课件：NroBN从指南看NroBN在急慢性心衰诊疗中的作用临床.ppt

从2014 中国心力衰竭防治指南更新看 BNP/NT-proBNP 在急慢性心衰诊疗中的作用,主要内容,2014 中国心力衰竭防治指南更新解读 BNP/NT-proBNP 在急慢性心力衰竭诊疗中的作用 BNP与NT-proBNP的差异,2014 中国心力衰竭防治指南提出了 新理念和新方案,更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念 提出实施治疗步骤和路径的具体建议 认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标 首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索,中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,新指南做出了重要修改,醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者 推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定 首次将急性心衰和慢性心衰的内容并入心力衰竭防治指南 心脏再同步化治疗（CRT）的适用人群扩大至 NYHA 级心衰患者 推荐BNP/NT-proBNP监测在急慢性心衰的诊断、治疗评估和院内外管理中应用 慢性心衰类型名称和诊断标准的修订 提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,那么，在临床工作中， BNP/NT-proBNP监测能给急慢性心衰的诊断、治疗评估和院内外管理提供怎样的帮助？,内容,BNP/NT-proBNP有助于急性心衰患者的诊断和鉴别诊断 BNP/NT-proBNP 用于急性心衰患者的严重程度评估和预后 BNP/NT-proBNP 有助于慢性心衰患者的临床评估 BNP/NT-proBNP 有助于慢性心衰患者住院期间疗效和预后的评估 BNP/NT-proBNP 有助于HF-PEF的诊断,有助于急性心衰患者的诊断和鉴别诊断,新指南指出利钠肽有助于急性心衰的诊断和鉴别诊断（I类，A级） BNP100 ng/L、NT-proBNP300 ng/L为排除急性心衰的切点 应注意测定值与年龄、性别和体质量等有关。老龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低,诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全分层： 50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450 ng/L 50岁以上血浆NT-proBNP浓度900 ng/L 75岁以上应1800 ng/L 肾功能不全（肾小球滤过率60 ml/min）时应1200 ng/L,中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,PRIDE 研究： NT-proBNP+临床表现提高 AHF 诊断效率,Am J Cardiol 2005, 95: 948954,PRIDE研究为单中心研究，来自 Massachusetts General Hospital (Boston，Massachusetts)，21 岁以上的呼吸困难到 ED 就诊,ICON 研究：NT-proBNP 有助于AHF和其他病因引起的急性呼吸困难的鉴别诊断,鉴别急性呼吸困难者心衰是否为其病因的的NT-proBNP 最佳节点 （按年龄分层）,European Heart Journal 2006 27(3):330-337,一个多国临床研究，纳入共纳入1256名受试者，包括急性心衰患者和健康对照，研究NT-proBNP水平和急性心衰之间的 关系。研究结果显示：,利钠肽有助于评估急性心衰严重程度和预后（I类，A级）,NT-proBNP5000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高 NT-proBNP1000 ng/L提示长期死亡风险较高,有助于评估急性心衰疾病严重程度和预后,中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,ICON 研究： NT-proBNP是AHF患者近期死亡的独立预测因子,这是一个多国的临床研究，纳入720例急性心衰患者，用多变量逻辑回归分析评估AHF近期死亡率的独立预测因子。研究结果显示：NT-proBNP5180 ng/L是AHF近期（76天）死亡率的独立预测因子(OR 5.2, 95%CI 2.28.1),NT-proBNP 在表现为呼吸困难可疑AHF的诊断和短期预后评价方面，具有重要价值;可参照制定呼吸困难患者，心衰诊断或除外的 NT-proBNP cut off 值,European Heart Journal 2006 27(3):330-337,Independent predictors of 76-day mortality among those with acute HF,Neither age nor NYHA classification was independent predictor of short-term death in presence of NT-proBNP results. aTroponin T results missing in 48(6.7%) subjects.,PRIDE 研究： 对ED 出现急性呼吸困难的患者 NT-proBNP可预测AHF患者长期死亡,Decile 十分位 Decade 十年,Januzzi et al. Arch Intern Med 2006,Multivariate Predictors of Death by 1 Year Following Emergency Department Presentation With Dyspnea,灰区值定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间,利钠肽灰区值该如何评估？,中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,评估灰区值的临床意义,综合考虑 临床状况,排除其他引起测定值升高的疾病,急性冠状动脉综合症,慢性肺部疾病,肺动脉高压,高血压,房颤等,内容,BNP/NT-proBNP有助于急性心衰患者的诊断和鉴别诊断 BNP/NT-proBNP 用于急性心衰患者的严重程度评估和预后 BNP/NT-proBNP 有助于慢性心衰患者的临床评估 BNP/NT-proBNP 有助于慢性心衰患者住院期间疗效和预后的评估 BNP/NT-proBNP 有助于HF-PEF的诊断,有助于慢性心衰患者的临床评估,新指南推荐血浆利钠肽（BNP/NT-proBNP）为慢性心衰患者的常规检查（I类，A级） 可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断 BNP35 ng/L，NT-proBNP125 ng/L时不支持慢性心衰诊断 敏感性和特异性低于急性心衰时 可用来评估慢性心衰的严重程度和预后（I类，A级）,中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,诊断CHF的NT-proBNP cut off 值为125 ng/L,2005年丹麦进行了一项研究，共纳入367例疑似CHF的患者，平均年龄68.8岁（39-84岁），所有患者监测基线NT-proBNP值和LVEF。