课件：损伤晕厥的护理查房.ppt

损伤晕厥的护理查房,李丹 2013年09月30,一、病例介绍：,患者梁厚楠，男性，70岁，因“言语不利、左侧肢体活动不利5小时余”于2013-9-15 15：00车送入院。患者家属代诉：9月15日早晨9:00在田间工作时，突然出现右侧肢体乏力、活动不利，跌倒在地，呕吐胃内容物数次，当时未昏迷，无胸闷、心悸、二便失禁等。被发现由家属呼叫120由我院急诊接入院。急查头颅CT：右侧基底,节区脑出血并破入脑室系统，双侧放射冠区腔梗，脑白质疏松、脑萎缩。给予纳洛酮静推后以“脑出血”收入我科。查体：T 36.8 P 74次分 R 20次分 BP15692mmHg,嗜睡状，精神差，右侧瞳孔直径2.5mm,对光反射迟钝，左侧眼球晶状体混浊，瞳孔对光反射迟钝。左鼻翼变浅口角稍右歪，伸舌稍左偏。中医诊断：,1、中风 属中医学“中风-中胀腑”范畴 证属肝阳暴亢2、眩晕 西医诊断：1、脑出血急性期 2、脑疝形成 3、高血压病3级 患者入院后予完善术前准备后送手术室在插管全麻下行开颅血管清除术，手术顺利，术后予抗炎、脱水降压、醒脑、营养、活血化瘀等治疗。现患者恢复良好，无护理并发症发生。,二、根据病人的病情，提出以下护理问题，制定了相应的护理计划并实施,2013-9-15 3PM P1：焦虑 与环境陌生及疾病预后的担心有关 I1：（1）病人入院时热情接待介绍环境及时安置床位，立即通知医生为其诊治。 （2）给予患者必要的疏导、解释、安慰，避免情绪激动，帮助患者进行自我心理调节。,（3）加强心理护理，指导患者了解疾病的相关知识及手术的必要性和配合，介绍手术成功恢复良好的病例，使患者对诊治有信心。 2011-9-20 5PM O1：患者焦虑感减轻，配合治疗和护理及各种检查。,2013-9-15 11PM P2：高热 与颅脑损失和手术有关 2：（1）T38，不需处理，鼓励病人多饮水。 （2）遵医嘱合理使用抗生素。 （3）严密观察病人T和全身症状，T38，且持续不退时，应采取降温措施，如冰敷，药物降温，亚低温治疗仪治疗，被服潮湿后及时更换，以防着凉，同时注意卧床休息。 2013-9-29 10PM 2：患者体温能控制在正常范围内。,2013-9-15 11PM P3：有再出血的危险 与血压升高有关 I3：（1）避免情绪激动。 （2）保持病房安静，光线柔和。 （3）密切观察意识、瞳孔、生命体征的变化，遵医嘱予使用降压药，保持血压平稳。 2013-9-30 5PM 03：患者无出血并发症。,2013-9-15 11PM P4：有感染的危险 与术后切口有关 4：（1）严密观察患者的生命体征，如有异常，及时报告医生。 （2）观察患者的伤口敷料情况及骨牵引针眼处情况，敷料有无渗血，保持伤口敷料清洁干燥，每日消毒针眼两次，预防感染。 （3）观察伤口引流管是否通畅及引流液的量，颜色，性质。 （4）根据医嘱适当使用抗生素及定时监测和控制血糖。 2013-9-29 5PM 4：患者生命体征平稳，没有发生感染。,2013-9-19 10AM P5：潜在并发症 肠梗阻 与长期卧床、肠蠕动减慢有关 I5：（1） 昏迷者暂禁食。待2-3天后留置胃管鼻饲活血化瘀、清淡、易消化流食，少量多次，逐步加量，但应避免牛奶及豆制品等产气食物及刺激性食物，以免腹胀。以后根据病情给予易消化，高蛋白，低脂，富于营养的饮食。 （2）遵医嘱予使用保护胃黏膜的药物。 （3）针刺大肠俞、天枢、脾俞、足三里等穴，使腑气通畅，以理气通便。 