课件：甲功检查版.ppt

第一节 甲状腺 (Thyroid),第 七 章 内分泌系统,主讲：段东,一、甲状腺的基本解剖及相关生理知识,甲状腺是人体内重要的内分泌腺体，位于颈前甲状软骨下方，分左右两叶，中间由峡部相连，形似蝶形。有时可见锥状叶。正常成人甲状腺重约为25-30克。,甲状腺的主要生理功能,摄取碘，合成、贮存及分泌甲状腺激素（Thyroid hormone,TH），TH对于促进机体的生长、发育，体内糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质的代谢等均起着重要的作用，如果甲状腺功能出现紊乱，将引起患者出现全身一系列的症状。,体内碘的代谢示意图,外源性碘 (饮水、食物）,小便,大便,体内TH合成，释放示意图,血中无机碘 (I-),碘分子,ATD 碘化物,结合到TG的酪氨酸残基上,T3、T4、rT3 TG,T4,T3,rT3,脱去外环上的碘,脱去内环上的碘,PTU可抑制,蛋白水解酶,TG,过氧化物酶,进入甲状腺细胞,主动吸收,过氧化物酶,合成TH,抑制,甲状腺细胞,各种甲状腺激素的结构示意图,O,I,I,HO,I,I,CH2-CH-COOH,NH2,O,I,HO,I,I,CH2-CH-COOH,NH2,O,I,I,HO,I,CH2-CH-COOH,NH2,T4,T3,rT3,下丘脑,垂 体,甲状腺,TRH,TSH,T3 T4,促进,促进,负反馈,负反馈,下丘脑垂体甲状腺轴,二、甲状腺功能测定：,体内实验,体外实验,TSH兴奋试验,甲状腺摄131碘试验,过氯酸钾释放试验,Teff的测定,甲状腺激素抑制试验,TSH测定,TRH兴奋试验,血清甲状腺激素测定,TG . TGAb . TMAb测定,TRAb测定,反映甲状腺合成激素功能,反映下丘脑垂体甲状腺轴调节关系,反映血循环激素水平,反映自身免疫的检查,甲状腺摄131碘试验 (Radioactive Iodine Uptake Test) （甲吸）,1原理,131I与127I互为同位素，二者有相同的化学及生物学性质131I属放射性核素，衰变时能发出射线。,碘是甲状腺合成TH的主要原料，其进入人体后能被甲状腺选择性摄取和浓聚，其摄取的速度和数量以及碘在甲状腺内的停留时间与甲状腺功能有关。,给予患者口服一定量的131I后，在体外用特定的射线探测仪探测颈部的放射性计数，即可了解甲状腺的功能状态。,2方法,病人的准备：患者停用相关药物和食物，空腹口服131I,标准源的制备,测量(6 ,24h),自然本底计数,标准源计数,甲状腺部位放射性计数,计算甲吸率,甲状腺摄131I率,甲状腺部位计数-本底计数,标准源计数-本底计数,=,100%,3结果判定,6h：10%35%,24h：25%50%,一般规律：服用131I后甲吸逐渐增高，24h达高峰 青少年和儿童略高于成人，女性略高于男性,正常值范围,4、影响甲吸的因素,5临床意义,1）作为常见甲状腺疾病的辅助诊断指标。 2）用于甲亢准备131I治疗的患者计算131I投药剂量 3）为其它甲状腺功能检查试验作准备,典型甲亢 甲吸增高,高峰前移 甲低 甲吸降低 地方性甲状腺肿 甲吸增高,但无高峰前移 单纯性甲状腺肿 甲吸可正常或增高（无高峰前移） 亚甲炎急性期 甲吸降低,而T3、T4 “分离现象”,几种典型的摄131I曲线,甲低及亚甲炎,正常,典型甲亢,地甲肿或甲亢,5临床意义,1）作为常见甲状腺疾病的辅助诊断指标。 2）用于甲亢准备131I治疗的患者计算131I投药剂量 3）为其它甲状腺功能测定试验作准备,甲状腺重量（g） 每克甲状腺组织给予131I剂量,甲状腺摄131I率,100%,6禁忌症,除妊娠期或哺乳期的妇女禁用外，可安全的用于任何人群。,131I有效半衰期（Teff）的测定,定义：131I在甲状腺部位因生物代谢和自身的物理衰变的共同作用而使其放射性活度减少一半 的时间，其主要反映131I在甲状腺部位滞留时间的长短。 方法：在甲吸测量基础上，再延长测量48天 结果评价：正常人Teff 57天，甲亢时常缩 短至35天。 