评估NT-proBNP对疑似CHF患者的诊断和预测价值。研究结果显示：,NT-proBNP对CHF的诊断具有高敏感性,FINN GUSTAFSSON, FRANK STEENSGAARD-HANSEN, JRN BADSKJR, et al. Journal of Cardiac Failure. 2005; Vol. 11 No. 5 Suppl. s15-20.,NT-proBNP与慢性心衰严重程度呈正相关,2005年丹麦进行了一项研究，共纳入367例疑似CHF的患者，平均年龄68.8岁（39-84岁），所有患者监测基线NT-proBNP值和LVEF。评估NT-proBNP对疑似CHF患者的诊断和预测价值。,FINN GUSTAFSSON, FRANK STEENSGAARD-HANSEN, JRN BADSKJR, et al. Journal of Cardiac Failure. 2005; Vol. 11 No. 5 Suppl. s15-20.,*Values are medians (5th95th percentiles). P .0001 versus LVEF0.40. P .0001 versus LVEF0.30.,研究人群的左心室收缩功能与NT-proBNP呈相关性,2019/8/8,18,可编辑,血清NT-proBNP水平是CHF死亡率的最强预测因子,以色列进行了一项临床研究，结果于2014年4月发表。该研究共纳入279例慢性收缩性心衰的患者，所有患者测量基线NT-proBNP水平，平均随访3421个月，评估NT-proBNP水平和死亡率之间的相关性。研究结果显示： 血清NT-proBNP水平是CHF死亡率的最强预测因子风险比3.76, 95% Cl (1.2011.80), p= 0.008。,Roni Berin a, Barak Zafrir b,c, Nabeeh Salmanc,d, Offer Amir. European Journal of Internal Medicine. 2014; 25:45862.,用于CHF患者治疗效果的评估,动态测定利钠肽能否用来指导心衰治疗，尚有争论，临床研究的结果也不一致 中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的死亡率，降低中期（9-15个月）心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法（IIa类，B级） 需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常 联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益,中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,PROTECT研究： NT-proBNP指导心衰治疗效果优于标准监护,*Logistic OddsNT-proBNP=0.44 (95%CI=.22-.84;P=.19),*Adjusted for age, LVEF, NYHA Class,and EGFR,J Am Coll Cardiol 2011; 58:18811889.,PROTECT研究： NT-proBNP指导心衰治疗效果优于标准监护,PROTECT: Age and Outcomes,P=0.008,P=0.005,J Am Coll Cardiol 2011; 58:18811889.,老年患者是否能从“指导性治疗”中获益？,Adjusted logistic oddsGEE = 0.24 (p=0.008),Adjusted logistic oddsGEE = 0.61 (p=0.100),Gaggin, et al, Jour Card Fail 2012,心衰住院期间利钠肽水平监测有助于CHF患者的预后评估,心衰住院期间BNP和（或）NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅30%，均预示再住院和死亡风险增加,中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,失代偿性HF 患者住院期间NT-proBNP水平变化与预后相关,Bettencourt P et al. Circulation 2004;110:2168,研究共纳入182例因失代偿性心衰住院的患者，随访6个月，研究终点为死亡或再入院。患者分为3组：NT-proBNP下降30%（n=82），NT-proBNP改变30%（n=49），NT-proBNP增加30% （n=25）,NT-proBNP水平变化与6个月内再次住院和死亡有关,内容,BNP/NT-proBNP有助于急性心衰患者的诊断和鉴别诊断 BNP/NT-proBNP 用于急性心衰患者的严重程度评估和预后 BNP/NT-proBNP 有助于慢性心衰患者的临床评估 BNP/NT-proBNP 有助于慢性心衰患者住院期间疗效和预后的评估 BNP/NT-proBNP 有助于HF-PEF的诊断,有助于HF-PEF的诊断,BNP（或）NT-proBNP测定对HF-PEF的诊断有参考价值，但尚有争论 如测定值呈轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间，有助于诊断,中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014. 中华心血管病杂志, 2014; 42(2):98-122.,那么， BNP与NT-proBNP又有何差异？,BNP与NT-proBNP的差异,在各种情况下， NT-proBNP 表现出更好的性能,NT-proBNP对LV功能障碍筛查的性能比BNP 更好（n = 2,429） 1 NT-proBNP对有LVEF患者疑似急性CHF的评估比BNP更优越（n = 153）2 在Val-HeFT实验中（n = 3,916）， NT-proBNP 对死亡率和发病率(p = 0.032) 或HF住院率（p = 0.0143）的预测比BNP更优越 3 NT-proBNP测量的取样比BNP更4 NT-proBNP 试验不精确度的差异比BNP更小5 比较1个BNP试验(Triage) 和另一个BNP试验（Advia Siemens），平均有2.7倍的差异,De Lemos. (2009). Am Heart J. 157: 746-753 O Donoghue. (2005). Journ Card Fail 11(6): S9-S143. Mssson et al. (2006). ClinChem, 52(8): 1528-1538 Thygesen. (2012). Eur Heart J . 33: 20012006 5. Clercio. (2012). Clinica Chimica Acta. 112-119,接受重组人BNP治疗的心衰患者，对BNP和NT-proBNP 变化的监测,BNP: - 治疗过程中明显升高，不能