课件：心灵健康胜於财宝无数.ppt

心靈健康勝於財寶無數,私立高雄醫學院醫學系畢業 美國約翰霍普金斯大學碩士 台灣精神醫學會永久會員暨專科醫師 台灣兒童青少年精神醫學會專科醫師 台灣老年醫學會會員暨專科醫師 國立台中師範學院特教系兼任講師 國立陽明大學精神醫學臨床副教授 國立國防大學精神醫學臨床副教授 台中榮民總醫院精神科主治醫師 林 志 堅 醫 師 Chih-Chien Lin, MD. MPH.,注意力缺損過動症,I. 注意力缺損 (Inattention) 粗心大意、在學業或工作上常粗心犯錯 注意力無法持續於固定的工作或活動 對他講話時，顯得心不在焉 難以遵從指示將工作從頭到尾做完(不是故意唱反調) 難以將工作及活動組織整理好 常逃避要花心思及腦力的活動 丟三丟四，連每日必備的作業、鉛筆、文具也不例外 容易被外界刺激所吸引 忘東忘西,注意力缺損過動症,II. 過 動 (Hyperactivity) 很難乖乖坐著，總是手、腳、身體動個不停 不論是課堂上或其他場合，總是坐不住 不計場合，總是跑來跑去、爬上爬下 沒有辦法靜靜地玩 常常蓄勢待發，準備做些什麼 話很多,III. 易衝動 (Impulsivity) 問題還沒有問完，就先搶著回答 急性子，耐不住排隊等待 常常打斷別人的談話或活動,注意力缺損過動症,診斷亞型： 注意力缺失/過動疾患，複合型 注意力缺失/過動疾患，主要為不注意型 (ADD) 注意力缺失/過動疾患，主要為過動易衝動型 相關資料： 學齡兒童約佔35% 男比女為49:1 大多在成年後逐漸緩解，但有些個案仍有殘留症狀,注意力缺損過動症的診斷,美國精神醫學會精神疾患診斷標準(DSM-IV, 1994) 主要是根據現象學診斷(Phenomenology) 必須是在7歲以前發病。 必須有兩大類症狀各至少六項以上的診斷標準。 症狀持續達六個月以上。 在兩個或以上不同場所(如學校、家裡、工作場所)，並造成社會、學業、職業功能上的損害。 不是其他發展性疾患、精神疾病所引起的。,病 因,造成過動兒的病因是多樣性的，絕大多數的孩子在接受腦部的檢查時，並不能發現有明顯的結構性損傷。 第一次世界大戰前後，學者即發現病毒性腦炎(Viral encephalitis)痊癒後的個案，有注意力欠缺、協調失當、過動等症狀。 在1940年代左右學者大都將過動症歸咎於輕微腦傷(Minimal brain damage)、腦功能失調(Minimal brain dysfunction)、腦覺醒閾值異常(Abnormal arousal level)、神經生理異常(Abnormal neurophysiology)等等,病 因,遺傳因素 Genetic factors 腦部損傷 Brain damage 神經傳導物質 Neurochemical factors 神經生理因素 Neurophysiological factors 心理社會因素 Psychosocial factors,病 因,生理因素（個人體質）是過動症的主因 環境及心理因素則影響其外在表現,Receptors,Synapse,Transporter,Noradrenaline Dopamine,注意力不足過動症的神經化學生理,注意力缺損 過動症的藥物治療,台中榮民總醫院精神科 林志堅 醫師,生物治療 Biological therapies,定義：不同於社會心理治療（Psychosocial therapy），直接針對生理（肉體）採取的治療方式，例如；立體神經定位手術、電痙攣治療、藥物治療（Pharmacotherapy） 藥物治療在過去數十年來有長足進步，藥物治療在兒童精神疾病的治療佔有重要角色，已經成為最重要的生物治療模式。,生物治療 Biological therapies,針對不同精神症狀或疾病有不同的治療方式 藥物治療 Psycho-pharmacotherapy： 其他肌體治療： 電痙攣治療 Electroconvulsive therapy 神經外科手術治療 Neurosurgery,精神醫學發展史 ( 18451960 ),精神醫學發展史 ( 18451960 ),藥物治療的時機,單獨使用藥物治療 合併心理社會治療（包括：行為治療、認知治療、家族治療、特殊教育等） 通常以合併生物治療（Biological therapy）與心理社會治療（Psychosocial