课件：脾破裂护理查房.ppt

脾破裂的护理查房,梁翠芳,脾破裂的护理查房,一、解剖、生理 二、脾破裂的因素 三、脾破裂的分类 四、脾破裂的临床表现 五、脾破裂的辅助检查 六、脾破裂的治疗 七、病例 八、护理 九、健康教育,脾脏:是一个血供丰富而质脆的实质性器官，它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起的出血。,脾脏的位置,左肋区，与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。,脾的功能,供血 过滤血 储血 产生淋巴细胞免疫功能,二、脾破裂的因素,左下胸、左上腹严重的外力打击可造成脾损伤； 脾破裂：发生于车祸、运动意外、打架引起的腹外伤中最常见的并发症。,三、脾破裂的分类,中央型破裂：脾实质深部破裂 被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整 真性破裂：脾实质与被膜均破裂,四、脾破裂的临床表现,症状：腹部疼痛，失血性休克 体征：腹膜刺激征、移动性浊音、腹胀、腹部肿块。,五、辅助检查,B超检查： 脾破裂伤 腹腔大量积液 诊断性腹腔穿刺 空腔器管破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体； 实质性器官破裂可抽出不凝固血液。,六、脾破裂的治疗,1、以手术为主，但应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分的保留脾脏。 2、对病情发展平稳，无腹腔脏器合并伤的病人可暂不手术。,七、病历资料,姓名：朱卫刚 职业：工人 性别：男 住址：甘肃省宁县 年龄：42岁 病史陈述者：患者及家属 婚姻：已婚 可靠程度：可靠 出生地：甘肃省宁县 民族：汉族 入院日期：2017.04.04 12：36 转科日期：2017.04.17 15：00转往骨科继续治疗。,8/7/2019,病 例,主诉：外伤致腹部胀痛，胸部疼痛，气短1小时。 现病史：患者自诉于1小时因摔伤导致腹部胀痛明显、胸部疼痛不适，自诉气短呼吸困难，无头痛头晕。于12：36以脾破裂收住入科，入科后行CT显示：左侧肋骨多发骨折（3-12）胸腔少量积液，脾破裂；测的T36.8 P102次/分 R26次/分 BP85/45mmHg患者双侧结膜苍白，唇色苍白。立即在全麻下行剖腹探查术+脾切术。术后带入胃肠减压管一根置管深度约60cm，引出墨绿色胃内容物约70ml，深静脉置管长度约14cm，腹腔引流管一根引出血性液约20ml，尿管一根引出淡黄色尿液约200ml。,8/7/2019,入院以来的相关检查,04月04日给予的相关检查。,8/7/2019,2019/8/7,15,可编辑,04月04日在全麻下行 剖腹探查术+脾切除术+ 腹腔引流术。 患者于18:10术毕返回 病房。 术后给予禁食水，心电 监护，持续氧气，、止 血，抗炎，止痛补液等 对症支持治疗。,8/7/2019,护理评估单,八、护理,【1】现存的护理问题 护理评估：患者数字疼痛评分4分 P：疼痛 于疾病和手术切口有关 护理目标：患者的疼痛得到缓解，能安然入睡 I：教会病人止疼泵的使用方法。 做好病人以及患者的解释和安慰工作 教会病人疼痛的评估 遵医嘱给予NS50ml+地佐辛10mg 以2.5ml/h持续泵入 给予床头抬高30 效果评价O：患者疼痛得缓解，数 字疼痛评分2分,8/7/2019,护理评估：动脉血气显示PO2345mmHg P：低效性呼吸型态 于术后多痰，肋骨骨折，不敢咳嗽，深呼吸有关。 护理目标：患者能自行咳嗽，无呼吸不良的情况 I:给予氧气吸入 鼓励患者咳嗽咳痰 遵医嘱给予NS10ml+氨溴索30mg雾化吸入 定时给予患者翻身拍背排痰 教会病人有效的咳嗽，减少咳嗽引起的伤口疼痛 O:患者能自行咳嗽，排痰，呼吸通畅,8/7/2019,护理评估：术后禁食禁水 P 营养失调：与术后禁水、禁食，消化功能障碍有关 护理目标：患者的营养状况得到改善 I: 鼓励患者进食高热量，低脂肪的流质或是半流质饮食； 患者进食量不足以提供机体的热量时，静脉补充电解质，液体等营养物质。 0：患者营养状况得到改善。,8/7/2019,护理评估：术后ADL评分25分 P：活动无耐力 与手术创伤有关护理目标：患者体温波动减少，没有发生高热 I: 加强生活护理 给予营养支持 根据病人情况，协助病人进行床上活动，室内活动，并制定活动计划 O: 患者在住院期间能自行下床活动。于04.11ADL评分50分,护理评估：术后3天未解大便 P：排便模式改变 于患者长时间卧床有关 护理目标：患者住院期间可自行排便 I:开塞露2支纳肛 鼓励患者尽早下床活动，以促进肠蠕动 教会病人腹部按摩和提肛运动 O：患者已排气、排大便,8/7/2019,护理评估：患者是一名工人 P：知识缺乏 护理目标：患者及家属知晓脾破裂的相关知识，能主动配合治疗和护理。 I:向患者及家属讲解手术和药物治疗的大致过程，稳定患者情绪。 向患者讲解脾破裂的的诱因，并进行健康宣教。 O:患者表示理解，积极配合治疗的护理。,8/7/2019,【2】潜在的护理问题 护理评估：患者带有各个管道 P:有感染的危险 于术后伤口和禁食,各种置管有关 护理目标：患者无感染的症状，伤口恢复好 I: 密切观察患者的生命体征，特别是体温 每天开窗通风，保持床单清洁干燥 医护人员严格无菌操作，勤洗手 保持伤口及伤口敷料的清洁干燥，定时换药 加强营养支持，输注克林维 遵医嘱给予抗生素治疗 鼓励患者尽早下床活动，减少坠积性肺炎的发生 指导病人早晚都刷牙，做好尿道口护理 O:患者住院期间无感染发生，伤口恢复好。,8/7/2019,护理评估：术后管路评分11分 P：有管路滑脱的危险 与手术后带有腹腔引流管，尿管，CVC管有关 护理目标：患者没有发生管路滑脱 I: 床头悬挂导管滑脱标志； 将各个管道妥善固定 根据病人情况，协助病人进行床上活动，室内活动时嘱家属将各个导管妥善固定于患者身上。 O: 患者在住院期间未发生导管滑脱;管路滑脱危险评分3分,护理评估：患者术后Braden评分为17分。 P：有皮肤完整性受损的危险 于术后长时间卧床，被动体位有关。 护理目标：患者无压疮发生，皮肤完好 I: 给予患者定时翻身 使用气垫床，手脚圈等 向患者和家属讲解翻身的重要性，以取到他们的配合 鼓励患者尽早下床活动 加强营养，静脉补充能量 0：患者住院期间无压疮发生，Braden评分为19分,8/7/2019,P：潜在并发症：出血 血栓 I；密切观察患者的意识状况，生命体征，特别是血压和脉搏，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率120次/分，及时报告医生 保持腹腔引流管通畅，严密观察引流液的量、色、性质 术后遵医嘱给予气压治疗2/日 观察有无腹痛、发热、下肢肿痛 O