课件：卫生部特殊管理药品培训项目概要.ppt

,麻醉性镇痛药 在癌痛及特殊人群中的合理应用 河北医科大学第四医院 王玉栋,2,麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用,一、基本原则 二、难治性癌痛 三、特殊人群,3,麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用,一、基本原则 二、难治性癌痛 三、特殊人群,4,癌痛治疗基本原则,癌症疼痛 定义：癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致疼痛 分类：,5,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,癌症疼痛的严峻现状,6,癌症患者：300万人/年 新发癌症：200万人/年 死于癌症：160万人/年 每天，至少有100万癌症患者在忍受 癌痛的折磨。,中国癌痛现状,7,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一,癌痛对癌症患者的影响,8,按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗 原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量,Good Pain Management,GPM,癌痛的规范化治疗,9,10,疼痛的正确评估 癌痛控制的前提,11,癌症疼痛评估,原则 强调相信病人主诉，鼓励病人自我评估疼痛 数字化评估疼痛程度 综合评估疼痛（类型、部位、心理状况等） 动态评估疼痛,12,部位、性质 原因、肿瘤 既往治疗、心理(抑郁，家庭，精神病史等),高危病人 儿童，老年 药物滥用史 神经病理性疼痛,疼痛程度,疼痛综合评估,13,疼痛评估的时机,镇痛治疗前 镇痛治疗开始后不同时间段 在进行其他药物或非药物治疗前 在进行其他药物或非药物治疗后适当的时机（如口服药物后1小时、静脉用药15至30分钟后） 爆发性疼痛或出现新的疼痛,14,疼痛评估的方法,患者的主诉是评估疼痛的标准方法 如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效,15,评估疼痛程度的分级法,简易疼痛强度分级法(VRS),0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位,癌症三阶梯止痛指导原则2002,16,成人或7岁以上儿童,数字分级法（NRS） 划线法（VAS） 主诉疼痛强度分级法（VRS）,17,7岁以下儿童或认知障碍的成年人,儿童脸谱评分法,0,2,4,6,8,10,18,疼痛尺,19,疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度,部位 全面的描述 重点的部位 牵涉痛 放射痛 强度 静息时 活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲,20,疼痛部位的特征-病理生理学,皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛 内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉挛痛、钝痛、刀割样痛 神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛,21,疼痛部位的特征-时间因素,持续性,间断性,爆发性,22,疼痛部位的特征-疼痛史,既往的镇痛治疗 用药的原因、持续时间、疗效、停药原因 目前的疼痛治疗计划 包括药物和非药物手段，如果正在用药，要明确：用什么药、药量、周期、当前的处方医师 目前的疗效 疼痛缓解程度、患者对药物治疗计划的依从性、药物副作用,23,疼痛部位的特征-社会心理因素（1）,评估疼痛对日常功能活动的影响程度，可以促进护士对患者的心理行为应对方式的理解，并为制订护理干预措施提供依据 评估疼痛引起的心理情绪改变。 慢性复杂的癌症疼痛通常会使患者产生焦虑、沮丧、烦躁、内疚、绝望甚至产生自杀的念头，这些情绪改变又会加重患者对疼痛的感知和体验。 在癌症疼痛评估中，患者的文化背景是评估的重要因素。