课件：冠心病护理查房培训课件.ppt

冠心病护理查房,内科 ：余娜,病史概括,患者7床吴清，男性，80岁，因“反复胸闷心悸3年，再发加重2月”2014-02-22入院。患者3年前无明显诱因下出现胸闷心悸，休息后能自行缓解，后就诊于杭州行“冠状动脉造影加前降支PCI术”。术后症状缓解。3年来症状时有发作，并伴有视力下降，偶有黑曚。2月前上述症状再发，病情缓慢加重，今为进一步治疗，门诊拟“冠心病，房颤”收住入院,既往个人史,患者30年前患有“肺结核”，服用药物具体不详，现痊愈。否认其他传染病，否认有药物食物过敏史。,体格检查,T:36.2，P:80次/分，R:20次/分，BP:136/63mmhg,神志清，精神软，口唇微绀，颈软，气管居中，颈静脉无充盈，胸廓无畸形，两肺听诊呼吸音清，左肺可及湿罗音，心率：80次/分，律不齐，呈房颤率，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，舌暗紫暗，苔薄白，脉涩。,辅助检查,心电图示：房颤伴R-R长间期； B超示：左房增大，三尖瓣、二尖瓣轻度反流。 颈动脉B超示：未见明显异常,入院诊断,中医：胸痹心血瘀阻型 西医：1冠状动脉粥样硬化性心脏病 房颤 心功能3级 前降支PCI术后 2.慢性支气管炎 3.高血压2级（极高危） 脑梗塞后遗症,入院医嘱,入院于内科护理常规，一级护理，低脂饮食，吸氧必要时，卧床休息，川芎嗪、环磷腺苷改善心脏微循环，阿司匹林、氢氯吡格雷抗血小板聚集，瑞舒伐他汀稳定斑块调脂，泮托拉唑护胃、缬沙坦胶囊降血压以及抗感染化痰治疗。,护理诊断,胸闷 （与心肌缺血、缺氧有关） 清理呼吸道无效 （ 与咳嗽、痰不易咳出有关） 活动无耐力 （与心肌氧的供需失调有关） 潜在并发症 心肌梗死 知识缺乏 （缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识）,护理措施,休息和活动 急性发作期应就地休息，避免劳作，不稳定型心绞痛者应卧床休息。评估患者活动受限程度，制定合适的活动计划，并注意观察于处理活动中的不良反应。 给氧 并指导有效咳嗽，协助叩肺；遵医嘱抗感染化痰治疗。 病情观察 胸闷疼痛的部位、性质、程度、持续时间；必要时给予心电监护时严密监测心律、血压变化，观察有无面色苍白、大汗、恶心呕吐等。 减少或避免诱因 包括忌用力排便、保持情绪稳定，调节饮食，禁烟酒等方面。,护理措施,用药护理 1、心绞痛发作时应予硝酸甘油舌下含服（服药后35分钟未缓解者应每隔5分钟一次，连续三次用药，若未缓解，则考虑ACS） 硝酸甘油静滴时应控制滴速 ，部分患者用药后会出现面部潮红、头部胀痛等血管扩张反应，应告知患者，减轻焦虑。2、应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标。 心理护理 安慰患者，解除紧张不安情绪，以减少心悸耗氧量。 健康指导 疾病知识（饮食、运动、情绪、戒烟限酒），用药指导（硝酸甘油的保存）、病情监测观察。,中医辨证施护,患者以胸痛胸闷为主症，属中医“胸痹”范畴。瘀血阻于心脉，不通则痛， 故见胸部灼痛，固定不移，心胸瘀阻，心失所养，故胸闷心悸。舌紫暗，或有瘀斑，脉涩。治疗以活血化瘀，通脉止痛为主。方剂首选血府逐瘀汤加减。,中医辨证施护,中医护理指导： 中药汤剂以温服，热服，一日两次。 起居上避风寒，注意防寒保暖。 饮食以清淡、低盐、低脂、低胆固醇、高纤维素为原则。宜食辛温宣化，温通行气，以利通心阳，开瘀结，如葱、姜、蒜、萝卜、玉米、香菇、以及新鲜蔬菜水果。,目前情况,血栓形成,心房颤动简称房颤，是一种十分常见的心失常律,病因,房颤可见于正常人，可在情绪激动、运动或急性酒精中毒时发生。心脏与肺部疾病患者发生缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可发生。房颤常发生于原有心脏病者，常见于风心病、冠心病、高心病、甲亢、心肌病，感染性心内膜炎及肺心病等。,临床表现,房颤症状的轻重受心室律快慢的影响。