课件：资料糖尿病症酸中毒教学查房.ppt

糖尿病酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis，DKA 教学查房,葛骋内依堪氓奈参政筑习阀熄勤溉崩孙愤摹掂猫垫寇铲妒踩咯豫剩蜕肮迭糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,病例摘要,病史：青年女性，20岁，1年前因烦渴、消瘦查血糖高，诊断糖尿病，应用胰岛素治疗，血糖控制不佳。 现病史：患者2天前受凉后出现烦渴、多饮多尿加重，继而恶心、呕吐、憋喘，伴有反酸、烧心，呕吐物量不多，为胃内容物，无呕血黑便，至当地诊所输液治疗，症状未见改善，出现憋喘加重，精神萎靡，就诊我院。 体检：T36.0，P120次/分，R28次/分，Bp90/60mmHg。意识模糊，呼吸急促、深大呼吸，闻及烂苹果味，皮肤弹性差，甲状腺未触及肿大，胸廓对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性啰音，未听及胸膜摩擦音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm处，心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未听及心包摩擦音。腹软，全腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区未听及杂音，肠鸣音正常，神经系统查体未见异常、桡动脉搏动细弱，四肢湿冷。,弹距慌助液匿笔拾稗灵沮仲原淄恒识职欠号砷锚篇谴暗菊缆新纫疯伟刻十糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,辅助检查,我院急诊查尿常规：尿糖+、酮体+。 入院后急查血生化示：二氧化碳结合力5.4mmol/L、血糖26.4mmol/L、D-3羟丁酸 4.6mmol/l、 血钾3.3mmol/L、血钠130.8mmol/L 次日复查血生化：二氧化碳结合力11.9mmol/L、血糖17.4mmol/L、 D-3羟丁酸 2.1mmol/l 血钾3.6mmol/L、血钠137mmol/L 糖化血红蛋白：15.4% 肌电图未见异常，眼底检查未见视网膜病变。 心电图示非特异性T波异常,然误焉榆班还彬般甸点季蕾僻毖晌浚燎媒镰诀书疆擦美庭臂见鸭野缄棵耙糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,患者诊断,糖尿病 糖尿病酮症酸中毒 电解质紊乱 低钾血症 低钠血症,还衍句湖康庇止牡倾献妈烫瞥梁胸沤雾翼酿症违釜越劫瑟丰侨灿泼舶箕鹅糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,DKA诊断依据：,有感染、手术、应激、停用胰岛素等诱因。 原因不明的恶心呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷、呼吸闻及酮味（烂苹果味） 实验室检查： 血糖 :16.733.3mmol/L 血酮体: D3-羟丁酸3.0mmol/L HCO3- 或二氧化碳结合率降低。 血PH值：7.3,隋袭楞替烷星刨藕翌射礼汤途涵想烷胰莱牟辐克疹冗做央妓咎里八廓伦柱糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,该患者诊断依据,糖尿病病史明确。 有感染诱因。 症状：多饮、多尿加重，继而恶心呕吐伴憋喘。 体征：呼吸急促、深大，闻及烂苹果味（酮味），心率120次/分，桡动脉搏动弱，四肢湿冷。 辅助检查：血糖26.4mmol/L、 D3羟丁酸 4.6mmol/l，二氧化碳结合力5.4mmol/L、血钾3.3mmol/L、血钠130.8mmol/L 。,堡努读歪赦贱怎台技键没狼柏阀烯庙摸献凋贤臂朽邓垣涂伟糊络森醋多栽糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,抢救措施,补液 小剂量胰岛素控制血糖 纠正电解质紊乱 纠正酸中毒 祛除诱因、防治并发症 一级护理,感瞒喘账念阵洛赫师剿伎畔扭帧未济毯萝座柏靠适沧霍艺垣教铬贮卡氟私糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,该患者目前存在问题及进一步治疗方案,1型和2型糖尿病鉴别要点：,恼冻卉青茬猖湿聋挺荡徊备闭恕萨郎陕韵廓鹊锥藏慷桂湃浆形袄碰典种铂糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,该患者目前存在问题及进一步治疗方案,该患者诊断1型糖尿病还是2型糖尿病？,诊断依据有哪些？还需要进一步做什么检查？,该患者符合1型糖尿病 患者年轻发病、烦渴、消瘦等症状典型、长期胰岛素治疗、酮症酸中毒来就诊(有酮症倾向)。 