therapy）的模式較多，兩者並不互相排斥,精神治療藥物分類,抗精神病劑 Antipsychotics 抗憂鬱劑 Antidepressants 抗焦慮劑 Anxiolytics 情緒穩定劑 Mood stablizers 安眠劑 Hypnotics 衝動控制劑 Impulse control 其他製劑 Others,藥物治療的原則 Principles of Pharmacotherapy,有效性與安全性 Efficacy and Safety 藥物治療必須能有效緩解臨床症狀 Relief of clinical symptoms /signs 必須安全（沒有副作用）Safety /Adverse effects 有效與安全的評量Risk/Benefit ratio analysis 藥物治療的方便性 Convenience 藥物治療的費用 Cost,藥物治療的原則,藥物治療的目的在幫助孩子的腦神經系統穩定，改善兒童的注意力，而不是使孩子鎮靜,臨床藥物治療的步驟,正確診斷 Diagnostic evaluation 臨床症狀（目標症狀）的評量 Symptoms measure 有效性與安全性的評量Risk/Benefit ratio analysis 訂定合理的治療計畫 Establishment of therapeutic contract 定期追蹤評估 Periodic reevaluation 終止或結束治療 Termination and tapered drug withdrawal,兒童藥物治療的特點,藥物動力學 Pharmacokinetics 兒童並不是成年人的縮小版 就肝臟與體重的比例而言，三歲左右的兒童約比成年人高4050%，六歲左右約比成年人高30% 相對於成年人，兒童的肝臟佔全身的比例較高、腎臟代謝速率比較快、身體脂肪的比例較低。 兒童的藥物治療不論在藥物的吸收、體內的分佈、蛋白質的結合、藥物代謝與藥物排除，均予成年人有相當差異。 兒童的治療劑量，需要由專科醫師審慎評估與調整,兒童藥物治療的特點,對生長發育的影響 Developmental toxicity 藥物治療可能對於兒童的生長發育、認知功能、社會功能與情緒行為等產生複雜的影響 藥物治療往往需要維持許多年，除了短期的效應之外，更需要考慮長期治療的安全性與可能的副作用,兒童藥物治療的特點,兒童藥物治療的特殊考量 由於大多數藥廠並不願意投注龐大的人力與經費，來取得官方衛生主管單位（例如：FDA, Food and drug administration, USA）在兒童適應症（Indications）的認證，所以小兒科的藥物治療，經常會出現所謂非適應症使用（Unapproved of off label use）的情形。 兒童專科醫師在開立處方時，必須審慎考量臨床用藥的有效性與安全性，並充分與家屬溝通，而非完全遵循官方許可之藥品適應症,2019/8/8,23,可编辑,兒童精神藥物治療的適應症,注意力缺損過動症 Attention-Deficit /Hyperactivity disorder 土瑞氏症 Tourettes disorder 分離焦慮 Separation anxiety disorder 強迫症 Obsessive-compulsive disorder 情感性精神病 Mood disorders（憂鬱症、躁鬱症） 精神分裂症 Schizophrenia,智能不足 Mental retardation 學習障礙 Learning disability 自閉症 Autistic disorder 品行疾患 Conduct disorder 夜尿 Enuresis 飲食障礙 Eating disorder（厭食症、暴食症） 睡眠障礙 Sleep terror and sleepwalking disorders,過動症的藥物治療,中樞神經興奮劑，如：利他能。 (Dextroamphetamine, Methylphenidate, Pemoline) 抗憂鬱劑 (Antidepressants: Fluoxetine, Sertraline, Imipramine, Desipramine, Nortriptyline) 情緒穩定劑 (Mood stablizer) 抗焦慮劑 (Anxiolytics) Clonidine, Beta-blocker, Antipsychotics, Cholinergic agents 等,中樞神經興奮劑,首選藥物(Drugs of choice)：低劑量中樞神經興奮劑對於改善注意力有明顯效果(約7080%)，例如：利他能 Ritalin (Methylphenidate) 應遵循醫師指示使用，並定時評估兒童症狀的變化情形 當低劑量中樞神經興奮劑使用反應不佳，再考慮其他用藥。