临床意义：评价131I在甲状腺内的代谢速度以及甲亢准备131I治疗的患者服用131I剂量的估计。,过氯酸盐释放试验 (Perchlorate Discharge Test),血中无机碘 (I-),结合到TG的酪氨酸残基上,碘分子,T3、T4、rT3TG,过氧化物酶,进入甲状腺细胞,主动吸收,过氧化物酶,合成TH,T3、T4、rT3,碘离子,过氯酸盐,1原理,2方法,病人空腹,口服131I,测甲吸率,口服过氯酸钾400-800mg,测甲吸率,计算释放率,服Kclo4前吸131I率 服Kclo4后吸131I率,服Kclo4前吸131I率,100%,2 h后,1 h后,释放率,3结果判定,正常值 释放率10%,10%提示碘有机化部分障碍,50%提示碘有机化明显障碍,4临床意义,主要用于辅助诊断 甲状腺内碘有机化障碍的相关疾病,甲状腺激素抑制试验 (Thyroid Hormone Suppression Test),1原理,当甲亢时，由于体内存在非垂体性的病理性甲状腺刺激因素，使甲状腺的功能自主 ，因而T3、T4增高使TSH下降后，甲状腺吸碘功能并不受影响，即不受抑制 。,正常情况下，甲状腺摄取碘及合成、释放TH的功能受垂体前叶分泌的TSH调节。当口服甲状腺激素后，血中T3、T4浓度增高，通过负反馈作用，垂体前叶分泌TSH减少，甲状腺摄碘功能随之亦明显下降，即摄碘功能被抑制。,2方法,测定1st 24小时甲状腺吸131I率,服甲状腺素片 60mg tid一周（或40mg tid 两周）,测定2nd 24小时甲吸率,计算抑制率 =,1st 24小时甲吸率 - 2nd 24小时甲吸率,1st 24小时甲吸率,100%,3结果判定,抑制率 50% 正常抑制 50% 不受抑制,4临床意义,1）诊断甲亢 2）鉴别突眼的性质 3）作为判断甲亢病人长期服用ATD治疗停药后是否复发的参考指标 4）应用该试验相同的原理，可作甲状腺激素抑制显像，用于功能自性腺瘤的鉴别诊断。,TSH兴奋试验 (TSH Stimulation Test ),1原理,正常状态下，甲状腺摄碘能力受垂体前叶分泌的TSH调节，当由于下丘脑或垂体因素致TSH分泌减少时，甲状腺摄碘能力下降，合成释放TH减少,将出现继发性甲低；如果由于甲状腺本身的因素，甲状腺摄碘能力下降，合成释放TH减少,将出现原发性甲低。若给予甲低患者静脉注入外源性TSH，观察注射前后甲状腺吸131I率的变化情况，即可鉴别甲低的原因属原发性还是继发性 。,2019/8/8,31,可编辑,2方 法,先做一次24小时甲吸率,肌注TSH（10u tid，连续三日）,末次注射后24小时,再测一个24小时甲吸率,第二次24小时甲吸率 - 第一次24小时甲吸率,计算兴奋值,3结果判定,继发性甲低：11% 原发性甲低：11%,兴奋值,4临床应用,1）鉴别原发性甲低和继发性甲低。 2）判断甲状腺储备功能，利于原发性甲低病人指导用药。 3) 应用相同的原理，可进行TSH兴奋显像用于甲状腺功能自主性腺瘤的诊断和鉴别诊断。,血清甲状腺激素的测定 (The Measurement of Serum TH),1分类,TT3,TT4,rT3,结合态(BT3) 99.7%,结合态(BT4) 99.97%,游离态(FT3) 0.3%,游离态(FT4) 0.03%,与TBG（主要）TBPA、ALb结合,发挥生物效应的部分，能真正反映甲功情况,一种无活性的甲状腺激素，95%由T4转化而来，仅5%由甲状腺分泌，对调节T3、T4的最佳浓度水平发挥作用,2检测方法,采集患者空腹静脉血23ml，一般用RIA法测定,3正常值范围,TT4 70180nmol/L TT3 1.03.2nmol/L FT4 8.626pmol/L FT3 3.29.2pmol/L rT3 0.51.2nmol/L,T3、T4型甲亢仅有T3或T4 妊娠期甲亢应监测FT3、FT4 低T3综合症机体在一些特殊情况下（如长期饥饿、慢性疾病、恶病质等）出现T3降低，T4正常或降低，但无生物活性的rT3却明显增高的现象。这是机体的一种生理性自我保护机制，其升高的水平可作为判断疾病严重程度的指标。