课件：癌痛早期干预.pptx

癌痛患者的镇痛治疗时机,癌痛的流行病学,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：,1. EPIC Survey. 2. Chin Med Sci. 2001;16(3):175-8.,EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究,癌痛是恶性循环,食欲不振，营养不良 睡眠障碍，消瘦 工作能力下降或丧失 活动能力下降 免疫力低下，易感染 疾病进展,药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严 疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降 疼痛导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源,何时进行疼痛治疗？,何时应用强阿片类药物？,疼痛是一个延续的过程 急性疼痛可以发展为慢性疼痛,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及时镇痛”，防止神经敏化 慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛,疼痛是一个延续的过程,1月,1月,3月,3月,损伤刺激,修复,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,神经敏化的表现,患者“刺激-疼痛强度曲线”左移 痛阈降低，主要表现为痛觉过敏和触诱发痛,原来不会引发疼痛的轻度刺激会引发疼痛 原来引发轻度疼痛的刺激会引发中重度疼痛,对伤害性刺激敏感性增强和反应阈值降低 即正常疼痛刺激诱发更加强烈的疼痛感觉,对非伤害性刺激引发伤害性反应 即正常非疼痛刺激诱发的疼痛感觉,疼痛治疗的现代观念,慢性疼痛是一种疾病,癌痛是一种慢性疼痛，由慢性疼痛或由于不充分镇痛造成的持续性疼痛可导致抑郁或精神障碍,疼痛必须尽早得到规范化治疗，而且应达到充分镇痛,阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛治疗中具有良好效应,姑息镇痛治疗的 早期干预,阻断恶性循环,改善患者 生活质量 延长生存期,?,姑息治疗不同阶段的内涵,抗癌治疗与姑息治疗(支持治疗)相结合,姑息治疗为主, 减轻痛苦, 提高生活质量,终末期治疗及善终服务,癌痛控制是姑息治疗重要组成部分,1,2,3,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,“癌痛早期干预”研究 (1),2010年新英格兰杂志发表文章：,研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组 主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标： - 肺癌治疗评价指数(FACT-L) - 肺癌量表(LCS) - 实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度,早期姑息治疗 显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗，显著改善癌症患者的心境,治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低,标准肿瘤治疗组 n=47,早期姑息治疗组 n=60,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,早期姑息治疗，显著延长患者生存期,早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月,Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.,目的：一项针对转移癌患者进行的整群随机试验，评估早期姑息治疗对患者生活质量，症状控制与护理满意度的 影响 方法：24个肿瘤中心参与的随机分组实验，根据肿瘤部位分层干预和后续治疗，对照姑息治疗和常规肿瘤治疗 - 患者条件：ECOG评分0-2，有6个月至2年的临床预后 - 每月评估患者生活质量和治疗满意度，连续4个月 - 主要观察结果是到第3个月时生活质量的变化,2012 ASCO Abstract No:9003,“癌痛早期干预”研究 (2),对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制,2012 ASCO Abstract No:9003,结论,目的：研究早期姑息治疗是否节省总体治疗费用 方法： - 受试者接受早期姑息+常规抗肿瘤治疗，或者只接受常规肿瘤治疗 - 通过受试者的电子病历记录和医院的计费数据库，收集门诊、住院、 善终服务的费用和频率 - 主要观察结果：两组患者在生命最后一个月的平均资源使用成本差异,“癌痛早期干预”研究(3),2012 ASCO Abstract No:6004,接受早期姑息治疗组的患者比对照组，在生命最后一个月平均每人节省治疗费用$2,282 (median=$2,432) 两组的主要区别在于住院费用，早期姑息治疗组每人平均节省$3,110，化疗费用每人平均节省$640 门诊就诊的费用两组相似 早期姑息治疗组善终服务的成本更大(每人的平均费用 $1,125)，因为早期姑息治疗组有更长的时间在临终关怀,2012 ASCO Abstract No:6004,结果,2019/8/8,18,可编辑,早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源(主要通过减少住院时间和化疗周期),2012 ASCO Abstract No:6004,结论,何时进行疼痛治疗？,何时应用强阿片类药物？,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,WHO癌痛三阶梯治疗原则,口服首选 按时给药 按阶梯给药 个体化 注意细节,van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Prevalence of pain in patients with cancer: a systematic review of the past 40 years. Ann Oncol. 2007 Sep;18(9):1437-49.,尽管WHO有明确的治疗推荐 癌痛的治疗仍然是个主要问题,癌痛的患病率：对52项研究进行的Meta分析,选择恰当的镇痛药 处方恰当的药物剂量 选择恰当的给药途径 安排恰当的给药间隔 预防持续性疼痛和治疗爆发痛 积极的药物剂量滴定 预防、预知和处理药物不良反应,Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586,癌痛药物治疗的一般原则,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验,WHO阶梯治疗vs. 强阿片类药物治疗,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况,强效阿片类药物治疗 患者满意度更高，更少治疗更换,疼痛强度,总体状况,VAS评分,WHO阶梯治疗组,强效阿片类药物治疗组,之前一周,随后的一周,Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416.,强效阿片类药物治疗 镇痛效果及患者总体状况更佳,6 4 2 0,WHO阶梯治疗组,强效阿片类药物治疗组,*#,*#,*,*与之前一周相比，p=0.0001；# 与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001,Marinangeli F. et al. J Pain Sympt. Man Vol 27 No 5 May 2004,强阿片类药物 vs. WHO阶梯治疗 - 更好更有效地缓解疼痛 - 需要的治疗改变更少 - 当起始治疗改变时，疼痛缓解更好 - 治疗满意度更高 - 生活质量或身体状况无明显改变,结论,2005年提出的治疗建议,Eisenberg E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005,轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定 中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物 重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物 当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物),作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,目前的欧洲治疗推荐,NEW 2012,Lancet Oncol 2012; 13: e5868,NCCN Guideline 2013 v.1,早期应用奥施康定，患者3天内疼痛得到控制,2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究 应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制,于世英. 肿瘤时讯.