课件：急性左心衰护理查房.ppt

急性左心衰竭护理查房,2014年6月护理查房-X病区 XX,急性左心衰竭,定义：是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足，临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。,疾病分级,急性心力衰竭的临床严重程度常用Killip分级： I级：无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状 。 级：急性心力衰竭，肺部中下肺野湿性啰音，心脏奔马律，胸片见肺淤血；体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。 级：严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿啰音；体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。 级：心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。,病理生理,劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 急性肺水肿,左心衰竭的表现,肺循环瘀血的症状 主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘 咳嗽、咳痰和咯血： 心排血量降低的症状 如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等 体征 （1）原发病的体征；（2）心脏体征：心脏增大；心脏奔马律；P2增强；肺部的体征。,辅助检查及诊断依据,动脉血气分析 :早期氧分压轻度下降或正 常，有肺泡性水肿时氧分压明显下降，二氧化碳分压增高 胸部 X 线片: 可见双肺大片云雾状影，肺门阴影呈蝴蝶 血液动力学检测PCWP18-30mmHg表明肺淤血，大于30mmHg 表明肺水肿 血浆脑钠素BNP心力衰竭与其他的呼吸困难，BNP 100pg /ml，为非心源性呼吸困难，BNP 水平随着心力衰竭程度的加重而升高，通常 .大于 400pg /ml 可确诊为心力衰竭,BNP,B型尿钠肽(BNP) BNP作为心衰定量标志物，不仅反映左室收缩功能障碍，也反映左室舒张功能障碍、瓣膜功能障碍和右室功能障碍情况。,年龄70岁BNP 125pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性预测值大90%，年龄75岁， BNP 450pg/ml提示患者患心力衰竭的可能性预测值大95%,治疗原则,积极治疗原发病 稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等 缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等,并发症,可并发心源性休克、多器官功能衰竭、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。 1、心源性休克 急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中50%伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克 2、多器官功能衰竭 急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。 3、电解质紊乱和酸碱平衡失调 由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中 毒。,预防,1.及时控制或祛除心内外的感染病灶，控制由溶血性链球菌所致的扁桃体炎等感染灶；预防和控制风湿活动；积极预防和控制感染性心内膜炎、呼吸道感染及其他部位的感染。 2.迅速纠正心律失常 ：当心脏病患者发生心律失常时，应迅速给予纠正，异位心律恢复至正常窦性心律，或使过缓、过速的心室率控制在安全范围，以防止心衰的发生。 3.纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。 4.治疗贫血并消除出血原因。 5.避免输液过多、过快。 6.停用或慎用某些抑制心肌收缩力的药物。 7.其他 避免过度劳累、情绪激动。 8.过度肥胖者应控制饮食。经常锻炼身体。,病例分析,郭兰恒 男 85岁主因间断咳喘2年，加重伴发热3天入院。 T37.5 P90次/分 R 28/分 BP98/68mmhg 既往史：肺结核病史四十余年，2年前开始无诱因间断出现咳嗽、咯痰、气喘，每年冬春季节症状加重，持续约2-3月。上2楼后气喘症状明显加重，未予重视，3天前因受凉后出现发热，体温38-38.2度，咳喘症状加重，夜间不能平卧。查体：患者消瘦，神志清楚，精神萎靡，喘息貌，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音，心率90次/分，心律齐，未闻及杂音，无压痛肝脾未触及，双下肢无水肿。入院诊断：慢性喘息性治气管炎，冠心病，心衰。入院后患者精神较差，喘憋，半卧位，遵医嘱给予一级护理，低盐低脂饮食，吸氧4升/分，心电监护示窦性心律，HR100-110次/分。