心室律小于150次/分，患者仅有心悸、气促、心前区不适等；心室律大于150次/分，可因心排出量降低而出现昏厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。心脏听诊心律绝对不规则、心音强弱不等、脉搏亦快慢不均，强弱不等，发生脉搏短绌现象。原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。,正常心电图,心电图表现,1.P波消失，代之以大小形态及规律不一的f波，频率350600次/分。 2.QRS波群形态正常。 3.RR间隔完全不规则。 4.心室规律极不规则，通常在100160次/分。,25,可编辑,典型的房颤心电图,房颤转归,一旦房颤患者的心室规律变得规则，应考虑以下的可能： 1.恢复窦性心律 2.转变为房性心动过速 3.转变为房扑 4.发生房室交界性心动过速或室性心动过速（洋）,房颤的治疗,急性房颤，最初的治疗目的是减慢快速的心室率。静脉注射洋地黄、B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，必要时合用。使心率安静时保持在60-80次/分，轻微运动后不超过100次/分。经以上处理后，房颤常在24-48小时内 自行转复，仍不能恢复窦性心率者应用药物或电复律。,房颤的治疗,慢性 房颤。可分为阵发性、持续性、永久性。阵发性自行终止。持续性不能自动转复为窦性心律。永久性者也是控制过快的心室率。 预防栓塞的并发症。,药物治疗 硝酸酯类药物 :该药对静脉的扩张作用明显强于对动脉的扩张作用。周围静脉的扩张可降低心脏前负荷 ,动脉的扩张可减轻心脏后负荷 ,从而减少心脏做功和心肌耗氧量。硝酸酯类药物还可直接扩张冠状动脉 ,增加心肌血流 ,预防和解除冠状动脉痉挛 ,对于已有严重狭窄的冠状动脉 ,硝酸酯类药物可通过扩张侧支血管增加缺血区血流 ,改善心内膜下心肌缺血 ,并可能预防左心室重塑。用法:舌下给药1-3分钟起效, 5分钟达到最大效应,持续10-30分钟,半衰期2-4分钟. 。硝酸酯类药物的副反应有头痛、反射性心动过速和低血压等。该药的禁忌证为合并低血压 (收缩压 9 0)或心动过速 (心率 100次 /) .,药物治疗 抗血小板治疗 :冠状动脉内斑块破裂诱发局部血栓形成是导致的主要原因。阿司匹林和氯吡格雷 (clopidogrel)是目前临床上常用的抗血小板药物。 急性期 ,阿司匹林使用剂量应在 150300/之间 ,首次服用时应选择水溶性阿司匹林或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。 3后改为小剂量 50150/维持。,药物治疗,氯吡格雷 (clopidogrel) :氯吡格雷是新型受体拮抗剂 ,抑制血小板膜与纤维蛋白原的亲和力,是较强的血小板聚集抑制剂. 口服后起效快 ,副反应少,初始剂量 300,以后剂量 75/维持。,抗凝治疗：低分子量肝素 :低分子量肝素为普通肝素的一个片段 ,平均分子量约在 40006500之间 ,其抗因子的作用是普通肝素的 24倍 ,但抗II的作用弱于后者。预防血栓形成的总效应方面低分子量肝素应优于普通肝素。,药物治疗 受体阻滞剂 :受体阻滞剂通过减慢心率 ,降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量 ,对改善缺血区的氧供需失衡 ,缩小心肌梗死面积 ,降低急性期病死率有肯定的疗效。在无该药禁忌证的情况下应及早常规应用。常用的受体阻滞剂为美托洛尔、倍他乐克 受体阻滞剂治疗的禁忌证为 :心率 0.24;严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 ;末梢循环灌注不良。,血管紧张素转换酶抑制剂 () :主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和死亡率。研究已确定早期使用能降低死亡率 ,尤其是前 6周的死亡率降低最显著 。