,24,评估患者对疼痛的认识和对疼痛治疗的态度 在癌症疼痛控制中，患者愿不愿意向医护人员报告疼痛 是否按时服药是疼痛能否得到有效缓解的关键 患者对用药的顾虑来自对疼痛的错误认识 担心抱怨疼痛会分散医生治疗肿瘤的注意力，或不愿意麻烦护士 评估社会家庭支持系统在疼痛治疗的作用 提醒患者按时服药 记录患者的疼痛变化和缓解情况 预防和处理止痛药物不良反应 实施非药物治疗措施 提供情感支持等 家属对止痛药的顾虑在一定程度上也会影响患者的态度和行为 患者家属在疼痛护理中的参与对护患双方都是支持,疼痛部位的特征-社会心理因素（2）,25,疼痛部位的特征-患者目标/期望,舒适度 功能需求 包括休息睡眠、日常活动、娱乐、社会交往、性生活、家庭角色等方面,26,癌症疼痛治疗中的基本问题 （1）要求控制癌痛是患者的权利 （2）确定癌痛原因十分重要 （3）药物治疗是癌痛最基本的治疗方法 （4）镇痛药治疗遵循WHO五项原则 （5）防治镇痛药不良反应 （6）患者自我疼痛评估十分重要,一、癌痛治疗基本原则,27,一、癌痛治疗基本原则,癌痛治疗基本方法：镇痛药治疗 阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）具有不可取代的地位 麻醉性镇痛药：药政管理范畴所说的麻醉药品是指具有药物依赖性， 需要实施特殊管理的麻醉药品，即麻醉性镇痛药。,28,IAHPC止痛治疗基本药品 轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬， 双氯芬酸，曲马多，可待因； 中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂）， 芬太尼（透皮贴剂），羟考酮， 美沙酮（即释剂）； 神经病理性疼痛：阿米替林，卡马西平， 地塞米松，加巴喷丁； 内脏疼痛：丁溴东莨菪碱,一、癌痛治疗基本原则,29,WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,口服给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛原则,30,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 第一、二阶梯用药有天花板效应 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应” 二阶梯弱化,31,WHO三阶梯镇痛,对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物,弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,32,口服给药 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,33,三阶梯治疗原则之二,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受 吸收影响因素少 吸收完全 调整剂量方便 经济、方便、依从性好 但有首过效应 建议首选,不易接受 直肠影响吸收 吸收完全 调整剂量容易 首过效应少 无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响 吸收较完全 无首过效应 建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多 吸收不完全 不易调整剂量 影响生活习惯 无首过效应 卫生经济学劣势 不能口服的选择之一,WHO三阶梯止痛原则,34,口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服,三阶梯治疗原则之二,35,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。