,4临床意义,甲亢：TT3、TT4、FT3、FT4、rT3,1）诊断甲亢,3) 对甲亢、甲减治疗后疗效的判断及指导用药,4临床意义,2）诊断甲减,原发性甲减 TT3、TT4 、FT3 、FT4 、TSH 、TRH 继发性甲减 TT3、TT4 、FT3 、FT4 、TSH 或TRH 周围性甲减 TT3、TT4 、FT3 、FT4 、TSH、TRH,TSH浓度测定,1、诊断甲亢或甲低 ， TSH异常早于T3、T4的变化 2、甲亢或甲低治疗后疗效的判断。 3、对垂体性甲亢、异源性TSH综合症、甲状腺激素抵抗 综合症的诊断。,临床意义:,TRH兴奋试验 (TRH Stimulation Test),下丘脑分泌TRH作用于垂体前叶使其合成释放TSH增多，后者再作用于甲状腺，促使甲状腺激素合成，分泌增加，它们之间存在反馈调节关系,且血循环中TH的变化可影响垂体对TRH的反应性。当给受试者注射一定量TRH后，动态观察TSH浓度的变化，即可了解这种反应性，从而鉴别致甲状腺功能异常的病变部位 。,1原理,采集受试者空腹情况下静脉血2ml,2方法,静脉注射TRH400ug,于注射后15、30、60、120,各采集静脉血2ml,分别测定各时间的TSH浓度，并绘制成曲线,3结果判定及临床意义,TRH兴奋试验反应类型及其临床意义,TSH用RIA方法测定,参考正常值：4 14.5ug/L 临 床 意 义： （1）甲亢、甲炎、甲瘤、甲癌（分化型） 均可不同程度增高 （2）分化型甲癌术后及131I治疗后，TG增 高提示有复发、转移（主要用途）,甲状腺球蛋白(TG)测定,正常值,临床意义,作为与自身免疫有关的甲状腺疾病（如慢性淋巴细胞性炎、Graves甲亢）的辅助诊断指标,甲状腺球蛋白抗体(TGAb ) 甲状腺微粒体抗体(TMAb ),TGAb 30% TMAb 20%,采用放射受体分析方法测定，正常参考值 9U/L,TRAb（TSH受体抗体）,由B淋巴细胞产生的一种异常抗体，能特异性与TSH受体结合。 可能与Graves病的病因有关。,TSH受体刺激性抗体（TSAb） TSH刺激性阻断性抗体（TSBAb） 甲状腺生长免疫球蛋白（TGI）,临 床 意 义： 1. Graves病的诊断、疗效评价及停药判定 如甲亢未控制时一般明显，经治疗后，如未至正常，提示免疫异常未纠正，停药后复发风险高。 2. 甲亢病因的鉴别 3. 新生儿甲亢的诊断和预测 4. Graves眼病的辅助诊断,选择的原则,1、针对性强。2、灵敏度高。3、优先考虑体外方法。4、配合使用。5、价廉及简便易行。,甲状腺功能测定的 综合评价及临床应用选择,临床应用选择,1、甲亢的诊断、指导用药和疗效的观察,1）甲亢的诊断,诊断价值排序,sTSH,FT3,FT4,TT3,TT4,rT3,2）抗甲状腺药物用量的监测,3）疗效判断和随访复发,2、甲低的诊断及治疗药量的监测,1）甲低的诊断,2）甲低用药量的监测,TSH,T4,T3,正常,用药量适当,TSH,T4,T3,用药量过大,TSH,T4,T3,用药量不足,TSH兴奋试验可用于判断甲状腺储备功能,兴奋值增高，可以不用或少用TH 兴奋值不增高，必须用TH替代治疗,sTSH,TRH兴奋试验,FT4,TT4,FT3,TT3,=,3）亚急性甲状腺炎的诊断（主要急性期）,分离现象,4）慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断,T3 T4,甲吸,病例1,时间 病历摘要 T3 T4 TSH FT3 FT4 吸131I 甲抑 临床诊断,初诊 心慌,手抖 怕热,消瘦 2周 复查 峰时前移 不受抑 甲亢 1月后 PTU3片/日 2月后 PTU6片/日 用药过量 1年半 停药6周 抑制50% 甲亢痊愈,甲状腺显像：甲状腺弥漫性肿大，放射性增强且分布均匀,检查项目 结果 T3 T4 TgAb TmAb 吸131I,检查项目 结果 T3 T4 TgAb TmAb 吸131I 增高，高峰不前移,病例2,某女，16岁， 颈部增粗半年余。,甲状腺增大,血供不增加,病例3,时间 病历摘要 T3 T4 TSH FT3 FT4 吸131I TRH兴