2013-9-21 10PM 05：患者肠蠕动活动好，未发生肠梗阻。,2019/8/8,11,可编辑,2013-9-15 11PM P6：潜在并发症 尿路感染 6： （1）每日为病人清洁插管局部，用碘伏清洗会阴及尿道口。 （2）保持尿管通常，防止尿管受压，扭曲或堵塞，每日定时倾倒尿液，防止逆行感染。 （3）鼓励病人多饮水，预防感染和结石。 （4）间断夹闭尿管，进行膀胱括约肌的训练，防止膀胱孪缩。 2013-9-30 11PM 6：患者尿管通畅，有黄色尿液流出。,2013-9-15 3PM P7：知识缺乏缺乏疾病及手术后相关知识 I7： （1）手术前健康宣教指导患者手术后注意事项: 休息与活动 卧床休息，指导和协助患者床上活动，定时翻身。 （2）治疗和护理 术后根据医嘱给予抗炎、脱水降压、醒脑、营养、活血化瘀等治疗，注意观察治疗效果及不良反应。 2013-9-17 10AM 07：患者家属能理解手术治疗及护理方案，表示能积极鼓励患者配合治疗、护理及手术后康复训练等。,2013-9-15 3PM P8：生活自理能力缺乏或下降 与颅内血块或破坏脑组织所致 8：（1）落实各项基础护理晨晚间护理每日一次。 （2）协助病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。 2013-9-25 5PM O8:患者躯体活动能力增强。,2013-9-15 3PM P9：舒适度的改变 与术后切口疼痛及长期卧床，肢体活动受限有关 9：（1）术后严密观察病人的生命体征，注意倾听病人主诉，必要时遵医嘱给予止痛药。 （2）保持病室的安静，保持床单位的清洁，干燥。 （3）注意改变病人的体位，保证安全和舒适，一般每两小时就要变换枕部及骶尾部位置，上下肢被动活动，减轻背痛，有利循环，预防压疮。 （4）观察患肢肢端血运及感觉运动情况，保持患肢功能位，倾听患者主诉，保证患者的舒适。 2013-9-27 6PM 9：病人生命体征平稳，不适感得到改善，能安静休息。,2013-9-15 11PM 10：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 10：（1）保持床铺被服清洁，干燥，平整，被服污染要及时更换。 （2）保持皮肤清洁干燥，经常用温水擦浴。 （3）加强营养，增强肌体抵抗力。 （4）予卧气垫床减压并协助更换体位。 2013-9-25 3PM 10：皮肤完整性好，没有发生压疮。,2013-9-19 10AM P11：排泄形态的改变 与卧床有关 11：（1）向病人及其家属讲解和示范建立排尿形态的知识与技能，间断夹闭尿管，进行膀胱括约肌的训练，防止膀胱孪缩。 （2）鼓励病人多进食高维生素、易消化的食物，忌吃辛辣、煎炸之品。经常顺手按摩腹部，促进肠蠕动。 （3）遵医嘱予润肠通便药物如麻仁丸等或针刺大肠俞、天枢、脾俞、足三里等穴，使腑气通畅，以理气通便。 2013-9-27 3PM 11：患者已适应床上排便。,2013-9-16 8AM P12：营养失调 低于机体需要量 2：（1）早期宜进食活血化瘀、清淡、富营养、易消化流质饮食，忌食肥甘、煎炸、烟酒之品如：田七瘦肉汤、鱼片汤等。中后期宜进食养心安神、健脾益气生血之品，如：猪心、桂圆、鱼片等，多食新鲜蔬菜水果。 （2）遵医嘱予营养补液治疗。 2013-9-27 3PM 2：患者营养得以补充。,三、健康指导：,一、调情志：保持情绪稳定，避免过激。急躁