在无禁忌证的情况下 ,溶栓治疗后血压稳定即可开始使用。,药物治疗 降脂药：他汀类药物 ,以辛伐他汀或普伐他汀降低总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇 (-)水平 ,不仅可显著降低冠心病事件的发生率 ( 30%40% ) ,而且降低总死亡率 ( 22%30% ) ,并减少作、及脑卒中的发生率。,正性肌力药物 洋地黄制剂:24之内一般不使用洋地黄制剂 , 目前一般认为 ,恢复期在和利尿剂治疗下仍存在充血性心力衰竭的患者 ,可使用地高辛 。,相关药物知识,1）西地兰（毛花苷丙） 本品属速效强心苷类，作用较地高辛快，能增强心肌收缩力，减慢心率。临床主要用静脉推注的方法，一般10-30分钟起效，1-2小时达高峰，几乎全部经肾排泄。静脉注射时，一般首次用0.2-0.4mg加入葡萄糖液中缓慢推注。,2）多巴胺 本品主要通过兴奋体内的肾上腺素能受体而产生有利的血流动力学改善，低剂量主要兴奋多巴胺受体，可增加肾、肠细膜和脑血管的血流量，突出表现为尿量增多。中剂量有正性肌力作用，还能提高心率及房室传导阻滞，表现为心率增快。大剂量则主要表现为心率增快。肾血流量减少、外周阻力升高，对心力衰竭反而产生不利作用。,3）多巴酚丁胺 本品为多巴胺的衍生物，其正性肌力作用比多巴胺强，小剂量对心率和血压无影响，大剂量可使心率增快，血压升高。 与多巴胺相比，较少引起心率失常及外周阻力增高，但大剂量应用仍使心率增快，血压升高，心悸耗氧量增加，甚至诱发心绞痛。严重高血压患者，房颤者禁用；肥厚梗阻性心肌疾病患者禁用；心绞痛，急性心肌梗死者禁用。用药过程中密切观察血压、心排血量,4）米力农 氨力农的衍生物，具有明显的血管扩张作用，不良反应较轻。目前仅短期静脉使用。,一、利尿剂 1）呋塞米：属于袢利尿剂，主要作用于髓袢升支肾小管上皮细胞，抑制Na 、K、Cl离子的共同转运系统，减少Na、Cl离子的重吸收，故长期反复用药可出现低盐综合征，低氯血症性和低钾血症性碱血症。 注意事项:静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄糖注射液稀释；无尿或少尿患者，应用本品最大剂量24小时后仍无效，应停药；慎用于无尿或肾功能损害者，严重肝功能损害者，糖尿病及通风等患者；孕妇、血容量不足、血钾过低等患者禁用。,2）托拉塞米 本品属相对长效的袢利尿剂，袢利尿剂强度从高到低依次为：布美他尼、托拉塞米、吡咯他尼、呋塞米。注意事项同呋塞米。,参麦,(1)、适应症 本品益气固脱，养阴生津，生脉.用于治疗气阴两虚型之休克冠心病病毒性心肌炎慢性肺心病粒细胞减少症.能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应.,(2)、禁忌症 对本类药物有过敏史患者禁用。 (3)、不良反应 偶见过敏反应。,(4)、注意事项 1.阴盛阳衰者不宜用。 2.该药用量过大或应用不当，可引起心动过速，晕厥等症。 3.本品不宜与其它药物在同一容器内混合使用。 4.本品是纯中药制剂，保存不当可能影响产品质量。发现药液出现混浊、沉淀、变色、漏气等现象时不能使用。（本品含有皂苷，晃动后产生泡沫为正常现象，并不影响疗效。）,出院指导 急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行详细的出院指导，防止病情反复。 （1）根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，可促进血液循环，恢复体力，改变心功能。活动应循序渐进，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、脉搏增快、胸闷疼痛等不适症状，应停止活动并及时就诊。 （2）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食新鲜水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