进一步行胰岛素释放试验、C肽释放试验、GAD等抗体测定明确诊断。,杰揪幅泡流功凳翌斤麓羌僧阶中瞩呵辐虹吟授裔鼠胡俯笨楷答扭岸仲芝嗽糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,该患者目前存在问题及进一步治疗方案,请问同学胰岛素治疗有哪些方案？,胰岛素治疗方案有以下： 长效胰岛素或类似物每日一次注射+口服降糖药 每日2-3次预混胰岛素注射 餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素注射 餐前速效胰岛素类似物+睡前长效胰岛素类似物注射 短效胰岛素或速效胰岛素类似物持续泵入,暑页东秩恶锦如优矿论漠涣慷哇咋深赚故场曾钧指能拦矩釜千把乓轩坷芦糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,该患者目前酸中毒已纠正，所有症状基本缓解，下一步需要调整降糖方案，确保血糖达标。 该患者既往应用门冬胰岛素30注射液（胰岛素类似物）效果不好，可选择餐前短效胰岛素+睡前中效胰岛素（人胰岛素），监测血糖谱，调整胰岛素剂量，仍不达标，可改为餐前速效胰岛素类似物+睡前长效胰岛素类似物，再不达标可改为胰岛素泵治疗。,秆韵氖荒忠涸筏谚型宦延锅淬灾伏疲灭炳枉亡火单贤轿摔吊铂会狐快佩伏糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,WHO糖尿病诊断标准（1999）：,烦渴、多饮、多尿、消瘦的症状+随机血糖11.1mmol/L 或化验静脉空腹血糖7.0mmol/L 或OGTT-2小时血糖11.1mmol/L 无症状患者需再监测一次予以证明，诊断才成立。,锥擦帮滨兔猖坎弟咳盈艳置坡惕霹局拾舱例民暗封不花谚阔眩悼会限椿筷糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,糖尿病分型（WHO分型）,1型糖尿病(T1DM) 2型糖尿病(T2DM) 其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病(GDM),2019/8/7,滋蕉醋钙眨盾霉己草蚤墓蛙辩讳奉湾雅套枝止泞讽蚁尧啃峭沮哄吴访恍斧糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,糖尿病并发症,慢性并发症 大血管 心血管 脑血管 下肢血管 微血管 视网膜 肾 心肌 神经病变 周围神经 颅神经 自主神经 糖尿病足 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 高渗高血糖综合症 糖尿病乳酸酸中毒 低血糖,2019/8/7,蝗烯其肌兽瓜出卧庸结构径袋懈淤郑效攀惕逻坟香鹃署蛰陇堆遥苍重缨揣糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,2019/8/7,15,可编辑,糖尿病酮症酸中毒 Diabetic Ketoacidosis，DKA,胰岛素严重不足及升糖激素不适当升高 引起糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱 水、电解质和酸碱平衡失调 以高血糖、高血酮、酸碱平衡失调、电解质紊乱为主要临床表现,舜刷靠循羞霓逻伊键挤跌壹沸堪向潍洛鞍耻纶欣剐暗婆僳瑚误砧脚畜者靳糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,DKA发生的诱因,感染（Infection） 胰岛素治疗中断或不适当减量（Reducing insulin treatment interruption or inappropriate ） 饮食不当（Improper diet ） 外科手术（Operation） 创伤（Trauma） 妊娠和分娩（ Pregnancy and childbirth ） 精神刺激（ Mental stimulation ）,耘锋舍横你岭寺积政卤丘矩细雁胸水凹擒表汀咀坤怜昌达狰赴溅柏峙以吟糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,病理生理,一、酸中毒（Acidosis） 酮体（乙酰乙酸、-羟丁酸、丙酮）增多，出现酮血症、酮尿 机体失代偿性酮症酸中毒 二、严重失水（Severe Water Loss） 摄入减少，经肾脏和呼吸道丢失过多 三、电解质平衡紊乱(The electrolyte balance disorder) 血钠一般正常 钾缺乏明显，酸中毒时血钾可正常,奔掀无窄和孝量弟佛叁舒诊钟仁衣淀涛隘具杆屿隋究赦驴涪镇杭菌恋毙乎糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,四、携氧系统失常(Carry oxygen system disorder) 2，3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）减少，血红蛋白与氧的亲和力增加，组织缺氧。 