,三阶梯治疗原则之三,WHO三阶梯止痛原则,36,按时给药（Around the clock,ATC） 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱,三阶梯治疗原则之三,过量 镇痛 疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,WHO三阶梯止痛原则,37,用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和爆发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,WHO三阶梯止痛原则,38,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,注意具体细节,三阶梯治疗原则之五,WHO三阶梯止痛原则,39,轻度疼痛( 13 ) 单用非甾体类抗炎药 非甾体类抗炎药阿片类复方剂 即释剂睡前可加倍服药,镇痛药初始用药方法,40,中度疼痛(4-6) 方案一 吗啡即释片 5-10mg PO q4h ATC 2.5-7.5mg PO q2h PRN 方案二 可待因等阿片复方剂 1-2# PO q4h ATC 1/2-1# PO q2h prn,镇痛药初始用药方法,方案三,强阿片类镇痛药（见重度疼痛） 注意剂量滴定,41,重度疼痛（7-10） 方案一 吗啡即释片 10-30mg PO q4h ATC 5-15mg PO q2h PRN 方案二 吗啡缓释片 30mg q12h ATC 即释片 10mg q3-4h PRN,方案三 芬太尼透皮贴剂 25 g 贴皮 q72h 吗啡即释片 10mg q3-4h PRN,镇痛药初始用药方法,方案四 羟考酮缓释片10mg q12h 备用吗啡即释片,42, 吗啡,1、吗啡镇痛作用强 2、对吗啡的药理学研究深入 3、无器官毒性 4、吗啡在世界上大多数国家和地区 可以得到，且价格不贵 5、无“天花板效应” 6、提供多种剂型 7、有特效解毒药,WHO:癌痛治疗的核心药物,43,WHO:吗啡的正确理解,耐 受,镇 痛,成 瘾,身体依赖,44,WHO:吗啡的正确理解,耐受性 长期使用药物后，对该药物或同类药物作 用的反应性降低的状态。 身体依赖性 为了维持个体正常机能活动需要药物 存在的状态。突然停药可引起身体的病态，即 戒断综合症。,身体依赖和耐受性皆为连续用药后对药物正常的药理学反应，不能与成瘾性相互混淆。,2019/8/8,45,可编辑,46,WHO:吗啡的正确理解,成瘾性 即精神依赖性，也称心理依赖性。它是 一种行为模式，其特征表现为抑制不住 的寻找药物的行为，这种行为导致不可 抑制的使用和获取麻醉药品。 癌症病人使用吗啡成瘾极为罕见,47,WHO世界卫生组织：,“一个国家的吗啡消耗量能反 应该国癌症疼痛控制的水平。”,48,两类国家吗啡人均消耗量比较,49,两类国家2003年吗啡医疗消耗量比较,A:发达国家; B:发展中国家; C:中国 A:B=34.2; A:C=111.9; B:C=3.3,50,调整阿片类止痛药用量的要点,51,调整阿片类止痛药用量的要点,52,吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药 长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征 建议: 初两天内减量25%-50% 继后每两天减量25% 直至日用量减至30-60mg时停药 疼痛3-4, 或有戒断症状, 应缓减量 缓控释剂半衰期长（多瑞吉13-22h), 停药后需观察。,阿片类药停药问题,53,美 菲 康 （盐酸吗啡缓释片）,太极集团西南药业股份有限公司 荣 誉 出 品,54,西南药业是唯一获得研制和生产 吗啡缓释片资格的国内企业。,中华人民共和国卫生部：,55,专 有 控 释 技 术 固体分散熔合制粒,提高控释水平 增加用药安全,分散均匀度 分子分散 释放稳定性 更稳定 安全性更高 避免“突释”,56,专 有 控 释 技 术 固体分散熔合制粒,提高生物利用度,129.0%,（美菲康 VS 普通吗啡片）,57,普通吗啡片,美 菲 康,曾德惠：熔合法制颗粒的研究进展,T(h),独特控释技术确保药物的平稳释放,58,正确的剂量滴定 剂量个体化的重要步骤,59,美菲康的剂量个体化方案,初始计量的确定： 根据疼痛程度、年龄及服镇痛药病史 从1030mg Q12h 开始 剂量滴定： 剂量滴定方案（TIME原则）,60,美菲康剂量滴定方法,当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要加用即释吗啡时，即应当考虑增加下一次MST的用量 当爆发性疼痛发生时，如果用即释吗啡来处理，其剂量是12小时MST的1/41/3 应按30%50%的幅度增加剂量 每24小时调整剂量一次,TIME原则,Elevate,Manage,Increase,Titrate,61,美菲康剂量滴定举例,30mg4 