遵医嘱给予抗感染，扩冠，平喘对症治疗。,实验室检查： WGB10.4109/L, N:71.74%，L:20.7% 心梗三项：CK-MB 13.1ng/ml; cTnl1.0ng/ml;MyO50ng/ml NT-proBNP1882pg/ml 急诊生化六项：K5.2mmol/l,Na 128mmol/l,氯98.8mmol/l,尿素氮4.8mmol/l, 急诊血气分析：二氧化碳分压34.7mmHg，氧分压42mmHg；PH 7.489 胸CT:双肺弥漫间质纤维化伴感染 心电图：窦性心律，T波倒置,2019/8/8,13,可编辑,病程记录,2014年06月17日17时31分 患者15:10排尿时突发喘憋，血氧急剧下降，心电监护示窦性心律，HR 130次/分；SPO266%。口唇指端紫绀，面部大汗，双肺干湿罗音，急查血糖7.5mmol/L，给予高浓度吸氧，半卧位，雾化、降心率治疗后，一度好转。血氧升至90%左右，患者自诉喘憋好转，心率100次/分，可以平卧，双肺呼吸音粗，干湿罗音明显减轻。但17:00，再次出现喘憋，病情危重，请重症会诊建议转科治疗。,病程记录,2014年06月18日09时47分 患者10:00突发呼吸停止，血氧、血压测不出，心电监护示心率逐渐下降至 30次/分；急予连续胸外心脏按压，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式：SIMV压力控制模式：氧浓度100%，PEEP6cmH2O,呼吸频率12次/分，吸气压15cmH2O。静脉输入碳酸氢钠纠酸，肾上腺素静脉入壶升压强心。患者心率逐渐上升，目前患者意识不清，心电监护示心率100-110次/分，呼吸30-36次/分，SPO270-97%。血压175/100mmHg，病情危重，可能随时出现生命危险，向患者家属交代病情变化。继续密切观察病情变化。,护理诊断 气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关 体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关 恐惧：与窒息感、呼吸困难有关 活动无耐力：与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒,护理目标,病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现 病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性 病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常 焦虑减轻，治疗信心增加，能配合治疗 病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制,护理措施,1体位 ：取坐位或半卧位休息，且两腿下垂，必要时轮流捆扎四肢 2给氧 ：纯氧面罩吸入，流量4-6L/min,如出现肺水肿使氧气通过20%30%酒精湿化瓶，使肺泡内的气体消失，如果病人不能耐受可间断给予。 3.建立静脉通道： 遵医嘱给予镇静药、利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂。做好24h出入量记录。 合理安排输液量，控制输液速度。,护理措施,4心电监护：严密观察生命体征变化，心率、心律有变化做好心 电除颤的准备。如有异常及时报告医生。 5 心理护理：稳定患者情绪，大多数患者有恐惧心理及濒死感。 再加上陌生的环境和医护人员紧张的抢救场面，更加重了患者的 紧张心理，使心肌耗氧量增加，导致机体缺氧状况加重。针对他们 不同心理状态，我们要进行耐心解释，给予心理疏导，调整病人的 不良心态，讲解心理对疾病的影响。赢得他们的信任，了解自己的 病情，并积极配合治疗。 6 饮食护理：给于低热量、高维生素、低蛋白、低盐、易消化、清淡饮食，且少量多餐，保持大便通畅。,治疗配合-使用洋地黄制剂的护理,1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。 2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。 3）必要时监测血清地高辛浓度。 4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。,5）密切观察洋地黄毒性反应： 心脏 胃肠道反应 神经系统 6） 洋地黄中毒的处理： 停用洋地黄； 补充钾盐，停用排钾利尿剂； 纠正心律失常。,出院指导,饮食指导：低热量、易消化饮食；少食多餐、晚餐不宜过饱避免发生 夜间左心功能不全，适当限制水分增加循环血量心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。 休息、活动指导：保证充足的睡眠，协助日常生活，根据心功能情况指导活动， 避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。 继续治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因：（90） 1、 感染 2、 心律失常：心率150/分、或40/分、频繁的早搏及严重的房室传导阻滞心输出量降低诱发心力衰竭 3、 心脏负担加重：体力劳动、情绪激动、摄盐、水过多。,出院指导,