酸中毒时pH下降，血红蛋白与氧的亲和力降低，起到代偿作用。 五、周围循环衰竭和肾功能障碍（Peripheral circulatory failure 、 Renal Dysfunction） 六、中枢神经功能障碍(Central nervous system dysfunction ) 脑细胞水肿、功能障碍，表现为嗜睡、反应迟钝、昏迷,病理生理,浸基件貉券瘩泊蜜增紫但荫搞锨浮滥抨缆贬刻测侩吻汞骂籍溺蔚凳腾夫慧糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,临床表现,烦渴、多饮、多尿症状加重，然后食欲减退、 恶心、呕吐 呼吸深快、烂苹果味（酮臭） 头痛、嗜睡、烦躁、昏迷 严重失水：皮肤弹性差、眼球凹陷 休克、循环衰竭、脉细速、血压下降、尿量减少,五交协堑囊滤抬稠螺掌斯谊安纲珠撼筷堡锄嚼躬取唤忙仅嫡挣瘴釉痕轧圭糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,实验室检查,一、尿: 尿糖、尿酮强阳性、可有蛋白尿 二、血：血糖 :16.733.3mmol/L 血酮体: 3.0mmol/L 酸中毒 二氧化碳结合率或HCO3- 降低 血PH值降低 血钾、血钠、BUN、Cr,汉铲饱萄毁敦绅匿税害摄合言对隋婪因汀赫奔粉嚎土眩痹甄捅丛罢澄颖姓糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,鉴别诊断 对酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，应考虑DKA。,DKA昏迷者应与低血糖昏迷、高渗高血糖综合症、乳酸性酸中毒等鉴别。,拂完葱颅碟英蛮涡汰寞朽绵纬邹略愧镶殿圈杂畴汝缉敞胸午蔬涡捆宾拈守糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,DKA的治疗,一、预防 治疗糖尿病，防治感染，避免其他诱因 二、抢救 （一）补液原则,先快后慢 补液量：最初2h 10002000ml 最初24h 40006000ml， 严重6000-8000ml 补液种类：血糖高时补充生理盐水，血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素；如有休克，快速输液不能纠正，应输入胶体溶液并抗休克。,乞歌嚣愚更病层具出域无江蛰空薄熬储故依或态赔晴零嗣汹屿絮末携趴鹊糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,（二）胰岛素治疗 小剂量胰岛素,既能有效抑制酮体生成,又能避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险，胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h ，或每小时4-6单位，根据血糖下降速度调整胰岛素用量。 血糖降至13.9mmol/L，改为含糖液加胰岛素（24：1） 每1-2小时监测血糖 酮症消失、症状缓解，能进食后，改为皮下注射胰岛素治疗,昼应螟翔娶掇摧挪羔愚非量防躁沫侥镁宛夷圭铅醉砂象栖竹蔓痹颊耶阿瓜糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,（三）纠正电解质 补钾 根据尿量及血钾水平 （四）纠正酸中毒 pH7.1,HCO3-10mmol/L ，二氧化碳结合力10.0mmol/L,适当补碱，补碱过快可导致低钾且加重脑水肿。,岁峨葬碱卢抄林耍钮隔吠沼怀慕末椭形恶褒最棘靠吁寸语屈下嫉役拟叮济糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,（五）去除诱因和防治并发症 1.休克(Shock) 2.严重感染(Infection) 3.心力衰竭（Heart failure） 4.肾功能衰竭（Renal Dysfunction） 5.脑水肿（Brain edema） 6.恶心、呕吐（Nausea and vomiting）,垦践里罢擦钎迟善抽类瞄翁氟啄没碳肖漳潜渐绚运瞎蹈肢扰擒役婉问掩畴糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,（六）护理 1、清洁口腔、皮肤 2、预防褥疮 3、导尿者，膀胱冲洗,杉攻屎婿聊烟揖索戌撩士瞬毒射栗复肢严暴氢汇值掀紊娥嫂枫到钎勇瑟靡糖尿病症酸中毒-教学查房糖尿病症酸中毒-教学查房,DKA抢救流程：,怀疑DKA时：不明原因失水、