歪，伸舌欠配合，17:20硬膜外留置引流管去除。3月3日010:15转入病房。,入院诊断： “右侧大脑大面积脑梗塞,二、相关疾病知识,概念：,脑梗塞（死）：是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。,脑血栓形成,脑栓塞,腔隙性梗塞,临床常见类型,临床表现：,高血压分级：,溶栓治疗适应证：,CT排除颅内出血,排除短暂性脑缺血发作（TIA）,治疗前,溶栓治疗禁忌证：,近3个月有脑梗塞或心肌梗死史,严重心肾功能不全或糖尿病,有活动性出血或外伤史,溶栓后的观察及护理,1、生命体征的监测 1）、密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言。 2）、发病12h内每1530min测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48h后病情稳定者每4h测1次。 3）、每4h测量体温一次。 2、病情变化监测 1）、详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化。 2）、仔细聆听病人主诉。,溶栓后的观察及护理,3、观察出血征象 皮肤及粘膜 消化道系统 泌尿系统 颅内出血 4、防止损伤及出血 1）、避免不必要的触及病人。 2）、尽量减少肌肉、动静脉注射次数，注意注射部位有无发红、疼痛。,溶栓后的观察及护理,5、良好沟通：对清醒者将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。 6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸。,三、主要护理诊断：,1、清理呼吸道低效：与昏迷、肺部感染分泌物增多且粘稠及经口气管插管、气管切开有关 2、意识障碍与多发性腔隙性脑梗塞有关 3、感染肺部感染：与患者意识障碍、长期卧床有关 4、体温过高：与体温调节中枢失常、肺部感染有关 5、营养失调低于机体需要量：与感染、摄入困难、消化吸收不良有关,三、主要护理诊断：,6、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关 7、潜在并发症脑出血：与应用溶栓药有关 8、有深静脉血栓形成的危险：与意识障碍长期卧床不能自主运动、脑血管栓塞后栓子游走有关 9、皮肤完整性受损的危险：与营养失调、长期卧床有关,2019/8/7,18,可编辑,三、主要护理诊断：,10.便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关 11.知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗相关知识 12.焦虑：与担心预后及用药费用有关,四、预期目标及护理措施,一、清理呼吸道低效,预期目标： 1.病人无喉部痰鸣音 2.病人无呼吸道堵塞级窒息发生 3.SPO295%、血气指标正常 护理措施: 1.保持病室清洁。 2.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时1次。 3.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。,二、意识障碍,预期目标：病人意识障碍程度减轻。 护理措施:,三、感染,预期目标：肺部感染好转或控制,四、体温过高,预期目标：病人体温控制在正常范围 护理措施： 1.监测体温每4小时一次 2.体温38.5C，即采取降温措施。 3.降温30分钟后复测体温并记录。 4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低温治疗。 5.降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 6.遵医嘱使用抗生素控制感染。,五、营养失调,预期目标：病人保持良好的营养状态,护理措施,六、躯体移动障碍,预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施:,针灸理疗,七、潜在并发症脑出血,预期目标：患者无出血倾向,护理措施,1.密切观察患者全身皮肤 、口腔黏膜、大小便情况。,2. 观察有无脑出血症状，同时注意瞳孔变化，异常及时通知医生。,八、有深静脉血栓形成的危险,观察皮肤 足背动脉搏动,抬高受限 肢体,观察病情 遵医嘱用药,预期目标：未发生深静脉血栓 护理措施：,协助病人 活动下肢,遵医嘱 及时补液,九、皮肤完整性受损的危险,预期目标：皮肤完整无破损 护理措施：,十、便秘：与长期卧床、体弱肠蠕动减慢有关,预期目标:病人至少2-3天排出大便一次 护理措施： 1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间 2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食 3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动 4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠,十一、知识缺乏：缺乏脑梗塞疾病的相关饮食，药物治疗相关知识,预期目标:病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。 护理措施：向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪，合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保证足量饮水睡前一杯水，起床一杯水，少食肥腻油炸食品；告诉病人有关降压药的名称、剂量、用法及副作用，教会病人定时测量血压，定期门诊复查，气候变化要注意保暖防止感冒。,十二、焦虑：与担心预后及用药费用有关,预期目标:病人能自己合理安排时间做力所能及的事情，适当锻炼，保证有充足的睡眠。 护理措施：加强心理护理，关心病人，指导病人正确服药配合治疗，讲解本病的预后效果，鼓励病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理饮食，多吃芹菜、山楂、香