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文档简介

学习目标,了解胃癌的概念和分型 了解胃癌的诊断标准 掌握胃癌的临床表现 掌握胃癌的护理,病史汇报,刘福高 男,61岁,因“反复腹胀、腹痛4月,加重1周”于2013年5月20日入院。 5月20 日患者四月前明显诱因出现上腹部腹胀,程度尚能忍受,伴恶心,呕吐,呕吐物为胃内容物,间断血便,无畏寒发热,无胸闷气急,前往嘉兴院就诊,行胃镜检查及病理,提示“胃窦伴肝脏、肺部、后腹膜多发转移,幽门梗阻,食管静脉曲张,腹水,慢性血吸虫肝硬化,胸腔积液,高血压病,”后前往上海医院行“十二指肠支架植入术”,术后症状无明显缓解,后至嘉兴第一医院行营养支持治疗,上腹部疼痛仍有,近一周程度明显加重,今转我院继续营养,止痛等改善患者生活对症治疗。起病来,患者神志清,精神差,上腹部疼痛,腹胀,不能进食,大便2-3天行一次,不成形,小便量少,睡眠差,近期体重减轻约3kg。既往病史:高血压病史5年,服用药物不详。否认其他慢性病史,否认药物过敏 查体 T37.3 C、P 85次、R18次 BP 122-80 神志清,精神差,痛苦面容,贫血貌,自主体位,查体配合,全身皮肤巩膜无黄染,瘀斑,出血点,可见轻度肝掌,未见蜘蛛痣,全身浅表淋巴杰未触及肿大,口唇苍白,颈静脉无充盈,腹膨隆,未见胃肠型,腹壁静脉未见曲张,触诊软,上腹部压痛+,无反跳痛,肝肋下未触及肿大,墨菲市征麦氏点压痛,肝区及双肾叩击痛,移动性浊音+,肠鸣音3次/分,双下肢无浮肿,生理发射存在,病理征未引出。,治疗经过,05-21 查血常规示 :全血crp126.0mg/l、红细胞压积32.3、血红蛋白107.00g/l 中性粒细胞7.14*109、中性粒细胞比例83.01%、血小板计数369*109、红细胞计数3.81*109、白细胞计数8.61*109 。尿常规示 :细菌计数160.7ul、白细胞13.7ul、红细胞15.5ul、尿胆原1+。生化全套:白蛋白33.9g/l 谷氨酰转肽酶145iu/l、钠133.1g/l。肿瘤指标:癌胚抗原56.79ng/ml、铁蛋白795.2ng/ml。血沉83.0mm/l。,治疗经过,5月22日患者今诉上腹部疼痛明显,脐周胀满,进食后梗阻感,阵发性恶心、呕吐,呕吐物为水样,睡眠差。患者上腹痛明显,可予“二氢埃托啡”止痛治疗, 5月23日患者上腹部疼痛缓解,腹胀改善不明显,进食后仍间断性出现胀满、呕吐,大便能保持每日一次,形状稍稀,睡眠差。患者腹痛症状较前缓解,暂缓使用止痛类药物,并加用消化酶类制剂促进患者消化道症状改善。查体可及患者腹胀较前缓解,继续维持利尿制剂及消胀类药物。 5月27日患者腹痛完全消失,腹部脐周仍饱胀感,较前有所松解,进食后仍间断性呕吐,小便量巩膜无黄染,大便稀疏,睡眠差。 6月2日患者上腹部阵发性隐痛,程度不剧烈,股部脐周仍胀满感,进食后呕吐次数减少,小便量可,大便稀疏,双下肢足背、脚踝出现轻度 浮肿,睡眠差。 6月3日患者上腹部仍成阵发性隐痛,频次、程度均不剧烈,腹部有紧绷变松弛,腹胀亦有所好转,进食后仍有呕吐,恶心,小便量可,双下肢足背、脚踝于静滴白蛋白后次日即消失,睡眠差。 6月6日患者剑突下隐痛,进食后腹胀,间断性呕吐清水,小便量可,色较前变黄,大便尚可,睡眠差。 6月8日患者皮肤黏膜黄疸继续加重,小便颜色呈浓茶样,进食后饱胀,间断性呕吐清水,大便尚可,睡眠差。,治疗经过,6月10日患者剑突下疼痛不明显,面部、上身及上臂皮肤较前明显变黄,小便颜色呈浓茶色,进食后腹胀,间断性呕吐清水,大便尚可,睡眠差。