,Methylphenidate 的作用,減少ADHD的核心症狀 減少伴隨ADHD的負向行為 增進課業學習成績 改善人際關係互動 沒有成癮性 減少青少年期的藥物濫用,Methylphenidate 的作用,藥物療效與血中濃度成線性相關 可能的副作用：胃口變差、失眠、頭痛、胃痛、延遲入眠 可能對於體重增加有負面影響，但對於身高增加則否 必要時可以嘗試 Drugs Holiday,Multicentre Study: 副作用評估,CONCERTA Placebo Adverse Event* (n = 106) (n = 99) Headache 14% 10% Stomach ache 7% 1% Vomiting 4% 3% Loss of appetite 4% 0% Dizziness 2% 0% Insomnia 4% 1% Upper respiratory tract infection 8% 5% Cough increased 4% 2% Pharyngitis 4% 3% Sinusitis 3% 0% *Regardless of causality,Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892,Concerta普遍耐受性佳:,中樞神經興奮劑,Methylphenidate 立即釋放型 Immediate-Release (Ritalin) 使用劑量： 560 mg/day, Max 80 mg/day 開始作用時間：2060 min 血中濃度最高時間：2 hours 作用時間：36 hours 濃度：大腦血液 主要代謝物：Ritanilic acid （由尿液排出）,低劑量中樞神經興奮劑的使用,利他能(Ritalin)：國內關於注意力缺損過動症(ADHD)最常用的製劑 約7080%的過動症兒童可以有效改善過動症狀 對於青春期的過動症患者，仍然有療效 可以有效提昇注意力、專注度、處理速度，改善記憶力與認知功能 建議劑量：0.51mg/Kg/Day 隨著體重增加，可能需要增加劑量，並不是藥物依賴 有效作用時間約36小時,低劑量中樞神經興奮劑的使用,使用方式：每天早晨使用，必要時中午與下午再多服用一次，例如：8:00；12:00；16:00 避免夜間使用，以免影響睡眠 副作用：影響胃口、睡不著覺、焦躁不安等（研究顯示，藥物治療並不會影響孩子的最終身高體重） 土瑞氏症或其他抽動症患者的症狀有可能惡化（動作與聲音變多） 假日不需要集中注意力時，可以暫時停藥（Drug-Holiday） 應遵循醫師指示使用，任意停藥極可能症狀復發,立即釋放劑型的限制,療效不足 服藥遵從性 隱私的保護 父母老師子女的衝突 藥物濫用的可能性,理想的治療藥物,良好的療效 Efficacy 每天只服用一次 Once per day 藥效迅速 Rapid onset 血中濃度穩定 Smooth plasma profile 12小時左右的藥效 不具有成癮性,中樞神經興奮劑,Methylphenidate 持續釋放型 Sustained-Released Ritalin SR 延長釋放型 Extended-Released Concerta,延長釋放劑型 Extended-Released,Concerta Once daily Duration: 12 hours Ritalin LA, Metadate CD (Available only in USA) Once daily Duration: 810 hours Adderall XR (Available only in USA) Once daily D-amphetamine and L-amphetamine Efficay, similar to MPH bid,延長釋放劑型 Extended-Released,維持一整天的療效 持續穩定的血中濃度 減少對服藥的負面心理 增