Q12h 30mg3 Q12h 30mg2 Q12h 40mg（30mg+10mg） Q12h 30mg1 Q12h 10mg2 Q12h 10mg1 Q12h,10mg,30mg,按3050幅度增加,62,为什么不推荐用杜冷丁?,止痛作用欠佳 等效止痛剂量 口服 胃肠外 吗啡 30mg q3-4h 10mg q3-4h 杜冷丁 300mg q2-3h 100mg q3h 潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶: 神经毒,肾毒 半衰期 3-18h 止痛作用微弱,63,麻醉性镇痛药在癌性疼痛及特殊人群中的应用,一、基本原则 二、难治性癌痛：骨转移痛 神经病理性疼痛 爆发痛 内脏痛 三、特殊人群,64,一、骨转移疼痛,骨转移是癌症转移的常见部位，约6084晚期癌症病人会出现骨转移。晚期肺癌、乳腺癌、前列腺癌的骨转移率高达85。 虽然止痛药是骨转移疼痛治疗的主要方法，但是采用个体化综合止痛治疗才能镇正解决这类疼痛。 个体化综合止痛治疗不仅能提高止痛效果，还能减低发生病理性骨折、神经压迫等并发症的危险。,65,一、骨转移疼痛综合治疗,放射治疗 阿片类止痛药 非甾体类抗炎药 双磷酸盐类药 辅助性药 放射性核素 固定术 化疗,66,止痛药 非甾体类抗炎药 阿片类止痛药 辅助用药（三环类抗抑郁药，抗惊厥类药 神经弛缓剂，糖皮质激素）,骨转移疼痛治疗,67,骨转移止痛用药治疗特点 阿片类药非甾体类抗炎药 阿片类药用量相对较高,骨转移疼痛治疗,双膦酸盐 辅助药,68,药名 剂量 日限制量 布洛芬 400mg qid 3.2g/d 非诺洛芬 200-400mg q4-6h 3.2g/d 舒林酸 150-200mg bid 400mg/d 扑热息痛 650mg 或1g q6h 4g/d,NSAIDs和扑热息痛剂量,69,二、神经病理性疼痛,定 义,疼痛源于 躯体感觉神经系统 的破坏,70,70,神经病理性疼痛的临床特点,疼痛性质：剧烈、尖锐、灼热痛、钝样痛、寒冷、敏感、不舒服、痛痒、深部、体表等。 几乎伴有感觉的改变。（ 一些非肿瘤性的神经病理性疼痛，如三叉神经病理性疼痛/舌咽神经病理性疼痛没有感觉的改变。） 有感觉过敏（尤其是痛觉）与异常疼痛。 部分伴有交感神经功能障碍，如皮肤血管扩张、皮温增高、出汗改变。,71,灼痛或麻木样神经病理性疼痛 辅助性药物选用三环类抗抑郁药： 去甲替林 (nortriptylin) 5-150mg/d 阿米替林10-25mg qn,调整剂量, 一般10-50mg/d，个别300mg/d。年龄40岁不宜用高剂量。 多虑平30-200mg/d 去甲丙咪嗪75-100mg/d,二、神经病理性疼痛,72,电击样或枪击样神经病理性疼痛 辅助性药物选择抗惊厥剂类药： 加巴喷丁(gabapentin) 100-200mg tid 卡马西平100-400mg qd-bid 普瑞巴林,二、神经病理性疼痛,73,N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂（右美沙芬） 能减少伤害性神经递质进入大脑疼痛中枢，提高痛阈，减少阿片类镇痛药的需要量和副作用。 2-肾上腺素受体激动剂（右美托咪定 ） 其他辅助用药：安定类药物、布洛芬类药物可解除横纹肌的痉挛。东莨菪碱或氯苯呢酰胺可抑肠痉挛。抗生素能减轻继发感染的疼痛。,二、神经病理性疼痛,74,爆发痛 是一种突发性疼痛，常呈烧灼样或电击样，发作时令患者痛不欲生。它对患者造成极大的心理压力，形成恐惧和抑郁，是诱发患者自杀的重要因素。这种爆发痛应视为“疼痛危象”，它的解救应与休克、昏迷、出血等同看待。 爆发痛的产生与多种机制相关，尤其与癌组织侵犯、压迫导致外周或/和中枢神经系统发生一系列病理生理改变（异位放电、外周敏化、中枢敏化） 采用即释阿片，重视神经病理性疼痛的控制（平衡止痛） 每日爆发痛35次，药物加量。,三、爆发性疼痛,75,现 状,目前爆发痛的治疗,控缓释给药,药物过量,持续性疼痛,Time,76,滴定及调整剂量 控制爆发性疼痛,长效阿片 ATC,短效阿片 PRN,三、爆发性疼痛,77,短效阿片类药: 吗啡即释片-口服, 直肠 吗啡注射剂-静脉,肌肉,皮下, 阻滞用药 芬太尼粘膜含剂 单次用药量为10%日用量,三、爆发性疼痛,78,理想地控制爆发痛,理想的爆发痛控制,控缓释阿片类药物理想的慢性背景疼痛的控制,药物过量,持续性疼痛,time,79,例如：恶性肠梗阻