课件：抗心力衰竭药.ppt

抗心力衰竭药,学习要点,熟悉常用抗慢性充血性心衰药的分类、代表药。 掌握强心苷类药物的作用、用途、作用机制、 主要不良反应及防治措施。 熟悉血管紧张素转化酶抑制药作用特点。 了解其他治疗充血性心衰药物的作用特点。,慢性心功能不全 （congestive heart failure，CHF）,定义：静脉回流正常的情况下，心排出量绝对/相对减少，不能满足机体、组织所需的一种病理状态。临床以组织血液灌流不足和体/肺循环淤血为主要特征的一种综合征。,病因,诱因,(Predisposing factors),感染 心律失常 血容量 过度劳累或情绪激动,CHF的病理生理机制,20世纪5080年代：认为CHF的发生机制主 要是血流动力学异常。 80年代后期：发现神经激素的激活对心肌有 直接毒性作用。 交感肾上腺髓质系统激活 肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统激活 90年代：逐渐明确心脏重构是CHF发生发展 的基本机制。,心脏重构(cardiac remodelling), 为适应心脏负荷的增加，心肌及心肌间质在细胞结构、功能、数量及遗传表型方面出现的适应、增生性变化. 心肌细胞重构：肌原纤维及线粒体数量增加 肌球蛋白及肌动蛋白表型异常 间质细胞重构：胶原合成分解间质胶原沉 积，心肌僵硬度顺应性影 响舒张功能,心 肌 病 变,心脏前、后负荷,交感神经系统,后负荷,水钠潴留、血容量,肺循环淤血（左心功能不全）,体循环淤血（右心功能不全）,（扩血管药）,（利尿药）,(ACEI，AT1拮抗药),（受体阻断药）,(ACEI),（正性肌力药物）,CHF的病理生理机制及药物作用环节,治疗心力衰竭药物的分类,1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 (1)血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI):卡托普利 (2)AT1受体拮抗药:氯沙坦 (3)醛固酮拮抗药：螺内酯 2.正性肌力药物： (1)强心苷类：地高辛 (2)磷酸二酯酶抑制药：氨力农、米力农 3.利尿药：氢氯噻嗪 4.扩血管药：硝普钠、哌唑嗪等 5.受体阻断药：卡维地洛,强心苷类 cardiac glycosides,来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。 临床常用的有 地高辛(digoxin) 洋地黄毒苷(digitoxin) 毛花苷丙(cedilanide) 毒毛花苷K(cedilanide),强心苷类药物药动学特点,药理作用,对心脏的作用 正性肌力 负性频率 负性传导 对神经-内分泌作用 对血管及肾脏的作用,（一）对心脏的作用 1、正性肌力作用,直接作用,特点 (1) 加快心肌收缩速度，使舒张期相对延长。 从而有利于,心肌获充分休息心功能改善； 冠脉血流量心肌自身血氧供应； 静脉回流静脉淤血症状。,(2) 不增加甚至降低衰竭心脏的耗氧量： 强心苷作用于CHF心脏收缩力耗氧量; 每搏量心室内残余血量心室容积 心室壁张力耗氧量; 心率 耗氧量 总耗氧量 (3) 增加衰竭心脏的输出量：,正性肌力作用机制,抑制心肌细胞膜 Na+-K+-ATP酶 Na+-K+交换 Na+-Ca2+交换 细胞内Ca2+ 心肌收缩力,心衰心收缩力心输出量交感 兴奋 心率（代偿） 用强心苷后心输出量迷走兴奋 心率 增敏窦弓感受器，直接兴奋迷走神经,（一）对心脏的作 2. 减慢心率（负性频率作用）,治疗量：迷走兴奋 剂量较大：直接抑制房室结,3. 减慢房室传导（负性传导作用）,2019/8/8,19,可编辑,(二)、对神经和内分泌系统的作用 中毒量兴奋交感神经引起快速性心律失常。 降低CHF患者血浆肾素活性，进而减少血管紧张素II和醛固酮。,(三)、对血管和肾脏的作用： 直接收缩血管平滑肌； 增加肾血流量，肾小管钠的重吸收利尿作用血容量 心脏负担,一、治疗CHF：各型 强心苷对不同病因引起的CHF疗效有差异 1.伴有房颤及心室率快：疗效最好 2.