查体示:患者面部、上臂、上身皮肤及粘膜及明显黄染,巩膜黄染较前加重,腹彭隆,程度较前下降,上腹部深压后有痛感,辅助检查示:血常规crp91.4mg/l. 血红蛋白1 1 1 g/ l 中性粒细胞比例85.7% 血小板计数361* .109 白细胞计数1158 *109 生化示: 碱性磷酸酶1094lu/l 谷丙转氨酶133IU/L 直接胆红素94.5umou/l 肿瘤之变示:甲胎蛋白6.74ng/ml 癌胚抗原143.14ng./ml 6月12日 患者剑突下隐痛,小便量呈浓茶样,间断呕吐清水,大便尚可,睡眠差。双下肢无水肿。,诊查计划,消化内科护理常规,二级护理,半流质饮食,陪护一人,测血压bid 完善相关检查:大便常规、生化分析、凝血功能、乙肝五项定系、肝炎系列及腹部B超检查 予以补液及补充电解质治疗、营养支持治疗,初步诊断,胃癌(腺癌) 伴肺、肝、后腹膜淋巴结转移 幽门梗阻 胸腔积液 十二指肠支架术后 慢性血吸虫肝硬化 高血压病,护理问题,1、营养失调:低于机体需要量:与恶心,进食量少有关; 2、活动无耐力:与营养缺乏、疼痛及机体消耗有关; 3、疼痛:与手术、癌细胞浸润有关; 4、便秘:与进食少和长期卧床肠蠕动减慢有关; 5、睡眠状态紊乱:与翻身时疼痛有关; 6、焦虑:与知识缺乏有关; 7、有皮肤粘膜受损的危险:与皮肤有关; 8、有体液不足的危险:与幽门梗阻致严重呕吐有关 9、潜在并发症:胃出血、穿孔、肠梗阻,护理措施,营养失调:低于机体需要量 提供良好的进食氛围; 饮食适合患者口味,注意食物温度适宜、高热量高蛋白高维生素易消化饮食,禁食霉变、腌制食品; 少食多餐,鼓励进食; 选择合适时间进餐; 向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用; 定期监测体重变化,监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标 静脉营养支持,给予促消化药物;,护理措施,活动无耐力 适当床边活动; 经常按摩肢体,保持正常功能,护理措施,疼痛 药物止痛,遵医嘱给予相应的止痛剂。 心理安慰:知道病人保持乐观的生活态度和鼓励 提供安静的环境,舒适的体位; 观察疼痛的部位、性质及持续时间 分散注意力;,护理措施,便秘 食物中多摄入含粗纤维高的食物; 每天饮用适量蜂蜜水; 行腹部按摩,促进肠蠕动; 提供安全清洁的排便环境,形成定时排便的习惯,护理措施,睡眠形态改变 做好晚间护理,睡前泡脚; 保持病室空气的清新; 减少陪人,按时关灯,避免情绪激动,可听轻音乐放松心情; 睡前不饮可乐、浓茶、咖啡,避免神经过度兴奋; 晚间进食量不宜过多,减少饮水,避免频繁排尿; 睡眠时取舒适卧位,病室温度及盖被厚薄适宜; 夜间加强巡视,及时发现并解决影响睡眠的因素。,护理措施,有皮肤粘膜受损的危险 勤翻身,勤检查并按摩受压皮肤。 及时更换床单,保持床铺整洁。 增加饮食营养,增加皮肤弹性,护理措施,焦虑 多于患者沟通,鼓励同病室的患者之间的交流; 耐心倾听患者心声,帮助解决生活上的需要; 向患者讲解疾病的有关知识,举一些治疗效果明显患者的例子,帮助树立信心; 谈论一些患者的爱好或感兴趣的事情;,有体液不足的危险 幽门梗阻时可进行胃肠减压,同时遵医嘱静脉补液。 观察患者生命体征及尿量变化 指导病人少量多餐进食,增加食欲。 营养支持,纠正水电解质平衡,护理措施,潜在并发症:胃出血、胃穿孔、肠梗阻 食物避免带刺激过硬,勿进食产气类食物; 勿暴饮暴食; 观察呕吐物及排泄物颜色性质; 监测血压; 经常按摩腹部,防止肠黏连引起肠梗阻,效果评价,体重无明显变化,进食量增加。 