继发于高血压,瓣膜病，先心：疗效良好 3.继发于甲亢，严重贫血，vitB1缺乏：疗效较差 4.继发于肺源性心脏病,心肌炎风湿活动期，效差 5.伴有机械性阻塞:(缩窄性心包炎,高度二尖瓣狭窄，心包积液） 几乎无效。,【临床应用】,强心苷,二、心律失常: 用于室上性心律失常 禁用于室性心律失常 1.心房纤颤：350-600次/分（f波） 强心苷迷走兴奋房室传导心室率 2.心房扑动：250-350次/分（F波） 强心苷心房有效不应期扑动变颤动心室率； 3.阵发性室上性心动过速：（现已少用),强心苷,【临床应用】,不良反应,毒性大，易出现中毒反应。安全范围小，需要量和耐受量个体差异大。 诱因多： 电解质紊乱：低血K+(剧烈呕吐或腹泻) 高血Ca2+ （不宜与钙剂合用） 低血Mg2+ 疾病：心肌炎、肺心病 药物：排钾利尿药，糖皮质激素,心肌中毒时离子分布的特点,a. 心肌细胞内Ca2+超载。,强心苷可否与钙剂合用？,b 心肌细胞内明显低K+ ，心肌细胞自律性，导致各种心律失常。,中毒表现（三方面）,（1）消化系统症状：最早，最常见，但无诊断价值。表现：恶心、呕吐、腹泻、厌食 （2） CNS症状： 头痛、头晕、视觉障碍、失眠。 色视障碍：黄视和绿视，具有诊断价值。,（3）心脏毒性反应：最严重 室性异位心律 I、室性早搏（33%） II、二联律、三联律 III、室性心动过速 IV、室颤死亡 房室传导阻滞 窦性心动过缓,室性早搏,室扑及室颤,正常心电图,中毒的防治,一、 预防： 注意诱因：低血K+（补K+）、低血Mg2+ 、 高血Ca2+（尽量避免合用钙剂） 心肌缺氧等。 停药指征：频发室早、窦性心动过缓、 色视障碍都应及时停用强心苷 及排钾利尿药。,二、治疗： 停药（包括排钾利尿药）、补钾、抗心律失常 快速型心律失常：钾盐，iv.gtt或P.O. 减少强心苷与Na+-K + -ATP酶结合 室早及心动过速：苯妥英钠 与强心苷竞争Na+-K + -ATP酶 心动过缓或房室传导阻滞：阿托品。 致死性中毒：地高辛抗体的Fab片段。,-受体阻断药,【作用及机制】 拮抗CHF时过高的交感神经活性，上调受体 （HR、心肌收缩力、肾素分泌 、 RAS） 抗心律失常及抗心肌缺血 卡维地洛兼有阻断受体、抗生长及抗氧自由基等作用，长期应用降低死亡率，提高生存率。 可选用的受体药物：美托洛尔（metoprolol）、卡维洛尔（carvedilol）、比索洛尔（bisoprolol）,临床应用： 基础病因为扩张型心肌病者尤为合适 用于已采取了标准的利尿剂+ACEI+地高辛治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。 注意： 应用初期可出现（第3-5周内）心功能恶化，须小量开始，逐渐增量到最大耐受剂量（数月内）。 不能突停。,-受体阻断药 （-Blocker ）,ACEI: 卡托普利,抗CHF的作用机制 抑制AngI转化酶的活性 AngII生成 醛固酮生成,减轻钠水潴留 改善血流动力学 全身血管阻力，扩张冠脉，肾血流等。 抑制并逆转心肌肥厚及心室重构,利尿药,1. 作用： 血容量 前负荷 血管扩张 后负荷 （促钠排出，血管内Ca2+） 2. 应用： 轻度CHF： 噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯,血管扩张药,【抗CHF机制】 扩张V回心血量心脏前负荷肺淤血； （用于肺压明显升高，肺淤血明显者） 扩张小A外周阻力后负荷心输出量 A供血(用于CO明显减少而外周阻力升高者） 硝酸甘油：主要扩V。肼屈嗪：主要扩A。 硝普钠：扩A、V。哌唑嗪：扩A、V。,（一）磷酸二酯酶抑制药 抑制磷酸二酯 (PDE ) cAMP正 性肌力和扩血管外周阻力心输出量。 用于心衰短时间的支持疗法，尤其对强心苷、 利尿药、扩血管药反应差者。 长期应用可增加死亡率，缩短生存时间。 氨立农(amrinone) 、米力农(milrinone),非强心苷类的正性肌力作用药,（二）1-R激动药 多巴酚丁胺：1-R（+）,特点： a) 作用温和，对心率影响小，不增加耗O2量。 b) 很少引起心律失常。 c