体力较前增强,能经常下床活动。 疼痛减轻。 能够两天排便一次。 每日睡眠约六小时。 患者焦虑明显减轻。 无压疮出现。 每日排正常尿液1500ml左右。 无并发症出现。,健康教育,指导病人注意饮食卫生,多食含有维生素C的新鲜蔬菜、水果。 食物加工要得当,粮食和食物贮存适 当,少食腌制品及熏制食物、油煎及 含盐高的食物,不食霉变食物。避免 刺激性食物,防止暴饮暴食。 告知病人及家属与发生胃癌有关的因 素。 嘱病人定期随访进行胃镜及X线检查, 以及时发现癌变,胃癌是最常见的胃部恶性肿瘤,占消化系统癌肿的第一位,死亡率位居恶性肿瘤之首,我国以西北地区发病率最高,其次为华北及华东,中南、西南地区最低。可发生于任何年龄, 以中老年为多见。,胃癌的护理,2019/8/8,21,可编辑,流行病学,消化道恶性肿瘤中 占第一位 占所有肿瘤的第三位 40-60岁多见 男多于女(23:1) 因地区、人种、家族等 变化(日本、哥斯达黎加 美国、西欧;西北华东、 中国、西南,【病因】,胃幽门螺杆菌感染 胃的慢性疾病:如胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎等 癌前病变:胃粘膜上皮异型性增生、胃息肉的腺瘤型、胃切除术后残端胃炎、恶性贫血伴胃体显著萎缩、少数胃溃疡等 环境、饮食、遗传因素:烟熏、腌制食物、高盐食物和盐渍食品,胃窦部(50%) 其次是贲门、胃小弯,病理,(1)早期胃癌 仅侵及粘膜或粘膜下层者,不论病灶大小或有无淋巴结转移 (2)进展期胃癌 超过粘膜下层,“中、晚期胃癌” Borrmann分型:结节型、溃疡局限型、溃疡浸润型、弥漫浸润型,大 体 类 型,结节型,以腺癌最多见 鳞癌、腺鳞癌、未分化癌、特殊型癌等,组 织 学 类 型,直接浸润 淋巴转移 血行转移 腹腔种植,转 移 途 径,临床症状,早期胃癌 无特异,类似溃疡病表现 进展期胃癌 上腹痛和体重减轻为最常见 贲门癌累及食管下端可出现吞咽困难 幽门梗阻时出现恶心、呕吐 癌肿侵及血管可有呕血及黑便 晚期胃癌 消瘦、精神差、恶病质,有转移部位的相应症状,临床症状,早期:无明显体征,偶有上腹部深压痛。 进展期:上腹部可扪及肿块 转移: 锁骨上淋巴结肿大 肝脏转移:可有肝肿大、腹水 直肠前凹种植:直肠指诊可摸到肿块,【诊断检查】,血常规:贫血 大便常规:OB试验阳性 X线钡餐检查 胃镜检查 腹部B超、超声胃镜 CT 脱落细胞学检查,提高早期诊断, 40岁,尤男性,消化不良、胃痛、呕血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 胃溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大 癌前病变,如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增生、胃息肉2cm者 出现恶性肿瘤晚期症状 胃切除术后15年以上,处理原则,早期发现、早期诊断、早期治疗 手术为主的综合治疗,处理原则, 手术治疗:主要方法 根治性手术:病变胃、大小网膜和区域淋巴结 扩大根治术或联合脏器(包括胰体、尾及脾)切除 姑息性手术:胃次全切除术或胃空肠吻合、食道空肠吻合等改道手术 内镜治疗:对小病灶的早期胃癌可经纤维胃镜行 激光、电灼、微波、局部注射抗癌药物等治疗。,处理原则, 手术治疗:主要方法 根治性手术:病变

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